申吉泓,楊勛國

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,云南昆明 650032)

女性膀胱脫垂是指膀胱向陰道前壁的膨出,其發(fā)生與盆底支持組織的損傷及功能障礙密切相關(guān)[1]。主要癥狀為陰道口有腫物脫出,可伴有尿失禁、排尿、排便及性功能障礙。在眾多類型的盆腔器官脫垂中,膀胱脫垂最為常見[2]。世界衛(wèi)生協(xié)會進(jìn)行的一項(xiàng)絕經(jīng)后女性雌激素替代治療臨床研究中發(fā)現(xiàn),發(fā)生子宮脫垂者占14.2%,膀胱脫垂者占34.3%,直腸膨出者占18.9%[3]。國外一項(xiàng)多中心的研究顯示,膀胱脫垂的發(fā)病率約34.3%[2],國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示,北京成年已婚女性陰道前壁膨出的發(fā)病率高達(dá)41.6%[4],膀胱脫垂嚴(yán)重影響患者的身心健康,也給社會造成了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前針對前盆腔臟器脫垂的治療方式眾多,各類治療方式雖然可在一定程度上改善病情,但總體治療效果仍然不令人滿意,還需從新的角度加強(qiáng)對膀胱脫垂的認(rèn)識和研究。本文從生物力學(xué)角度分析人類盆底的生物力學(xué)特點(diǎn),探討膀胱脫垂與應(yīng)力的關(guān)系,制定符合生物力學(xué)重建的治療策略,以期更好地治療女性膀胱脫垂。

1 目前對女性膀胱脫垂的認(rèn)識及分類

人類對膀胱等盆腔臟器脫垂的認(rèn)識并非一蹴而就,而是經(jīng)過不斷探索、不斷實(shí)踐和漫長歷史發(fā)展的。直到進(jìn)入20世紀(jì)中后期,人們對盆底解剖學(xué)及病理生理學(xué)有了更深刻的認(rèn)識,盆腔臟器脫垂的治療才獲得相對快速的發(fā)展。1990年P(guān)ETROS等[5]和LIEDL[6]提出了整體理論,1994年ASHTON-MILLER等[7]和DELANCEY[8]提出了“吊床理論”“三腔室”“三水平”理論指導(dǎo)盆底疾病治療。根據(jù)DELANCEY[8]提出的“三腔室”“三水平”理論,將盆腔器官脫垂分為前盆腔缺陷、中盆腔缺陷和后盆腔缺陷來展開治療,膀胱脫垂被認(rèn)為是前盆腔缺陷,是由于恥骨宮頸筋膜(pub-cervical fascia,PCF)及其周圍附著處的組織薄弱缺損造成的[9]。根據(jù)缺陷部位的不同將膀胱脫垂分為中央型膀胱脫垂、側(cè)向膀胱脫垂和頂端膀胱脫垂。

2 女性膀胱脫垂的治療現(xiàn)狀及問題

目前,針對前盆腔缺陷——膀胱脫垂的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要有生活方式干預(yù):包括減重、戒煙、治療便秘和咳嗽,減少使盆底壓力增加的活動等和盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle exercise,PFME)、生物反饋電刺激、子宮托。

手術(shù)治療分為重建手術(shù)和封閉性手術(shù)。重建手術(shù)的目的是盡可能恢復(fù)盆腔臟器的解剖生理位置,屬于生理性修復(fù),而陰道封閉術(shù)或半封閉術(shù)是將陰道管腔部分或全部關(guān)閉從而使脫垂的器官(膀胱)回放至陰道內(nèi),屬于非生理性修復(fù)[10-11]。根據(jù)DELANCEY[8]的三腔室、三水平理論,膀胱脫垂屬于前盆腔缺陷。前盆腔缺陷又分為中央型缺陷和側(cè)方缺陷。對于中央型缺陷可行傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)和特異部位修補(bǔ)術(shù);對于側(cè)方缺陷,可行各種路徑的陰道旁修補(bǔ)術(shù),還可使用植入合成網(wǎng)片的經(jīng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)來治療膀胱脫垂。

