左 飛,沈 華,吳偉力,韓 菲,于洪波,吳宏飛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京 210000)

男性陰囊區(qū)疼痛一般是由于陰囊內(nèi)容物(如睪丸和附睪)的炎癥、急性扭轉(zhuǎn)、外傷、精索靜脈曲張以及陰囊皮膚感染等所致,其中以睪丸扭轉(zhuǎn)最為急迫和嚴(yán)重,如治療不及時可導(dǎo)致睪丸壞死而被切除[1]。由腹股溝疝嵌頓引起的繼發(fā)性陰囊區(qū)疼痛也較為多見,臨床醫(yī)生對其也有一定認(rèn)知。然而,由血管炎引起的孤立性陰囊區(qū)疼痛極為罕見,極易造成誤診、漏診。本文報告1例因結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa,PAN)累及睪丸導(dǎo)致睪丸梗死患者的診治經(jīng)過,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者男性,39歲,因“左側(cè)陰囊區(qū)疼痛2 h”于2019年2月27日急診入院,體格檢查左側(cè)睪丸有觸痛,陰囊彩超提示左側(cè)睪丸內(nèi)未見明顯血流信號,診斷“睪丸扭轉(zhuǎn)”,立即行“左側(cè)睪丸探查復(fù)位+固定術(shù)”,術(shù)后仍有睪丸疼痛,注射低分子肝素抗凝后癥狀緩解。術(shù)后1月余因左側(cè)陰囊皮膚切口不愈合,伴有黃色膿性分泌物,考慮睪丸壞死,行左側(cè)睪丸切除術(shù),術(shù)后病理診斷:睪丸出血性壞死伴化膿性炎。2020年7月5日患者突發(fā)右側(cè)陰囊區(qū)持續(xù)性絞痛,伴腹股溝區(qū)疼痛,查體見陰囊發(fā)育不良,皮膚無紅腫,左側(cè)陰囊空虛,右側(cè)睪丸位于近外環(huán)口處,觸診不清,有明顯觸痛。急診查陰囊彩超提示右側(cè)睪丸及附睪內(nèi)未見明顯血流信號,擬診“睪丸扭轉(zhuǎn)”收住院。急診手術(shù)探查見右側(cè)睪丸色澤正常,精索無扭轉(zhuǎn),附睪頭部輕度淤血,切開白膜有鮮紅色血液流出(圖1A),遂行睪丸固定術(shù)。術(shù)后第2天,患者再次出現(xiàn)睪丸疼痛,彩超仍提示睪丸無血流信號?；颊呒韧形臼?高血壓病史3年,最高達(dá)190/110 mmHg,藥物控制不佳,自訴患“雙下肢靜脈炎”病史16年,“血管炎”病史4年,口服甲潑尼龍24 mg,1次/d,逐漸減量,2年前停藥,現(xiàn)雙下肢時有酸麻脹痛,近足踝區(qū)皮膚呈褐色(圖1B)。風(fēng)濕免疫科會診,診斷為“結(jié)節(jié)性多動脈炎”。病理科復(fù)檢左側(cè)睪丸標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)局部符合動脈炎表現(xiàn)(圖2)?；仡櫥颊?次就診經(jīng)過并結(jié)合其既往病史,診斷為結(jié)節(jié)性多動脈炎致睪丸梗死。

A:術(shù)中切開睪丸白膜,見鮮紅色血液流出;B:雙側(cè)小腿及足踝部網(wǎng)狀青斑。

小動脈管壁明顯增厚,管腔閉塞,血管壁見中性粒細(xì)胞浸潤(A:HE×100;B:HE×400)。

2 結(jié) 果

2.1 住院治療患者于2020年7月6日(二次手術(shù)后第2天)再次出現(xiàn)睪丸疼痛后立即給予前列地爾擴(kuò)血管、利伐沙班和西洛他唑抗凝治療,風(fēng)濕免疫科會診后,加用甲潑尼龍40 mg,1次/d,靜脈滴注沖擊治療,患者睪丸疼痛以及雙下肢癥狀明顯好轉(zhuǎn),但復(fù)查彩超右側(cè)睪丸仍無明顯血流,睪丸核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查示:T1、T2序列呈高、低混雜信號,增強掃描睪丸邊緣呈環(huán)形明顯強化,其內(nèi)部見一短線性強化灶,其余部分未見明顯強化(圖3)。

