張 悅 周 洋 李丹陽 劉 景 陳 沖

新疆維吾爾自治區(qū)是中國陸地面積最大的省級行政區(qū)，作為黨和國家“一帶一路”的重要通道，自治區(qū)的人口的健康對于“健康中國”戰(zhàn)略起著舉足輕重的作用，隨著“口腔健康，全身健康”的提出，越來越多的人們對口腔健康的質(zhì)量提出更高的要求，牙髓病和根尖周病是口腔中最常見的感染性疾病。根管治療目前被認(rèn)為是治療牙髓病、根尖周病的關(guān)鍵手段。上頜第二磨牙由于其處于牙列后端，位置特殊，使得牙體牙髓病及根尖周病的患病率較高，臨床治療中對于該牙根管的探查有著較大的難度。因此，對于上頜第二磨牙獨(dú)立的研究是非常有必要的。另外，上頜第二磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜性，隨著更多現(xiàn)代化器械的發(fā)明和應(yīng)用，學(xué)者們對牙體的髓腔解剖形態(tài)有了全新的研究和認(rèn)識，臨床中對根管治療成功的要求也隨之增高。本文利用口腔錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），來研究中國新疆地區(qū)人群上頜第二磨牙的牙根和根管形態(tài)，為臨床診療提供參考依據(jù)。

資料和方法

1. 臨床資料

收集2021 年2 月～2022 年8 月就診于本院口腔科，拍攝CBCT 患者的影像資料，通過身份證號碼分析確認(rèn)為新疆地區(qū)居民，納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜第二磨牙牙體形態(tài)完整，無明顯磨耗和齲損；②牙體無充填體、無修復(fù)體；③牙根發(fā)育完全，沒有內(nèi)、外吸收和根尖病變；④未行根管治療；⑤CBCT 影像清晰，偽影小。共納入804 名患者，上頜第二磨牙1527 顆，其中：男性398 名，共752 顆，平均年齡32.8 歲；女性406名，共775顆，平均年齡為34.35歲；左側(cè)牙齒755顆，右側(cè)牙齒771 顆。本研究申請并通過倫理委員會批準(zhǔn)（XYDWFYLSH-2021-047）。

2. 方法

設(shè)備條件及掃描參數(shù)，所有患者均應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院口腔科KaVo 3D eXaMi 型錐形束CT 機(jī)（卡瓦盛邦公司，美國）完成拍攝。掃描參數(shù)如下:中視野，即視野的高度與寬度分別為8.5 cm×14 cm，掃描層厚0.2 mm，曝光時間23 s，隨后利用eXaMi Vision Q 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與三維顯像，體素0.2×0.2×0.2 mm。

上頜第二磨牙的分類標(biāo)準(zhǔn)，參考Todor[1]根據(jù)牙合面形態(tài)的輪廓，使用幾何圖形類比上頜第二磨牙咬合面的形態(tài)進(jìn)行分類：①卵圓形；②圓三角形；③斜方形；④方圓形。依據(jù)Vertucci 根管形態(tài)分類法[2]，將根管形態(tài)分為以下8 型：Ⅰ型：1-1 型，從髓室出發(fā)至根尖孔為單一根管，1 個根尖孔與外界相通；Ⅱ型：2-1型，在髓室底為2個根管，在根內(nèi)融合為1個根管，1 個根尖孔與外界相通；Ⅲ型：1-2-1 型，在髓室底為1 個根管，在根內(nèi)分為2 個根管，在根尖處又融合為1 個根管，1 個根尖孔與外界相通；Ⅳ型：2-2型，在髓室底為2 個根管分別延伸至2 個獨(dú)立的根尖孔；Ⅴ型：1-2 型，在髓室底為1 個根管，在根內(nèi)分為2 個根管，2 個根尖孔與外界相通；Ⅵ型：2-1-2型，在髓室底為2 個根管，在根內(nèi)融合為1 個根管，繼而再分為2個根管，2個根尖孔與外界相通；Ⅶ型：1-2-1-2 型，髓室底為1 個根管，在根內(nèi)分為2 個根管，后又融合為1 個根管，根尖再次分開，最后2 個根尖孔與外界相通；Ⅷ型：3-3型，髓室底為3個獨(dú)立的根管，3 個根尖孔與外界相通。其它型：不屬于上述Ⅰ型-Ⅷ型的各類根管。

