李新軍 倪 娜

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師焉耆醫(yī)院功能科，新疆 巴州，841100）

妊娠中期為妊娠13～27+6周，妊娠晚期為妊娠≧28周。胎兒與母體相互作用主要是在妊娠中晚期進(jìn)行的，可影響胎兒心功能與心腔大小。妊娠中晚期也是決定胎兒心臟構(gòu)型、心肌細(xì)胞發(fā)育的重要階段。為此，在這個(gè)時(shí)期準(zhǔn)確評(píng)估胎兒心臟功能與心功能變化具有重要價(jià)值[1-2]。傳統(tǒng)超聲方法包括二維超聲、三維超聲等，主要是通過(guò)測(cè)量心臟的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室傳張末期容積（LVEDV）等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)心臟收縮、舒張功能，還可反映心臟的血流動(dòng)力學(xué)狀況，雖然具有簡(jiǎn)單方便等特點(diǎn)，但是在實(shí)際應(yīng)用中易受胎兒聲束角度、胎齡、方位、心率、儀器分辨力等多方面的影響，無(wú)法反映心肌的局部功能，診斷的敏感性與特異性有待提高，在臨床上的應(yīng)用也具有一定的局限性[3-4]。實(shí)時(shí)雙平面成像技術(shù)可從多個(gè)角度觀察同一心動(dòng)周期的心臟結(jié)構(gòu)與功能情況，可以準(zhǔn)確、自動(dòng)跟蹤心肌運(yùn)動(dòng)，有助于對(duì)局部、整體心肌收縮、舒張功能進(jìn)行更準(zhǔn)確地評(píng)估，可為評(píng)價(jià)胎兒心功能提供量化方法[5]。本研究具體探討了實(shí)時(shí)雙平面成像技術(shù)測(cè)量中晚孕期正常胎兒心動(dòng)周期變化規(guī)律的價(jià)值，以明確該技術(shù)的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究受試者共716例，均為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師焉耆醫(yī)院于2019年1月—2021年4月接收的進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的中晚孕期孕婦。根據(jù)孕周將孕婦分為中期組456例與晚期組260例，中期組與晚期組孕婦的年齡、身高、收縮壓、舒張壓、血糖、產(chǎn)次、孕次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。孕婦知悉研究?jī)?nèi)容自愿參加并簽署知情同意書(shū)；本研究已獲得新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師焉耆醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 中期組與晚期組一般資料對(duì)比 （±s）

表1 中期組與晚期組一般資料對(duì)比 （±s）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別例數(shù)孕周（周）年齡（歲）身高（cm）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）血糖（mmol/L）產(chǎn)次（次）孕次（次）晚期組26034.22±2.1528.10±2.47165.20±13.28123.09±13.7878.76±5.105.11±0.331.68±0.272.78±0.21中期組45623.14±1.8328.44±3.28164.99±12.47122.87±12.1178.22±4.925.09±0.241.65±0.222.76±0.33 t 73.0451.4530.2120.2220.8980.3330.6540.881 P＜0.0010.1470.8330.8240.1660.7330.3520.378

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠孕婦；②胎兒經(jīng)各項(xiàng)臨床檢查正常；③孕婦存在明確的停經(jīng)史，超聲檢查顯示胎齡與孕周相符，具備齊全的臨床資料；④孕婦依從性良好；⑤年齡20～40歲；⑥孕婦身體健康；⑦孕婦無(wú)先心病生育史及家族史；⑧孕周13～41周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦有心臟病史；②合并妊娠期高血壓；③合并妊娠期糖尿??；④為多胎妊娠；⑤合并胎兒心律異常；⑤存在心臟畸形；⑥存在胎兒生長(zhǎng)遲緩等疾病。

1.3 常規(guī)超聲成像方法

采用GE E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.0～5.5 MHz，功率＜100 mW/cm2。孕婦取平臥位、左側(cè)臥位，平靜呼吸。醫(yī)護(hù)人員明確孕婦的胎位，采用常規(guī)超聲檢查胎兒及其附屬物，記錄超聲特點(diǎn)。然后獲取胎兒四腔心切面、左右心室流出道切面、胎兒腔靜脈長(zhǎng)軸切面、主動(dòng)脈弓切面。記錄與測(cè)量胎兒心臟每博輸出量（SV）、心輸出量（CO）、短軸縮短率（FS）、左室心肌重量（LVM）、LVESV、LVEDV、LVEF等。