SOHBATI等[12]的研究中提到陰道前壁修補(bǔ)術(shù)是一種糾正陰道前壁膨出的手術(shù),由KELLY于1913年提出。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,膀胱脫垂是陰道前壁支持結(jié)構(gòu)拉伸或變薄,導(dǎo)致膀胱和尿道膨出至陰道內(nèi)。陰道前壁修補(bǔ)術(shù)則是基于該假說通過折疊縫合陰道前壁筋膜組織來加強(qiáng)其對膀胱、尿道的支撐力,從而糾正陰道前壁膨出、治療膀胱脫垂。然而研究顯示,單純筋膜折疊縫合的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后1～2年的成功率較低,僅34.5%[13],不能有效、持久的解決癥狀。特定部位缺陷修補(bǔ)術(shù)是利用患者盆底支持組織的韌帶、筋膜和陰道黏膜為修復(fù)材料,結(jié)合患者盆底缺陷特點(diǎn),分區(qū)域?qū)μ囟ú课蝗毕葸M(jìn)行修補(bǔ)。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)是通過植入合成網(wǎng)片、重建恥骨宮頸筋膜的吊床樣結(jié)構(gòu),以糾正和修復(fù)前盆腔臟器脫垂。其優(yōu)勢是對前盆腔的中央缺陷和側(cè)方缺陷能形成良好支撐,手術(shù)成功率較單純筋膜折疊縫合術(shù)有所提高。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究提示,術(shù)后1年成功率可達(dá)88.1%[14],但受術(shù)者技巧影響較大,且存在較多并發(fā)癥,主要包括網(wǎng)片暴露、侵蝕、攣縮、性交痛以及排尿困難等,網(wǎng)片暴露率約12%[15],性交痛發(fā)生率約9%[16]。

這些理論及手術(shù)方式基本構(gòu)成了目前治療前盆腔臟器脫垂的理論指導(dǎo)及方式。雖說這些手術(shù)方式都在一定程度上改善了病情、緩解了癥狀,但就手術(shù)療效、術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等方面來看,仍然不令人十分滿意。尤其目前盆腔臟器脫垂一般根據(jù)盆腔器官所屬不同腔室進(jìn)行診治,沒有大盆底的整體治療理念,依然是“覺得哪里缺陷補(bǔ)哪里”。在這種就癥狀學(xué)治療而非病因?qū)W治療的理論模式影響下,盆底疾病的診療水平相對發(fā)展緩慢,那么如何突破發(fā)展瓶頸獲得快速提高?這就需要我們打破現(xiàn)有理論基石,從新的角度思考膀胱等盆腔臟器脫垂的病因,做第二曲線創(chuàng)新,找到膀胱脫垂治療的“元起點(diǎn)”,實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新突破。世間萬事萬物都受到力的作用,在各種力的相互作用下而實(shí)現(xiàn)平衡,將“力”作為分析膀胱等盆腔臟器脫垂的“元起點(diǎn)”,探討人類盆底的生物力學(xué)特點(diǎn),研究膀胱脫垂與應(yīng)力損傷的關(guān)系,從而制定符合生物力學(xué)重建的診療策略,或許可以實(shí)現(xiàn)突破創(chuàng)新,獲得更好的治療效果。

3 女性盆底生物力學(xué)特征及膀胱脫垂的生物力學(xué)病因機(jī)制

3.1 女性盆底生物力學(xué)特征人作為直立行走的哺乳動物,從爬行向直立行走的進(jìn)化過程中,為了維持盆腔器官在不同功能狀態(tài)下正常生理位置而發(fā)生了力學(xué)適應(yīng)性改變[17-18],盆腔器官生物力學(xué)特征發(fā)生了明顯變化,以更好的適應(yīng)直立行走時盆腔臟器的生物力學(xué)平衡。

