沈柏華 林奕偉

體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以及輸尿管軟硬鏡碎石取石術(shù)是目前上尿路結(jié)石外科治療的三大主流方式。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，又稱為逆行腎內(nèi)手術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS），由于其微創(chuàng)、安全、高效的特點(diǎn)[1-2]，在各級醫(yī)院普遍開展，深受泌尿外科醫(yī)生和患者青睞。但受到清石效率、操作過程中腎盂內(nèi)壓等客觀因素的限制，目前包括歐洲泌尿外科學(xué)會指南在內(nèi)的各大指南均建議RIRS 作為直徑≤2 cm 的腎結(jié)石的一線治療方式[3-4]。對于直徑＞2 cm 的大負(fù)荷結(jié)石，RIRS 清石率往往劣于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，且在處理大負(fù)荷結(jié)石時(shí)，RIRS 手術(shù)時(shí)間延長，甚至需要多期手術(shù)，可能使得腎盂內(nèi)高壓所導(dǎo)致的感染和出血風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療成本明顯增加。這在很大程度上限制了RIRS 的應(yīng)用。泌尿外科醫(yī)生也在不斷嘗試并尋求新的方式，讓輸尿管軟鏡能處理更復(fù)雜、更大負(fù)荷的結(jié)石。近年來，隨著新型設(shè)備及器材的推廣和應(yīng)用，RIRS 的清石效率及安全性得到進(jìn)一步提升，適應(yīng)范圍也逐步擴(kuò)大。其中引領(lǐng)RIRS 發(fā)展的主流革新技術(shù)包括使用一次性輸尿管軟鏡、光纖銩激光和負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘碎石取石[5]。本文將圍繞這3 項(xiàng)技術(shù)對RIRS 的發(fā)展新趨勢作一述評。

1 一次性輸尿管軟鏡碎石取石

傳統(tǒng)的復(fù)用鏡購買價(jià)格較高，且維修費(fèi)用昂貴、耐用性不佳，在很大程度上限制了輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展。復(fù)用鏡一般可連續(xù)使用10～100 次不等，使用壽命主要取決于操作者的熟練程度、器械進(jìn)出通道次數(shù)、手術(shù)時(shí)長以及既往維修情況等[6]。復(fù)用鏡反復(fù)使用后性能下降等問題是影響其廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵因素，尤其是將其應(yīng)用于大負(fù)荷腎結(jié)石的內(nèi)鏡下碎石操作，由于長時(shí)間的激光碎石操作，勢必會增加其損耗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短其使用壽命。同時(shí)，復(fù)用鏡工作通道的反復(fù)使用，在一定程度上存在感控的隱患。

2009 年Boylu 等[7]首先報(bào)道了鏡身為一次性使用的Semiflex Scope 輸尿管軟鏡，之后越來越多的一次性輸尿管軟鏡進(jìn)入臨床。2015 年美國波士頓科學(xué)公司研發(fā)了一次性電子輸尿管軟鏡LithoVue，并將其商品化，廣泛應(yīng)用于臨床。國產(chǎn)一次性輸尿管軟鏡的研發(fā)同樣迅猛。其中普生、斑馬、英諾偉等品牌均深受國內(nèi)外專家好評。例如2017 年普生一次性電子輸尿管軟鏡PU3022 在澳洲及歐洲多國開展應(yīng)用，并獲得國外專家的認(rèn)可。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和不斷革新，一次性輸尿管軟鏡變得更清晰、輕巧、靈活，碎石清石率及安全性得到進(jìn)一步保證。一次性輸尿管軟鏡的主要優(yōu)點(diǎn)如下：（1）軟鏡雖為一次性使用，但耐用性強(qiáng)。在整個(gè)手術(shù)過程中始終有清晰的圖像，不會因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長而導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低，術(shù)者無需擔(dān)心軟鏡損壞產(chǎn)生的高額維修費(fèi)；（2）軟鏡為一次性使用，避免反復(fù)消毒，規(guī)避了感染控制的風(fēng)險(xiǎn)；（3）材質(zhì)更加輕巧，且可附加偏轉(zhuǎn)角度阻尼或鎖定的設(shè)計(jì)，更加符合人體工學(xué)的理念，能使術(shù)者手臂負(fù)擔(dān)減輕，不會因?yàn)槭植科诙鴮?dǎo)致適合的操作角度丟失，同時(shí)肢體疲勞也明減輕；（3）軟鏡工作通道大，不僅能容納200 μm 激光光纖和套石網(wǎng)籃同時(shí)進(jìn)入，當(dāng)結(jié)石負(fù)荷較大時(shí)，可使用365 μm 激光光纖；（4）鏡身纖細(xì)，灌注回流空間充足，即使不使用注水泵，手術(shù)過程中依然視野清晰。目前市面上直徑最小的一次性電子輸尿管軟鏡是普生公司的PU3033A 型號，其直徑是Fr7.5[8]，它具有3.6 Fr 的工作通道。與直徑為Fr9.5 的PU3022A 型號相比，它在保持清晰視野和彎曲性的同時(shí)，還具有更好的通過性，能搭配更細(xì)小的軟鏡鞘使用，能保證更優(yōu)的鏡鞘比，讓灌注回流進(jìn)一步提升。若搭配負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘使用，更利于碎石從鏡鞘間隙排出[9]。Geavlete 等[10]甚至提出了無需應(yīng)用安全導(dǎo)絲和軟鏡鞘的“no-touch”技術(shù)，采用“裸”鏡進(jìn)行碎石，在減少對輸尿管損傷的同時(shí)，也提升了軟鏡上鏡的成功率，使手術(shù)成功率得到進(jìn)一步提升。

