何 宇,劉書琛,鄒志輝,梁朝朝

(安徽醫(yī)科大學(xué):1.第二臨床醫(yī)學(xué)院,2.第一臨床醫(yī)學(xué)院,安徽合肥 230033;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所,泌尿生殖系統(tǒng)疾病安徽省重點實驗室,安徽省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,安徽合肥 230022)

膀胱頸攣縮(bladder neck contracture,BNC)是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,Clavien分級Ⅲ級,發(fā)生率為0.3%～9.2%[1]。腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)是BNC的首選治療方式。目前常用手術(shù)方式有經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)和經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)兩種,常用的手術(shù)能量平臺有冷刀、雙極等離子及鈥激光、銩激光、綠激光等[2],但尚無450 nm半導(dǎo)體藍(lán)激光治療BNC的報道。本團隊首次采用450 nm波長半導(dǎo)體藍(lán)激光氣化術(shù)聯(lián)合曲安奈德激素注射治療BNC,該治療方案首次通過一種F22的小口徑激光電切鏡操作完成,現(xiàn)將具體手術(shù)方法(附手術(shù)視頻及截圖)及術(shù)后1、3個月隨訪結(jié)果報道如下。

1 病例報告

1.1 病例介紹患者男性,61歲,因“TURP術(shù)后1年、持續(xù)性排尿困難半年”入院?；颊哂?年前因前列腺增生伴尿潴留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行TURP術(shù),術(shù)后半年出現(xiàn)漸進性排尿困難,尿線持續(xù)性變細(xì),在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院先后行2次尿道狹窄擴張,效果不明顯。1月前于當(dāng)?shù)厥♂t(yī)院行F22的膀胱鏡檢提示尿道狹窄、膀胱頸攣縮,彩超示前列腺大小為31 mm×39 mm×35 mm,PSA 1.87 ng/L,最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax) 6.5 mL/s,術(shù)前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS):21分,生活質(zhì)量指數(shù)(Quality of life,QoL) 評分:5分,國際勃起功能指數(shù)-5(5-item International Index of Erectile Function,IIEF-5) 評分:13分。術(shù)前診斷:膀胱頸攣縮、尿道狹窄、前列腺術(shù)后。

1.2 手術(shù)器械450 nm波長藍(lán)激光(藍(lán)極,中國西安)氣化功率設(shè)置為100～150 W,止血功率為50 W,一次性使用直射式450 nm波長藍(lán)激光光纖,F22小口徑激光電切鏡激光(威高激光,中國威海),F 5.0/35 cm 膀胱鏡注射針(COOK,美國布盧明頓市)。

1.3 手術(shù)步驟“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻。

1.3.1經(jīng)尿道鏡狹窄擴張及攣縮膀胱藍(lán)激光氣化 患者采取截石位,全身麻醉。F22小口徑激光電切鏡外鞘帶閉孔器盲視下置入尿道后,改直視下進鏡,見尿道球部遠(yuǎn)端約1 cm處可見一直徑3 mm的膜性狹窄環(huán)(圖1A),F22小口徑激光電切鏡直視下擴張進鏡,順利進入前列腺尿道部,見前列腺窩尚寬闊,但膀胱頸攣縮嚴(yán)重,頸口幾乎封閉(圖1B)。以膀胱注射針穿刺并回抽出尿液的方式,先確定膀胱頸口的位置,后改接藍(lán)激光光纖并調(diào)整好位置(圖1C),對攣縮膀胱頸開始藍(lán)激光氣化操作(圖1D),將膀胱頸口周圍組織及部分殘余的前列腺增生組織充分氣化,使膀胱頸5-7點處可隱約看到膀胱頸下脂肪粒。

A:膜部尿道狹窄;B:膀胱頸攣縮;C:藍(lán)激光定位;D:藍(lán)激光氣化;E:激素注射;F:藍(lán)激光氣化后前列腺尿道;G:小口徑尿道鏡擴張后尿道;H:排尿試驗。

1.3.2經(jīng)尿道膀胱頸激素注射 于膀胱頸1、3、5、6、7、9、12點,距離膀胱黏膜緣遠(yuǎn)端約0.5～1 cm處均勻注射曲安奈德(圖1E),每部位1 mL,注射完后注意保留注射針約10 s再拔出。以同樣的方法在膀胱頸3、5、7、9注射點的位置到距離前列腺尖部1 cm的范圍內(nèi),每隔1 cm的位置進行加強注射。