人類骨盆是前方半開放,后方閉合的堅(jiān)固支撐結(jié)構(gòu),是承接軀干和下肢之間的骨性樞紐,發(fā)揮著支持軀干和保護(hù)盆腔臟器的重要作用,也是胎兒娩出時必經(jīng)的骨性產(chǎn)道[19]。與類人猿相比,人類女性骨盆更加扁寬,恥骨弓角度更大,不僅利于直立行走力量的傳導(dǎo),也有利于胎兒娩出[20],恥骨聯(lián)合相對更短而厚實(shí),恥骨上支接近于水平,恥骨降支更長并成一定的傾斜角,髂骨相對更加扁寬,骶尾骨向內(nèi)彎曲形成一個顯著的骶尾曲[21],形成盆腔臟器有力的支撐點(diǎn)[22]。這些變化使人類骨盆力學(xué)承載性能更強(qiáng),也有利于直立行走盆腔臟器的力學(xué)轉(zhuǎn)移,維持盆腔臟器生物力學(xué)平衡[22]。

女性盆腔主要包括膀胱、尿道、子宮、卵巢、陰道、直腸及其附屬結(jié)締組織。正常情況下,盆腔器官通過盆內(nèi)筋膜、韌帶等結(jié)締組織相互聯(lián)系,彼此支撐,維持著器官形態(tài)位置的穩(wěn)定。從整體上看,盆腔器官受到自身重力、腹腔壓力、骶尾骨的支持力、恥骨的支持力、盆底肌群、筋膜的支持力,在這幾種力的共同作用下,維持著盆腔器官的生物力學(xué)平衡。從內(nèi)部上看,膀胱和尿道前壁通過致密纖維結(jié)締組織與恥骨緊密相連,位置相對固定,膀胱后壁及底部緊靠陰道上部,陰道緊靠直腸,直腸緊靠骶尾骨,形成良好支撐[23],同時盆底肌對膀胱頸、尿道中上段也形成支撐。膀胱的受力可通過組織間良好的力學(xué)轉(zhuǎn)移作用于骶尾骨、恥骨、盆底肌群而維持生物力學(xué)的平衡。子宮在盆內(nèi)筋膜、韌帶作用下保持著前傾前屈位,生物力學(xué)軸向指向骶尾骨。會陰體作為盆底肌肉群的一個“錨定點(diǎn)”,通過陰道后壁對陰道中下段形成有力支撐,進(jìn)而對膀胱、尿道形成支撐,是盆底的重要“穩(wěn)定器”,對于維持陰道形態(tài)至關(guān)重要[24]。在肛提肌、盆內(nèi)筋膜、會陰體共同作用下,陰道上2/3與下1/3形成生理折角,直立位時大約90°～100°,同時,陰道上段與子宮頸形成良好“互鎖”結(jié)構(gòu),可有效防止盆腔器官脫出(圖1A)。盆腔器官之間的相互作用維持了器官內(nèi)在的力學(xué)穩(wěn)定性。

3.2 膀胱脫垂的生物力學(xué)病因機(jī)制膀胱等盆腔臟器脫垂的病因是多方面的,主要與妊娠、經(jīng)陰道分娩、年齡、雌激素水平下降、慢性腹壓增加、肥胖、手術(shù)史、神經(jīng)病變等因素有關(guān)[25-27],而且往往是由多種因素共同作用導(dǎo)致了盆底肌肉、神經(jīng)、筋膜等結(jié)構(gòu)的損傷或功能障礙,使得盆底力學(xué)支撐性能減弱,而骶尾骨、恥骨屬于骨性結(jié)構(gòu),提供的支持力相對穩(wěn)定,相對變化的主要是腹腔壓力,盆底肌群、筋膜、韌帶提供的支持力,當(dāng)多種損傷因素共同作用導(dǎo)致盆底肌群、筋膜、韌帶損傷薄弱,提供的支持力減弱,而腹腔壓力又增加時,盆底生物力學(xué)平衡被打破,膀胱整體力學(xué)軸向改變,指向陰道外口,從而出現(xiàn)膀胱脫垂(圖1B)。