1.4 實(shí)時(shí)雙平面成像方法

對(duì)胎兒心臟進(jìn)行多切面觀察，在孕婦胎動(dòng)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行屏氣，獲得胎兒標(biāo)準(zhǔn)四腔數(shù)據(jù)，采用局部放大功能放大圖像，并啟用實(shí)時(shí)雙平面成像。自動(dòng)追蹤心動(dòng)周期內(nèi)的心室心內(nèi)膜緣，得到心室心內(nèi)膜緣各點(diǎn)速度向量的長(zhǎng)度與方向，方向代表局部心肌運(yùn)動(dòng)的方向，長(zhǎng)度代表局部心肌運(yùn)動(dòng)速度的大小。在心肌的運(yùn)動(dòng)速度曲線上，分別測(cè)量收縮期峰值速度（Vs）、舒張期峰值速度（Vd）、舒張期峰值應(yīng)變率（SRd）、峰值應(yīng)變（S）、收縮期峰值應(yīng)變率（SRs）等指標(biāo)。上述所有指標(biāo)都自動(dòng)化測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期的數(shù)值，然后取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中期組與晚期組常規(guī)超聲指標(biāo)比較

晚期組FS、LVEDV、LVM、CO、SV、LVEF、LVESV均高于中期組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 中期組與晚期組常規(guī)超聲指標(biāo)比較 （±s）

表2 中期組與晚期組常規(guī)超聲指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)CO（L/min）LVEDV（mL）SV（mL）LVEF（%）FS（%）LVM（g）LVESV（mL）中期組4560.08±0.010.93±0.210.55±0.1271.09±4.5636.20±4.511.56±0.290.51±0.12晚期組2600.26±0.022.22±0.171.98±0.3277.87±3.2842.87±5.115.87±0.330.68±0.21 t 135.72131.58287.86319.01432.913144.02011.980 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 中期組與晚期組實(shí)時(shí)雙平面成像指標(biāo)比較

晚期組的Vd、Vs都高于中期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中期組與晚期組S、SRs、SRd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 中期組與晚期組實(shí)時(shí)雙平面成像指標(biāo)比較 （±s）

表3 中期組與晚期組實(shí)時(shí)雙平面成像指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)Vs（cm/s）Vd（cm/s）S（%）SRs（s）SRd（s）晚期組2601.29±0.331.21±0.2417.82±2.672.04±0.231.72±0.21中期組4560.82±0.110.87±0.1617.98±1.642.11±0.171.70±0.76 t 27.83121.5750.9930.6670.234 P＜0.001＜0.0010.3210.3550.861

2.3 中晚孕期正常胎兒常規(guī)超聲、雙平面成像心動(dòng)周期變化規(guī)律與孕周的相關(guān)性

在716例胎兒中，Pearson分析顯示中晚期孕婦的孕周與舒張期峰值速度、收縮期峰值速度、左室心肌重量、每博輸出量、短軸縮短率、心輸出量、左心室收縮末期容積、左心室舒張末期容積存在正相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 中晚孕正常胎兒常規(guī)超聲、雙平面成像心動(dòng)周期變化規(guī)律與孕周的相關(guān)性 （n=716）

2.4 實(shí)時(shí)雙平面成像特征

應(yīng)變曲線：胎兒應(yīng)變曲線整體呈現(xiàn)負(fù)向單峰曲線趨勢(shì)，為負(fù)向單峰曲線，隨著心臟的收縮運(yùn)動(dòng)，應(yīng)變由0值向負(fù)值發(fā)展，可在舒張期逐漸恢復(fù)至0點(diǎn)。

應(yīng)變率曲線：胎兒應(yīng)變率曲線由一個(gè)正向波（心肌縱向運(yùn)動(dòng)舒張期伸長(zhǎng)）和一個(gè)負(fù)向波（心肌縱向運(yùn)動(dòng)收縮期縮短）組成。