A:睪丸MRI平掃示右側(cè)睪丸內(nèi)回聲不均,呈高、低混雜信號;B:增強掃描見睪丸邊緣呈環(huán)形明顯強化,其內(nèi)部見一短線性強化灶(箭頭),其余部分未見明顯強化。

睪丸實質(zhì)未發(fā)生完全性梗死,經(jīng)長期規(guī)范化激素治療有緩解可能。經(jīng)1周規(guī)范化治療后,患者出院,繼續(xù)口服甲潑尼龍12 mg,1 次/d,聯(lián)合嗎替麥考酚脂0.5 g,1次/d治療。

2.2 出院治療患者出院后繼續(xù)口服藥物治療1月后門診復(fù)診,自訴出現(xiàn)勃起功能障礙,查睪酮為0.52 mmol/L,彩超提示右側(cè)睪丸局部可見少許血流信號。給予口服十一酸睪酮膠丸80 mg,2次/d,繼續(xù)治療5個月后,復(fù)查睪酮1.51 mmol/L,但仍無勃起功能。在長達(dá)2年的隨訪(臨床和實驗室評估)中,患者睪丸血流得到部分恢復(fù)且沒有局部或全身PAN復(fù)發(fā)的跡象。

3 討 論

以“睪丸梗死(testicular infarction)”和“結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa)”為關(guān)鍵詞,使用PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)檢索與閱讀。檢索時間為建庫至 2022年 10 月,共檢索到16篇關(guān)于PAN導(dǎo)致睪丸梗死的文獻(xiàn),其中國內(nèi)0篇,國外16篇。同時對以上數(shù)據(jù)庫中與睪丸扭轉(zhuǎn)、急性陰囊疼痛、睪丸梗死、結(jié)節(jié)性多動脈炎等相關(guān)多篇文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí),發(fā)現(xiàn)由PAN引起的睪丸梗死患者,其首診誤診率高達(dá)100%,常被誤認(rèn)為附睪炎、睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸腫瘤等。文獻(xiàn)中此類患者均行患側(cè)睪丸切除術(shù),通過病理檢查方明確診斷,雙側(cè)睪丸切除者術(shù)后行雄激素替代治療[2-5]。睪丸扭轉(zhuǎn)是導(dǎo)致睪丸梗死的常見病因,PAN累及男性生殖系統(tǒng)時同樣可導(dǎo)致睪丸梗死,以下對此兩種疾病的診治區(qū)別做出闡述,為臨床醫(yī)師提供一定參考。

3.1 睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病人群主要為25歲以下,以左側(cè)多見,其發(fā)病率約為1/4 000[6]。臨床表現(xiàn)為單側(cè)陰囊區(qū)的劇烈疼痛,疼痛可放射至腹股溝區(qū),并伴有惡心、嘔吐。查體可發(fā)現(xiàn)睪丸上提呈橫位,觸痛明顯,Prehn’s征陽性。彩超表現(xiàn)為患側(cè)睪丸增大,回聲減低,附睪比正常位升高,精索明顯增粗,呈“漩渦狀”,睪丸和精索血流信號減少或消失。由于睪丸對缺血極為敏感,且手法復(fù)位療效欠佳,因此當(dāng)高度懷疑為睪丸扭轉(zhuǎn)時,應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后6 h內(nèi)手術(shù)[7]。一般認(rèn)為6 h內(nèi)的睪丸扭轉(zhuǎn)及時復(fù)位者,睪丸存活率可達(dá)90%;12 h內(nèi)降至50%,超過24 h,只有不到10%的存活率[8]。本例患者2次就診,均因單側(cè)陰囊區(qū)急性疼痛入院,彩超提示睪丸無血流信號,因此作出睪丸扭轉(zhuǎn)的初步診斷并行手術(shù)探查。

3.2 睪丸梗死睪丸梗死可分為完全性和節(jié)段性。睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝嵌頓疝導(dǎo)致的睪丸梗死為完全性。附睪炎、高凝狀態(tài)、部分血管炎、血液系統(tǒng)疾病等疾病可導(dǎo)致節(jié)段性睪丸梗死,其彩超表現(xiàn)為睪丸實質(zhì)內(nèi)局限性楔形或圓形低回聲病灶,血流信號顯著減少或消失。楔形病變繼發(fā)于動脈損害,圓形病變繼發(fā)于靜脈損害[9]。該患者術(shù)中見睪丸色澤未發(fā)生缺血改變,應(yīng)為節(jié)段性梗死,如不能采取有效措施,梗死區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大,將導(dǎo)致睪丸缺血壞死。