3.2.1妊娠和經(jīng)陰道分娩 妊娠和經(jīng)陰道分娩是最重要的危險因素[26,28-29]。妊娠期間逐漸增大的子宮、胎兒會持續(xù)對盆底支撐結(jié)構(gòu)產(chǎn)生巨大壓力,導(dǎo)致盆底肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織持續(xù)受壓,肌纖維受損、肌張力減退、去神經(jīng)化損傷。經(jīng)陰道分娩時,在巨大的腹腔壓力及子宮收縮力的作用下,可能會對盆底的肌肉、神經(jīng)和結(jié)締組織造成直接或間接損傷。損傷的嚴(yán)重程度與胎兒頭部、母體骨盆形態(tài)以及分娩過程中產(chǎn)道受壓的程度、時間密切相關(guān)。REMPEN等[30]對42例枕前陰道自然分娩婦女的研究發(fā)現(xiàn),分娩過程中胎頭和盆底的平均壓力峰值為(238.2±82.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),1例患者的最大壓力值為403.0 mmHg。為了胎兒娩出,產(chǎn)道需要經(jīng)過極度擴(kuò)張,胎頭的直徑可能會超過陰道擴(kuò)張后可以恢復(fù)的極限,在巨大腹壓下,這種超負(fù)荷的拉伸會導(dǎo)致盆底肌肉、盆筋膜腱弓撕裂損傷。尤其是在第二產(chǎn)程時,胎頭由宮頸娩出進(jìn)入陰道,陰道上段與中下段在盆膈位置處存在自然生理角度,胎頭需要經(jīng)過俯屈和仰伸才能娩出,在這個過程中,肛提肌、盆內(nèi)筋膜、韌帶等結(jié)締組織、肛提肌裂孔都受到不同程度的撕裂,如果產(chǎn)道擴(kuò)張不充分或是產(chǎn)程過長,分娩時會陰體及肛門外括約肌也極易被撕裂,部分患者行會陰側(cè)切也會造成會陰體及肛門外括約肌裂傷。經(jīng)陰道分娩產(chǎn)生的巨大機(jī)械壓力也會對盆底神經(jīng)造成損傷,導(dǎo)致盆底肌去神經(jīng)化損傷、神經(jīng)肌肉功能障礙、肌肉萎縮、肌力下降。眾多盆底支撐結(jié)構(gòu)損傷后,其力學(xué)支撐性能減弱,而腹壓又增加,導(dǎo)致整個盆底支撐結(jié)構(gòu)發(fā)生力學(xué)失衡,力學(xué)軸向改變,從而發(fā)生盆底應(yīng)力功能障礙性疾病。在盆腔臟器支持性研究(pelvic organ support study,POSST)中,產(chǎn)次的增加與脫垂的進(jìn)展有關(guān)[31]。經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生盆腔臟器脫垂的概率隨著產(chǎn)次的增加而增大,每次陰道分娩時,脫垂的風(fēng)險將增加1.2倍[31]。

3.2.2年齡及絕經(jīng)狀態(tài) 老年婦女是膀胱脫垂的高危人群,年齡是膀胱脫垂的一個危險因素[32]。WEEMHOF等[33]研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長,盆底肌(pelvic floor muscle,PMF)萎縮變薄、收縮力降低、肛提肌裂孔直徑增加。女性從40歲左右開始,骨骼肌質(zhì)量和強(qiáng)度總體下降[34]。從40歲到80歲,女性繼續(xù)失去其肌肉質(zhì)量的30%～50%[34]。盆底肌主要失去的是“快收縮”的Ⅱ型肌纖維,而Ⅱ型肌纖維主要是在腹壓增加的情況下,快速收縮應(yīng)對腹壓增加以維持盆底的正常形態(tài)和功能。隨著年齡增長,雌激素水平下降,盆底結(jié)締組織成纖維細(xì)胞減少而膠原纖維增多,膠原代謝轉(zhuǎn)換變慢,逐步纖維化,使得盆底支撐結(jié)構(gòu)彈性降低,力學(xué)性能減弱,在腹壓增加的情況下,難以維持盆腔器官的生物力學(xué)平衡,從而導(dǎo)致膀胱脫垂的發(fā)生。