牙根數(shù)目的分類標(biāo)準(zhǔn)：將根分叉的位置從髓室底往根尖方向小于牙根總長度的1/3 的判定為兩個獨(dú)立牙根，超過牙根總長度的1/3 則判定為一個牙根。

根管數(shù)目的分類標(biāo)準(zhǔn)：以上頜第二磨牙髓室底平面的根管口數(shù)量計(jì)為根管數(shù)量。

3. 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0 軟件對所得的計(jì)量和計(jì)數(shù)資料進(jìn)行交叉表及卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1. 上頜第二磨牙牙合面形態(tài)分布

上頜第二磨牙的咬合面形態(tài)中多數(shù)為斜方形，但是也存在一些特殊情況。例如：方圓形（11.65%），圓三角形(2.9%)，卵圓形(2.35%)。使用卡方檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)：牙根數(shù)目不同的上頜第二磨牙，在牙合面形態(tài)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X-squared=85.567，P＜0.001）（表1）。

表1 牙冠形態(tài)與牙根數(shù)目的關(guān)系（n,%）

2. 上頜第二磨牙牙根和根管雙側(cè)對稱性分布情況

在納入研究的804 例病例中，存在雙側(cè)上頜第二磨牙的病例為720 例。牙根和根管數(shù)目、形態(tài)的對稱性見表2。方差分析結(jié)果顯示: 不同牙根數(shù)目的人群，在牙根及根管的數(shù)目及形態(tài)的對稱性方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。結(jié)果顯示三個牙根的上頜第二磨牙在牙根和根管數(shù)目、形態(tài)的對稱性最高，而四個牙根的對稱性較低。

表2 上頜第二磨牙雙側(cè)對稱性分布（n=720）

3. 上頜第二磨牙根管形態(tài)

在納入的1527 顆上頜第二磨牙中，單根牙93顆，根管變異較大，其中16 顆牙根管形態(tài)不屬于Vertucci 的分類，計(jì)作其他類，分別是5 顆1-3-1 型；2 顆1-4-3-1 型，3 顆1-3-2-1 型，3 顆2-3 型，3 顆2-3-2型，見圖1。其余根管形態(tài)見表3；雙根牙和三根牙中，腭根和遠(yuǎn)頰根均為I 型根管，近頰根3-1 型3顆，其余變異情況見表3；四根牙中，腭根形態(tài)為雙根雙根管，遠(yuǎn)頰根為I型，近頰根見表3，所有根管形態(tài)中未見VI型和VII型。

圖1 部分上頜第二磨牙根管形態(tài)圖

表3 上頜第二磨牙近中頰側(cè)根管形態(tài)分布情況（n，%）

4. 上頜第二磨牙近中頰根根管形態(tài)

表3中可以看出，上頜第二磨牙近頰根I型根管形態(tài)較多。使用卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：不同牙根數(shù)目的近頰根管形態(tài)上的分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=390.11,P＜0.05）；

1527 顆上頜第二磨牙中，有167 顆牙齒近頰根有第二根管（MB2），按性別分組，在男性中88 顆，根管形態(tài)為II 型和III 型的分別有7 顆和5 顆（7.95%，5.7%）；IV 型和V 型的有34 顆和42 顆（38.63%，47.72%）；在女性中有79 顆，根管形態(tài)為II 型和III型的有25 顆和3 顆（31.64%，3.79%）；IV 型和V 型的有22 顆和29 顆（27.84%，36.73%）；見表4?？ǚ綑z驗(yàn)分析結(jié)果顯示：上頜第二磨牙的MB2 根管形態(tài)在性別上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=11.42，P=0.015），其中，根管形態(tài)為V型最高有71顆（42.51%）。