3 討論

孕婦在各時(shí)期的變化會(huì)對(duì)胎兒的心功能產(chǎn)生影響，同時(shí)胎兒心功能也會(huì)對(duì)孕婦的身心狀況有一定影響，因此胎兒心功能狀態(tài)的判定對(duì)母嬰預(yù)后的改善意義重大。在妊娠不斷進(jìn)展過(guò)程中，胎兒的相關(guān)組織器官系統(tǒng)不斷成熟，心臟功能也表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，胎兒的心室順應(yīng)性、外周阻力也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化[6]。本研究顯示晚期組的左室心肌重量、每博輸出量、短軸縮短率、心輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期容積、左心室舒張末期容積都高于中期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，在孕周增長(zhǎng)的過(guò)程中，孕婦表現(xiàn)為膈肌上移與子宮增大，伴隨有心臟移位，出入心臟的大血管扭曲，從而使得左室心肌重量、每博輸出量、短軸縮短率、心輸出量增加，加重孕婦心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)由于胎兒在不斷發(fā)育，會(huì)造成孕婦胎盤(pán)、子宮逐漸增大，導(dǎo)致孕婦心臟血流動(dòng)力學(xué)、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)出明顯的變化，從而使得LVEF、LVESV、LVEDV變化[7]。不過(guò)常規(guī)超聲所采集的上述指標(biāo)數(shù)據(jù)容易受到初始平面以及胎兒運(yùn)動(dòng)等因素的影響，無(wú)法將心肌的局部功能準(zhǔn)確地反映出來(lái)，因此很難對(duì)胎兒心功能進(jìn)行整體評(píng)估，在臨床上的應(yīng)用存在一定的不足[8]。有研究顯示常規(guī)超聲的取樣線很難不與胎兒心臟的長(zhǎng)軸垂直，不能發(fā)現(xiàn)早期心臟功能的異常[9-10]。

實(shí)時(shí)雙平面成像技術(shù)是新興的超聲方法，可定量評(píng)價(jià)孕婦與胎兒的心臟整體與局部功能。實(shí)時(shí)雙平面成像技術(shù)可在任意方向上獲取高分辨率的圖像，可采集同一心動(dòng)周期和同一時(shí)相的實(shí)時(shí)二維圖像，且采集的圖像具有高幀頻和高分辨率[11]。并且可利用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)檢測(cè)，能有效克服心臟整體移動(dòng)對(duì)心肌的影響，從而提高診斷效果[12-13]。本研究顯示，晚期組的舒張期峰值速度、收縮期峰值速度均高于中期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中期組與晚期組峰值應(yīng)變、收縮期峰值應(yīng)變率、舒張期峰值應(yīng)變率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；胎兒應(yīng)變曲線整體趨勢(shì)為負(fù)向單峰曲線，胎兒應(yīng)變率曲線由一個(gè)正向波和一個(gè)負(fù)向波組成。從機(jī)制上分析，舒張期峰值速度、收縮期峰值速度的變化可反映局部心肌形變，準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心肌的心功能變化，從而能更客觀、全面地評(píng)價(jià)心功能[14-15]。

由于胎兒具有特別的心臟解剖特點(diǎn)，評(píng)價(jià)左心功能在臨床上具有更好的價(jià)值[16-17]。本研究Pearson分析顯示，中晚期孕婦的孕周與舒張期峰值速度、收縮期峰值速度、左室心肌重量、每博輸出量、短軸縮短率、心輸出量、左心室收縮末期容積、左心室舒張末期容積存在正相關(guān)性（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，實(shí)時(shí)雙平面成像技術(shù)不會(huì)因信號(hào)噪音、超聲角度受到影響，可簡(jiǎn)化圖像采集過(guò)程，對(duì)于胎兒心肌各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能意義重大。且可測(cè)量胎兒的心肌力學(xué)參數(shù)，從而更敏感地反映心肌收縮、舒張功能的受損狀況[18-20]。本研究也存在一定的不足，實(shí)時(shí)雙平面成像技術(shù)對(duì)胎位的要求較高，存在一定的主觀性，同時(shí)本研究沒(méi)有進(jìn)行早期動(dòng)態(tài)分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

綜上所述，實(shí)時(shí)雙平面成像技術(shù)能準(zhǔn)確測(cè)量中晚孕正常胎兒心動(dòng)周期變化規(guī)律，可以早期評(píng)價(jià)胎兒心肌局部和整體功能，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。