臨床上懷疑患者存在睪丸梗死時,首選彩色超聲檢查。彩超提示睪丸無血流信號時,可行睪丸探查術(shù)。如發(fā)現(xiàn)睪丸已經(jīng)壞死,行睪丸切除;如探查未發(fā)現(xiàn)睪丸存在梗死,及時明確病因針對病因治療;如癥狀持續(xù)不緩解或加重,再考慮行睪丸切除。

3.3 結(jié)節(jié)性多動脈炎PAN是一種主要以中小動脈全層受累為主的壞死性血管炎,病因未明,可能與感染、環(huán)境、藥物等相關(guān),約1/3的患者與乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染有關(guān)[10]。PAN常累及多個系統(tǒng)器官,睪丸、附睪受累發(fā)生率約為25%,但只有2%～18%是有癥狀的,PAN導(dǎo)致睪丸梗死時常有頑固的不能解決的附睪炎,彩超檢查可同時有附睪炎和睪丸缺血梗死的表現(xiàn)[5]。目前臨床上診斷PAN主要采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology,ACR)制定的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)[11],10條中至少具備3條陽性者,方可診斷為PAN,其診斷的敏感性和特異性分別為82%和87%[12]。本例患者以睪丸疼痛就診,雙下肢疼痛,下肢瘀斑,高血壓且舒張壓>90 mmHg,病理檢查見睪丸內(nèi)小動脈管壁中性粒細(xì)胞浸潤,符合PAN診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5項,可診斷為PAN。

表1 結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(≥3項即可診斷)

PAN的治療:糖皮質(zhì)激素能夠抑制PAN導(dǎo)致的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng),減輕血管的狹窄避免梗阻,為治療本病的首選藥物,一般選用潑尼松,當(dāng)出現(xiàn)血管梗塞表現(xiàn)時加用擴(kuò)血管、抗凝藥物治療。對糖皮質(zhì)激素不敏感、病情嚴(yán)重者聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺可使患者的5年生存率達(dá)到80%[13]。對于難治性PAN,抗TNF藥物(英夫利昔單抗等)是相對安全有效的治療選擇[14]。HBV相關(guān)性PAN予以糖皮質(zhì)激素治療,必要時加霉酚酸酯,其治療關(guān)鍵是清除免疫復(fù)合物及抗病毒,行血漿置換加抗病毒藥物(干擾素α、拉米夫定)治療[15]。因此,PAN累及睪丸引起陰囊區(qū)疼痛時,及時使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合擴(kuò)血管、抗凝藥物可減輕睪丸血管免疫、炎癥反應(yīng),減少睪丸壞死丟失可能。

腎功能衰竭、冠狀動脈炎所致的心肌缺血、梗死和心力衰竭是PAN患者死亡的常見原因,目前尚無PAN孤立性累及睪丸而導(dǎo)致患者死亡的報道。雖然PAN累及睪丸時不會危及患者生命,但睪丸是重要的男性生殖器官,其產(chǎn)生的雄激素是維持男性體征及生育功能的重要激素,及時的診斷治療可挽救患者的睪丸,使其保持正常的生理功能,顯著改善預(yù)后以及患者的生活質(zhì)量。PAN的發(fā)病率較低,同時HBV疫苗的廣泛接種導(dǎo)致HBV相關(guān)性PAN減少,使得PAN正在成為一種越發(fā)罕見的疾病,由PAN導(dǎo)致睪丸梗死的病例十分少見,因此大部分泌尿外科醫(yī)師對其了解較少,且其實驗室檢查無特殊表現(xiàn),也缺乏特異性的診斷抗體,難以早期診斷,發(fā)現(xiàn)時常已出現(xiàn)不可逆的損傷或者壞死。因此,泌尿外科和男科醫(yī)師接診主訴陰囊區(qū)疼痛的男性患者時,如同時伴有伴肌肉或關(guān)節(jié)痛、皮膚青斑、高血壓、腎功能受損等癥狀,需警惕PAN累及睪丸導(dǎo)致睪丸梗死的可能。