表4 有MB2的上頜第二磨牙近頰根管形態(tài)分布情況（n,%）

在納入研究的1527 顆上頜第二磨牙中，根據(jù)吳汝康等[3]《人體測量方法》中規(guī)定的牙齒年齡分段標(biāo)準(zhǔn)，將納入研究對象分為五組，見表5。15∽23 歲為第一組：男性31 顆存在MB2（13.83%）；女性7 顆存在MB2（3.78%）。24∽35 歲為第二組：男性29 顆存在MB2（12.71%）；女性28顆存在MB2（9.69%）。36∽45 歲為第三組：男性14 顆存在MB2（13.08%）；女性12 顆存在MB2（17.39%）。46∽55 歲為第四組：男性9 顆存在MB2(8.57%)；女性14 顆存在MB2(8%)。56歲以上為第五組：男性5 顆存在MB2(7.04%)；女性18顆存在MB2(25.35%)。

表5 上頜第二磨牙MB2檢出率及對稱性

上頜第二磨牙MB2 的左右對稱性結(jié)果如下，按年齡分組，15∽23歲的第一組：男性14顆牙齒左右對稱，對稱率為46.3%，女性有1顆牙齒左右對稱，對稱率為14.28%；24∽35 歲的第二組：男性有9 顆牙齒左右對稱，對稱率為31.11%，女性有10 顆牙齒左右對稱，對稱率為35.1%；36∽45 歲的第三組：男性有3 顆牙齒左右對稱，對稱率為21.3%，女性有3 顆牙齒左右對稱，對稱率為24.5%；46∽55歲的第四組：男性有2 顆牙齒左右對稱，對稱率為22.2%，女性有3 顆牙齒左右對稱，對稱率為21.42%；56歲以上的第五組：男性有0 顆牙齒左右對稱，女性有2 顆牙齒左右對稱，對稱率為11.11%；綜上所述，上頜第二磨牙MB2的左右對稱率男性為34.09%，女性為24.05%。

卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示：在MB2 檢出率上，MB2 檢出率在性別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.45254，P=0.5634）；各年齡組的MB2 檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=6.0348，P=0.3628）。在MB2 對稱率上，MB2 對稱率在性別中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.00023，P=0.9325）；各年齡組的MB2對稱率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=13.4451，P=0.02423），其中15～23 歲年齡組的MB2 對稱率最高，為40.15%。

5. 根管分叉的位置距根管口距離的分析

根管分叉到根管口的距離是臨床工作中值得我們關(guān)注的，因此將16 顆不屬于Vertucci 的分類的單根牙和近中頰根根管形態(tài)為II 型(59 顆) 、Ⅴ型（71顆）和Ⅲ型（31 顆）做一個統(tǒng)計(jì)，見表6。將根管口位置作為A點(diǎn)，第一個根管分叉的位置記做B 點(diǎn)，第二個根管分叉的位置記做C 點(diǎn)……以此類推，測得AB，AC，和AD的距離，為臨床診療提供參考。

表6 根管分叉到根管口的距離(mm,)

單因素方差分析顯示，不同類型根管中根管口AB 段（到第一個根管分叉的距離）存在顯著差異（P＜0.05），不同類型根管口AC(從根管口到第二個根管分叉的距離)不存在顯著差異（P＞0.05）。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，1-4-3-1 型和1-3-2-1 型組間AC 段存在顯著差異（P＜0.05）。

討論

本研究對新疆地區(qū)人群1527 顆上頜第二磨牙的CBCT 數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，上頜第二磨牙的牙合面形態(tài)，根管形態(tài)，雙側(cè)牙齒在牙根和根管的形態(tài)、數(shù)目的對稱性及MB2 的檢出率、對稱率都比較復(fù)雜。上頜第二磨牙的臨床治療過程中，受到患者的開口度和治療空間的限制，難度較大。若根管治療時，對于側(cè)支根管、根尖分歧的清理不徹底，對根尖封閉不嚴(yán)密，都將造成根管治療的失敗，所以了解和掌握上頜第二磨牙的生理解剖形態(tài)，對于臨床的治療是尤其重要的。