2 光纖銩激光碎石取石

1983 年Watson 等[11]首先提出了利用脈沖激光治療泌尿系結(jié)石。激光技術(shù)使泌尿外科，尤其是腔內(nèi)泌尿外科，取得了長足的發(fā)展。用于光纖傳輸外科手術(shù)的理想激光波長可以很好地被水吸收，并且在熔融石英傳輸范圍之內(nèi)。目前僅兩種激光符合這些標(biāo)準(zhǔn)，即鈥激光和光纖銩激光，波長分別為2 100、1 940 nm。一直以來，鈥激光（Ho:YAG）是激光碎石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其產(chǎn)生的能量可在光纖末端與結(jié)石之間水汽化，形成微爆破作用，進(jìn)而粉碎結(jié)石。但鈥激光也存在一定的缺陷，如熱效應(yīng)明顯；光束質(zhì)量差，需要使用大芯徑光纖進(jìn)行耦合，導(dǎo)致其占用軟鏡大部分工作通道，從而減少碎石過程中灌注流量，進(jìn)而降低手術(shù)效率；光電轉(zhuǎn)換效率低，且需要多個(gè)激光諧振腔合束才能提高總輸出功率，會增加激光的復(fù)雜程度。

光纖銩激光是近幾年新崛起的碎石利器。由于其波長處于1 940 nm 的水吸收峰，其對組織的穿透深度較淺，同時(shí)止血性能較好，與鈥激光具有相似的碎石原理。但是，相較于鈥激光，光纖銩激光在能量轉(zhuǎn)化效能、光束質(zhì)量和碎石效能等方面更有優(yōu)勢，極有可能取代鈥激光成為新的激光碎石“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。此外，光纖銩激光能量轉(zhuǎn)化效率更高。光纖銩激光電能轉(zhuǎn)化為光能的效率約為12%，而鈥激光的轉(zhuǎn)換效率為1%～2%。光纖銩激光光束質(zhì)量更好，其產(chǎn)生的激光束更均勻，聚焦性更好。它比鈥激光的輸出更有效地聚焦到光纖中，因此，可通過更細(xì)的光纖（50～150 μm芯徑）傳輸。而更細(xì)的光纖芯徑，一方面可以提供更大的灌注空間，保證灌注流量；另一方面其對軟鏡的彎曲性影響更小，更有利于處理下盞結(jié)石，也有利于促進(jìn)軟鏡向更細(xì)的方向改進(jìn)。在碎石效能方面，光纖銩激光能提供更大的脈沖重復(fù)頻率范圍和更低脈沖能量。這種超脈沖工作模式能明顯提高結(jié)石消融效率，并減少結(jié)石回退的發(fā)生?？梢?，光纖銩激光是一種更理想的外科手術(shù)激光源[13]。一項(xiàng)臨床研究將光纖銩激光與摩西技術(shù)中所應(yīng)用的高功率鈥激光進(jìn)行比較，光纖銩激光對結(jié)石的碎塊化速度能提升2倍，粉末化速度能提升5 倍[14]。此外，無論是低硬度的尿酸結(jié)石還是高硬度的一水草酸鈣結(jié)石，光纖銩激光都表現(xiàn)出很好的結(jié)石消融效率。它適用于所有常見類型結(jié)石的粉碎[15]，并且對結(jié)石消融的速度是鈥激光的1.5～4.0 倍。在粉末化方面，光纖銩激光能將結(jié)石粉碎至150 μm 以下，其粉末量比摩西技術(shù)下的鈥激光多2 倍。光纖銩激光出色的粉末化性能為RIRS 提供了更理想的清石效果，在配合使用負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘時(shí)，能直接吸除結(jié)石粉末，減少套石網(wǎng)籃的使用，也減少退鏡取石過程中軟鏡損壞的風(fēng)險(xiǎn)。此外，光纖銩激光能提供更大范圍的脈沖持續(xù)時(shí)間，這進(jìn)一步限制了尖端燒結(jié)，從而使光纖銩激光的光纖可重復(fù)使用。