3.2.3肥胖(體質(zhì)指數(shù)) 研究表明,體質(zhì)指數(shù)的增加與盆腔臟器脫垂有關(guān)[2],肥胖是膀胱脫垂的危險因素之一[35]。肥胖導(dǎo)致人體骨盆前傾、重心前移、腹腔壓力變大,盆底組織長期受到擠壓,導(dǎo)致盆底肌肉、筋膜、韌帶等支持結(jié)構(gòu)長期受應(yīng)力和牽拉作用而變得薄弱,力學(xué)支撐性能減弱,難于維持盆腔器官的生物力學(xué)平衡[36-37]。GIRI等[38]發(fā)表的Meta分析結(jié)果顯示與正常體重的女性相比,超重和肥胖女性發(fā)生盆腔臟器脫垂的風(fēng)險比分別為1.36和1.47。

3.2.4慢性腹壓增加 引起慢性腹壓增加的因素有長期便秘、慢性呼吸道疾病及長期負(fù)重。WARD等[39]發(fā)現(xiàn)長期便秘會導(dǎo)致盆底及肛周區(qū)域向下移位,便秘患者在排便時會對盆底產(chǎn)生很大的壓力。慢性腹壓增加使得盆底肌肉、筋膜、韌帶等支持結(jié)構(gòu)長期處于應(yīng)力狀態(tài)而變得薄弱[27],力學(xué)支撐性能減弱,導(dǎo)致盆腔器官生物力學(xué)失衡。

4 基于生物力學(xué)重建的治療策略

目前國內(nèi)外學(xué)者也逐步開始運(yùn)用生物力學(xué)來探究盆腔臟器脫垂的病因機(jī)制,但仍未將生理性生物力學(xué)重建理念應(yīng)用于實(shí)踐來解決盆腔臟器脫垂的問題。針對膀胱脫垂應(yīng)力損傷特點(diǎn),以生理性生物力學(xué)修復(fù)重建為指導(dǎo)思想,設(shè)計手術(shù)治療策略,盡可能修復(fù)盆腔臟器生物力學(xué)軸向,恢復(fù)盆底生物力學(xué)支撐,或許能取得令人滿意的治療效果。故針對女性膀胱脫垂,提出我們的診療策略。

對于癥狀輕微的患者,我們首先推薦的是生活方式干預(yù)和盆底肌鍛煉。盆底肌鍛煉可以加強(qiáng)薄弱的盆底肌肉的力量和協(xié)調(diào)性,增強(qiáng)盆底支持力,改善盆底功能。薈萃分析表明,盆底肌鍛煉能改善輕度POP患者的癥狀及嚴(yán)重程度,降低分度,延緩疾病進(jìn)展[40]。

團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn),膀胱尿道前壁通過致密纖維結(jié)締組織與恥骨相連,位置相對固定,活動度較小,腹壓增加時,膀胱后頂壁、后壁受力明顯,活動度較大(圖2)。當(dāng)膀胱頸后壁支撐結(jié)構(gòu)薄弱,腹壓增加時,膀胱頸后壁先塌陷,膀胱頸口關(guān)閉不嚴(yán),易發(fā)生壓力性尿失禁,而隨著脫垂嚴(yán)重程度加重,膀胱后壁最低點(diǎn)明顯低于尿道內(nèi)口,尿道彎曲打折,常合并排尿困難,針對不同程度脫垂,治療方案也不盡相同。

A:仰臥位Valsalva腹壓載荷作用下,膀胱頂壁和后壁變形較大;B:膀胱后壁對陰道前壁受力明顯;AVW:陰道前壁;藍(lán)色至紅色顏色變化表示形變及應(yīng)力相應(yīng)增加。