上頜第二磨牙合面形態(tài)的觀察中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果受觀測者的主觀因素影響較大，存在一定程度上的誤差。既往研究上頜第二磨牙的牙合面形態(tài)的多為斜方形，本研究中還觀測到方圓形、卵圓形和圓三角形，研究發(fā)現(xiàn)無論何種牙合面形態(tài)，都是三根牙居多，圓三角形的牙合面形態(tài)可能為雙根牙，卵圓形的牙合面形態(tài)可能為單根牙。與勾靜雪[4]發(fā)現(xiàn)的牙合面形態(tài)為圓三角形的多為單根和雙根，卵圓形的多為雙根的研究結(jié)果不同，本文的結(jié)果可能和牙根數(shù)目的判定方法有關(guān)，所以牙合面形態(tài)為圓三角形和卵圓形時，有些可能是融合牙根的也算作為三根牙，導(dǎo)致了結(jié)果的差異。同時，提示臨床醫(yī)生在遇到上頜第二磨牙牙合面形態(tài)為圓三角形和卵圓形時，可能有融合牙和三根牙的可能性，要注意仔細(xì)探查根管。只憑牙合面形態(tài)去判定牙根數(shù)量的方法，結(jié)果偏差太大，參考的價值不高。

在本研究中有720 例患者的左右上頜第二磨牙均存在，632 例(87.78%) 雙側(cè)根管數(shù)目對稱。與Mashyakhy 等[5]的研究結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，三根牙的牙根和根管數(shù)目，以及牙根和根管形態(tài)的對稱性最高；四根牙的對稱性最低，與夏現(xiàn)印[6]、顧永春[7]的研究結(jié)果一致，表明牙根及根管變異越大，雙側(cè)對稱性越低。所以，在臨床診療過程中，如不確定牙根和根管情況，可以拍攝CBCT 和參考對側(cè)牙齒的情況來指導(dǎo)臨床。

本研究發(fā)現(xiàn)，上頜第二磨牙的遠(yuǎn)中頰根管形態(tài)多數(shù)為I 型，四根牙中腭根可能為雙根雙根管，而近頰根管形態(tài)較復(fù)雜，以I 型(1-1 型)為主，發(fā)生率為84.8%；其次是V 型（1-2 型）的發(fā)生率為4.64%，再次是II 型(2-l 型)的發(fā)生率為3.8%；IV 型(2-2 型)的發(fā)生率為2.75%；III 型(1-2-1 型)的發(fā)生率為2.03%；VIII 型（3-3 型）的發(fā)生率有0.7%；其他類型的有1.28%，包括1-3-1 型、1-4-3-1 型、1-3-2-1型、2-3型、2-3-2型。李會旭[8]研究發(fā)現(xiàn)近頰根管形態(tài)以I 型為主（68.83%），其次是II 型（14.53%）和IV型（9.75%），未發(fā)現(xiàn)VI 型及VII 型,與本研究基本一致。

本研究中上頜第二磨牙近頰根的MB2 檢出率為11%，其中男性中IV 型（2-2 型）和V 型（1-2 型）的檢出率最高，女性中II 型（2-1 型）和V 型（1-2 型）的檢出率最高。余晗玥[9]、李亞梅[10]對上頜第二磨存在MB2 的近頰根管類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示以II 型和IV 型為主，與本研究結(jié)果基本一致。也有部分學(xué)者[11∽12]證實(shí)亞洲人群上頜第二磨牙近頰根管形態(tài)以II 型與III型為主?？赡芘c納入的人群的差異、使用的檢測方案和判定標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。所以，在臨床的診療過程中，應(yīng)該重點(diǎn)掌握II 型（2-1 型）、V型（1-2型）的根管治療技巧，通過CBCT 的分析和判斷，避免遺漏根管。值得一提的是，Magalh?es 等[13]比較了CBCT 不同的體素下顯示的根管形態(tài)，結(jié)果表明，除了0.125 mm 和0.2 mm 的體素外，其他體素對結(jié)果均有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，降低體素就可以增加分辨率，使得上頜第二磨牙的根管形態(tài)更加清晰，提高了結(jié)果的準(zhǔn)確性。但是，由于曝光時間，立體像素的分辨率對患者的輻射劑量是正相關(guān)的，所以Reia 等[14]在牙體牙髓的治療中CBCT的拍攝選用小視野，這樣獲得的圖像質(zhì)量最好，放射劑量最低。