3 負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘碎石取石

輸尿管軟鏡鞘為輸尿管軟鏡反復(fù)進(jìn)出以及取石等操作提供了便利，同時(shí)能保證灌注回流，降低腎盂內(nèi)壓。為了提高術(shù)中清石率，對軟鏡鞘進(jìn)行了改進(jìn)，在其尾端增加了斜行的側(cè)孔，提供負(fù)壓吸引功能。2016 年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾國華教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸引軟鏡鞘能提高結(jié)石清除率，改善手術(shù)視野，減少結(jié)石移位[16]。2019 年贛州市人民醫(yī)院宋樂明教授團(tuán)隊(duì)對負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘作了進(jìn)一步改良，提出了智能控壓的概念，即通過軟鏡鞘頭端的傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測腎盂內(nèi)壓，并將數(shù)據(jù)反饋至負(fù)壓終端，根據(jù)腎盂內(nèi)壓動(dòng)態(tài)調(diào)整腎盂內(nèi)壓，這使得手術(shù)安全性得到進(jìn)一步提升[17]。

與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘相比，帶負(fù)壓吸引功能的軟鏡鞘是建立在提高RIRS 即刻清石率的理念之上。在負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘的幫助下，術(shù)者能在碎石過程中直接吸除結(jié)石粉塵，既能提高即刻清石效率，同時(shí)也保證了更清晰的術(shù)野與更低的腎盂內(nèi)壓，從而延長手術(shù)安全操作的時(shí)間窗[18-19]。然而，傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘頭端往往只能置入到腎盂輸尿管連接部或其下方1～2 cm，其負(fù)壓吸引能力有限，從而大大影響了碎石的即刻清除率。為了保證負(fù)壓吸引清石的效果，新昌縣中醫(yī)院梁慧醫(yī)生和筆者一同研發(fā)了新型的頭端可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[9,19]。它的頭端10 cm 為可彎曲部分，金屬支撐圈相對稀疏，能在保證支撐性的同時(shí)具備彎曲性能，它能隨軟鏡被動(dòng)彎曲，和軟鏡一起抵達(dá)目標(biāo)腎盞或結(jié)石表面。筆者總結(jié)該輸尿管軟鏡鞘的優(yōu)勢有以下5 點(diǎn)：（1）能在結(jié)石表面或腎盞內(nèi)形成局部渦流，吸引碎石的效率更高；（2）即刻清除碎石，保證視野清晰，減少重復(fù)無效碎石，避免結(jié)石粉塵掩蓋碎石而導(dǎo)致結(jié)石碎塊遺漏；（3）減少網(wǎng)籃的使用，降低醫(yī)療成本；（4）持續(xù)有效的吸引能保持腎盂內(nèi)壓更低、更穩(wěn)定，讓手術(shù)更安全；（5）操作簡單，設(shè)備經(jīng)濟(jì)。目前掌握RIRS 的醫(yī)生經(jīng)過短暫培訓(xùn)后，都能使用頭端可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘，學(xué)習(xí)曲線短。此外，其尾端“Y”型負(fù)壓接口可兼容大部分醫(yī)用負(fù)壓設(shè)備，無需增加額外的手術(shù)設(shè)備及耗材。研究表明，在頭端可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘輔助下，可以安全實(shí)現(xiàn)對直徑＞2 cm 腎結(jié)石的輸尿管軟鏡治療，并且對于直徑2～3 cm 的腎結(jié)石，一期RIRS 手術(shù)效果能媲美經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)[20]。

4 小結(jié)

一次性輸尿管軟鏡、光纖銩激光、負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘碎石取石這3 項(xiàng)技術(shù)相互配合，相得益彰，既能提高RIRS 成功率和即刻清石率，也能充分保證手術(shù)安全性，擴(kuò)大RIRS 的應(yīng)用范圍，給RIRS 帶來更美好的發(fā)展前景。