對于盆腔臟器脫垂量化分度法(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)分度為Ⅰ、Ⅱ度合并壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)的膀胱脫垂患者,我們改進(jìn)了手術(shù)方式,取名為“單支”(圖3A),將網(wǎng)片設(shè)計成倒“T”字型,中間主體部分增寬,受力重心整體后移,使得網(wǎng)片從膀胱頸后壁盡可能無張力放置到尿道中段,有效恢復(fù)了腹壓增加時膀胱頸后壁的力學(xué)支撐。并使用3-0的倒刺線折疊縫合膀胱陰道間組織,恥骨宮頸筋膜,加強(qiáng)膀胱頸后壁的力學(xué)支撐。同時,我們以生物力學(xué)修復(fù)為思想,以“一巢、三鎖、一樁”為模式行后盆底修復(fù)重建。“一巢”:修復(fù)提肌板,重建后穹隆。于Deno氏間隙兩側(cè)使用2-0的魚骨線“回”字型縫合提肌板—陰道后側(cè)壁—肛提肌束—陰道后壁頂端,由深至淺縫合2～3層,收縮拉緊魚骨線,使陰道后壁頂端形成一個“坎”,加強(qiáng)了陰道后穹隆的支撐,恢復(fù)了子宮頸和陰道頂端的“互鎖”結(jié)構(gòu),有利于盆腔整體力學(xué)穩(wěn)定?！叭i”:“第一把鎖”使用魚骨線垂直褥式縫合陰道后壁及部分肛提肌,重建陰道上段形態(tài)直徑;“第二把鎖”重建肛提肌裂孔,使用魚骨線“井”字(兩水平褥式+兩垂直褥式)緊密縫合至盆膈平面,縮小肛提肌裂孔,恢復(fù)陰道力學(xué)軸向;“第三把鎖”使用魚骨線連續(xù)縫合肛門外括約肌淺層、皮下層,修復(fù)肛門外括約肌?！耙粯丁?重建盆底支撐樁基-會陰體,從盆膈下平面使用2-0魚骨線由深至淺“外八”縫合2層,再做兩個水平褥式縫合,徹底加固會陰體。

對于POP-Q分度為Ⅲ度及以上膀胱脫垂患者,我們采用改進(jìn)“全盆”修復(fù)重建(圖3B),將網(wǎng)片設(shè)計成“工”字型,整體受力面積更大,可以從宮頸前緣放置到尿道中段,同時使用3-0的倒刺線折疊縫合膀胱陰道間組織,恥骨宮頸筋膜,加強(qiáng)膀胱頸后壁的力學(xué)支撐。后盆修復(fù)要點(diǎn)同“單支”手術(shù)。通過修復(fù)肛提肌,縮小肛提肌裂孔,重建會陰體,修復(fù)肛門外括約肌,恢復(fù)陰道力學(xué)軸向和生理曲度,盡可能修復(fù)盆底整體力學(xué)支撐,提高手術(shù)整體療效。本團(tuán)隊(duì)自2018年開展生理性盆底重建手術(shù)以來,累計完成1 020例盆底重建術(shù),治愈率達(dá)93.7%,改善率達(dá)4.4%,整體效果良好,當(dāng)然更遠(yuǎn)期的療效還需進(jìn)一步隨訪調(diào)查,以得到更為客觀的數(shù)據(jù)。

5 展 望

盆腔器官是在骨盆、肌肉、筋膜、韌帶的協(xié)同作用下維持著整體的力學(xué)平衡,當(dāng)力學(xué)平衡被打破時,則有可能出現(xiàn)盆腔器官的形態(tài)、位置及功能的異常。女性膀胱脫垂本質(zhì)是一種力學(xué)失衡,恢復(fù)其生物力學(xué)平衡是修復(fù)的關(guān)鍵。目前,生物力學(xué)重建是治療膀胱脫垂的一個新方向,以生理性生物力學(xué)修復(fù)為指導(dǎo)思想,制定符合生物力學(xué)重建的治療策略,或許可以取得較為理想的治療效果。