MB2的發(fā)生率和年齡的相關(guān)性一直都是討論的熱點(diǎn)，一些研究認(rèn)為[15∽18]，MB2的發(fā)生率和年齡無相關(guān)性。但是又有些研究者持相反觀點(diǎn)，Alnowailaty等[12]發(fā)現(xiàn)，沙特人上頜磨牙MB2 發(fā)生率隨年齡增大而減小，且在女性中更為常見。波蘭人群上頜第二磨牙中，高齡組MB2 發(fā)生率明顯大于低齡組[19]。Martins 等[20]通過對大樣本量的上頜第二磨牙根管形態(tài)的研究得出，年輕人中MB2 發(fā)生率更高?？赡艿脑蚴请S著年齡的增長，繼發(fā)性牙本質(zhì)在髓腔內(nèi)不斷成積，導(dǎo)致細(xì)小根管無法被檢出，所以隨年齡增長MB2 的檢出率逐漸下降。在以上的研究中都默認(rèn)MB2 的檢出率等同發(fā)生率，但實(shí)際情況并并非如此，盡管CBCT 的敏感性很高，但是有些MB2 可能非常細(xì)小，也有可能與近頰根管部分融合，還有可能隨著年齡的增大，有些MB2 鈣化，以上原因都可導(dǎo)致MB2 的檢出率小于其發(fā)生率。本研究中，將研究人群按年齡分成5 組，在男性中，隨著年齡增加，MB2檢出率下降，15∽23 歲年齡組的檢出率最高為13.83%。但是，在女性人群中，出現(xiàn)了反差，在56歲以上年齡組中的MB2檢出率最高為25.35%，我們思考了原因，可能我們納入研究人群的年齡普遍偏低，所以在女性大于56 歲人群中，納入的人群數(shù)量較少，得到的檢出率較高，結(jié)果有一定的偏差，應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，使每個年齡段的人群均勻分布，可能會得出更加精確的結(jié)果。

在臨床上MB2 的對稱率是有很大的參考價值的，地區(qū)差異，人種不同，導(dǎo)致牙齒中MB2 對稱出現(xiàn)的概率為52%∽93.9%，研究發(fā)現(xiàn)在上頜第一磨牙和上頜第二磨牙中MB2的對稱性無明顯差異[12，15，17，21∽23]。本研究將167 顆有MB2 的上頜第二磨牙納入標(biāo)準(zhǔn)，男性對稱率在34.09%，大于女性的對稱率24.05%，以上結(jié)果和Wu 等[24]的研究結(jié)果一致。同時，男性人群在15∽23歲年齡組中對稱率最高，女性在36∽45歲年齡組中對稱率最高。提示MB2 在年輕人中的檢出率和對稱性較高，臨床上遇到年輕患者更應(yīng)該仔細(xì)探查根管，避免遺漏。

在使用CBCT 觀察上頜第二磨牙根管形態(tài)時發(fā)現(xiàn)，根管的解剖形態(tài)，空間分布是非常復(fù)雜的，規(guī)律性不強(qiáng)，本文采用測量根管分叉到根管口的距離作為研究對象，發(fā)現(xiàn)在距離根管口4.3 mm左右是根管分叉的高發(fā)位點(diǎn)，特別是近頰根管和單根牙，變異程度高，對于根管分叉探尋存在很多難點(diǎn)，建議采用顯微鏡和預(yù)彎小號的K銼來探查以提高治療成功率。

本研究認(rèn)為，中國新疆地區(qū)人群上頜第二磨牙的牙根和根管情況較復(fù)雜，但以三根牙居多，近頰根管變異較大，同時，牙齒的左右對稱性較高，變異程度較大，與性別、年齡、地區(qū)存在一定的相關(guān)性。但因本研究樣本量較小，覆蓋各個年齡段不夠全面，所以還需擴(kuò)大樣本量，以希望得到更加可靠的結(jié)果。臨床上在遇到特殊形態(tài)的根管時，可以借助CBCT影像學(xué)來指導(dǎo)臨床診療，提高治療的成功率。