2 結(jié) 果

手術(shù)操作結(jié)束時直視下退鏡,攣縮膀胱頸被充分氣化切開、尿道外括約肌保護完好、膜性尿道狹窄擴張充分、排尿試驗好(圖1F～H)。

整個手術(shù)過程無明顯出血,手術(shù)順利,手術(shù)時間30 min。術(shù)后留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管進行膀胱沖洗。患者麻醉清醒后狀態(tài)良好,自訴無任何不適,給予即刻進水和流質(zhì)飲食。術(shù)后第2天晨查房后即停膀胱沖洗并拔除導(dǎo)尿管,患者排尿通暢,尿控完好,無明顯血尿及疼痛,當(dāng)天出院。術(shù)后1月隨訪結(jié)果:Qmax為26.6 mL/s,IPSS為2分,QoL評分為0分。術(shù)后3月隨訪結(jié)果:Qmax為22.1 mL/s,IPSS為2分,QoL評分為0分,尿道膀胱鏡檢未見尿道狹窄及BNC復(fù)發(fā)(圖2)。

圖2 術(shù)后3個月尿道膀胱鏡檢

3 討 論

BNC是TURP術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,通常發(fā)生在術(shù)后的2年內(nèi)[3],BNC可在短期內(nèi)引起排尿癥狀的復(fù)發(fā),并可造成上尿路積水、腎功能梗阻性損害等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。BNC膀胱鏡下主要表現(xiàn)為膀胱頸抬高、膀胱頸瓣膜形成、膀胱頸口明顯縮窄甚至呈現(xiàn)針尖樣改變,局部僵硬[4]。經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)或切除術(shù)作為BNC首選的治療方案,簡單有效,但術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)。BNC具體發(fā)病機制不明,但普遍認(rèn)為其病理基礎(chǔ)是前列腺術(shù)后膀胱頸的瘢痕增生[5],并跟多種風(fēng)險因素相關(guān),包括前列腺體積小、術(shù)前感染、不合適的切除鏡、大切除環(huán)、廣泛切除膀胱頸部、手術(shù)時間長、反復(fù)膀胱引流等[6-7],也有報道使用不同能量平臺也可能影響B(tài)NC的發(fā)生率[8]。

藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)是一種全新的激光能量平臺,其中200 W藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)是目前全球醫(yī)療外科功率最大的能量平臺,于2022年4月取得國家Ⅲ類醫(yī)療器械注冊證。該藍(lán)激光是一種450 nm的連續(xù)波長,以血紅蛋白吸收為主,激光組織穿透傷僅 0.1 mm[9]。該手術(shù)系統(tǒng)同時結(jié)合了980 nm的半導(dǎo)體紅激光,兼?zhèn)淞思す鈿饣矢?、熱穿透傷淺、止血性能強及操作上手快的多重優(yōu)勢。XU等[9]報道的結(jié)果顯示藍(lán)激光氣化治療前列腺增生效率優(yōu)于綠激光,凝固層薄、止血效果好、副損傷少,噪聲最小,對術(shù)者影響小。我們前期176例的全國多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示,藍(lán)激光前列腺氣化術(shù)的主要療效指標(biāo)非劣效于綠激光氣化術(shù)(注冊號:ChiCTR2000032522),且藍(lán)激光前列腺氣化術(shù)短期隨訪未發(fā)現(xiàn)BNC的病例,提示藍(lán)激光具有治療BNC的潛在價值。曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素,因其可抑制成纖維細(xì)胞的增生、膠原的合成而廣泛應(yīng)用于皮膚瘢痕增生的預(yù)防和治療[10]。近期,多項研究結(jié)果顯示經(jīng)尿道膀胱頸電切聯(lián)合曲安奈德治療BNC安全有效,操作簡單,可有效減少BNC復(fù)發(fā)[5-11]。

本研究針對BNC可能的病因及潛在風(fēng)險因素,并結(jié)合患者伴有尿道狹窄特點,從能量平臺、激光電切鏡口徑選擇上及復(fù)發(fā)藥物預(yù)防三方面進行了組合創(chuàng)新。術(shù)中使用F22的小口徑激光電切鏡成功完成了藍(lán)激光膀胱頸攣縮氣化操作,同時高效的解決了患者合并尿道狹窄的問題,避免了以往因標(biāo)準(zhǔn)F26口徑的激光電切鏡過粗導(dǎo)致的進鏡失敗或強行擴張后尿道進一步損傷的風(fēng)險[12]。術(shù)中同時通過小口徑激光電切鏡方便的進行了曲安奈德膀胱頸注射治療,并對膀胱頸3、5、7、9注射點的位置到距離前列腺尖部1 cm的范圍內(nèi)進行了加強注射,可能更好地預(yù)防瘢痕組織形成,降低BNC術(shù)后的復(fù)發(fā)率。初步結(jié)果顯示這種創(chuàng)新組合是安全高效且有必要的,可以做到日間手術(shù),術(shù)后3個月的短期隨訪結(jié)果令人滿意,但其療效持久性仍有待長期隨訪及更多樣本的臨床研究證實。