熱伊萊·阿不都克熱木 吾爾古麗·阿力甫 柳江龍 買買提吐遜·吐爾地

由于嚼檳榔、吸煙和飲酒的習慣，舌癌的發(fā)病率仍然很高[1]。目前舌癌治療是根據(jù)患者病情和個體情況制定個性化方案，以切除舌體原發(fā)病灶和同期舌重建為主要治療目標[2，3]。舌癌病灶切除手術不但造成患者術后舌外形的破壞,更嚴重的是導致患者吞咽、語音等一系列口腔功能的障礙,使患者術后正常生活受到不同程度的影響[4，5]。多年來，國內(nèi)外學者們一直致力于研究各種基于解剖學及功能性修復的舌重建方法，以更好地恢復舌缺損的形態(tài)和作用。隨著多模式治療的發(fā)展，舌癌術后缺損重建的目標已由外形恢復上升到功能與外形并重，且各種組織瓣修復技術被廣泛應用于臨床,因而重塑患者舌原有形態(tài)已成為可能[6]。本研究通過對其不同術式舌修復患者術后吞咽功能，語音功能及舌活動度進行分析，探討不同修復方式后舌的形態(tài)與功能。

資料和方法

1.病例資料

本研究收集新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科自2016年1月至2022年5月期間接受舌重建術患者共50 例。所有患者都是鱗癌，男性21 例,女性為29 例，年齡33～66 歲，平均59.2 歲。統(tǒng)計資料包括患者一般資料、舌癌TNM 分期（AJCC 第八版）、將原發(fā)灶切除后舌體缺損類型（Urken 分類[7]）分為四組，其分組情況為：Ⅰ類舌缺損31 人，Ⅱ類舌缺損15人，第Ⅲ類及第Ⅳ類舌缺損患者分別為2人，因第Ⅲ類及第Ⅳ類舌缺損患者人數(shù)較少，本研究主要比較其第Ⅰ類及第Ⅱ類舌缺損患者不同種修復方式術后舌體活動度，語言、吞咽功能等，術后隨訪時間6個月至。

2.觀察指標與評估方法

（1）語音功能的評價方法：語音清晰度采用王國民[8，9]等設計的《普通話語音清晰度測試字表》（表1），錄音由語音分析軟件在錄音室完成。在錄音過程中患者保持端坐，口離話筒約10 cm，每字3 秒，逐字逐句朗讀，記錄在案。錄音結束后，由不知道分組情況的兩位語音師進行復聽，取其平均值，即語音清程度。對其使用國家通用語言溝通困難的民語系患者，使用《現(xiàn)代維語語音清晰度測定表》；（表2）。

表1 普通話語音清晰度測試字表

表2 現(xiàn)代維吾爾語語音清晰度測試詞表

語音清晰度=讀對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%。

（2）吞咽功能：記錄患者術后吞咽功能，使用標準吞咽功能評價表（SSA）[10]；方法：標準吞咽功能評價表（SSA）為3 個部分，最低分為18 分，最高分為46分，評價過程中得分數(shù)越高，說明吞咽功能越差；①臨床檢查，包括意識，呼吸，唇閉，腭動，喉功能，咽反射，自主咳嗽5 項，總分8～23 分；②讓病人分3 次吞咽5 ml的水，有無喉動作，反復吞咽，吞咽時有喘鳴及咽后喉功能等，總分5～11分；③如出現(xiàn)上述異常，讓病人吞咽60 毫升水，觀察吞咽所需時間，有無咳嗽等，總分5～12分；共測三次，取均值。

（3）舌體活動度：舌動度測量應用Lazarus[11]等發(fā)明的舌運動范圍法，通過一次性量尺對患者的舌動度進行測量，步驟如下（圖1所示）:①舌尖前伸時，舌尖與上唇的水平距離；②舌尖上抬時是否觸及上前牙腭側牙槽嵴；③舌尖左或右偏時與左或右口角之間的距離及是否觸及口角。得分越高代表舌動度越好（表3所示）。

圖1 舌運動范圍法測量步驟

圖2 Ⅰ類舌缺損修復（局部拉攏縫合）

圖3 Ⅱ類舌缺損前臂皮瓣修復

圖4 Ⅱ類舌缺損股前外側皮瓣修復

表3 舌動度評分方式

3.統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS25 進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻率和構成比表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.將Ⅰ類舌體缺損與Ⅱ類舌體缺損患者的臨床一般資料及術后修復方式行比較分析

兩組患者在年齡（P=0.267），性別（P=0.766），病變部位（P=0.923）及病理診斷（P=0.416）等一般資料比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（詳見表4）；兩組舌癌患者在比較病變切除范圍時，Ⅱ類缺損患者的病變切除范圍范圍明顯大于Ⅰ類缺損患者，兩者之間比較有明顯統(tǒng)計學意義（P=0.000）；兩組患在比較手術方式對于術后功能的影響時，存在明顯的差異（P=0.000）（見表4）。

2.將Ⅰ類舌體缺損與Ⅱ類舌體缺損患者術后功能恢復進行比較分析

在兩組舌癌患者術后功能評估6 項指標中舌偏健側（P=0.063）和舌上抬（P=0.177）兩種數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學意義，兩種舌缺損術后都存在不同程度的語音功能障礙，但Ⅰ類舌體缺損術后語音功能相比Ⅱ類缺損明顯好，兩組數(shù)據(jù)之間的比較有統(tǒng)計學意義；在比較兩組患者吞咽功能時Ⅰ類舌缺損患者的功能恢復優(yōu)于Ⅱ類舌缺損，兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Ⅰ類舌體缺損患者術后舌體動度明顯優(yōu)于Ⅱ類舌體缺損患者，兩組數(shù)據(jù)之間的比較明顯存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表5）；

表5 術后功能評估

3.將Ⅱ類舌體缺損不同種修復方式的舌癌患者臨床一般資料及術后修復方式行組內(nèi)比較分析

在Ⅱ類舌缺損中的前臂皮瓣組與股前外側皮瓣組，年齡（P=0.871），性別（P=0.283），病變部位（P=1.000）及病理診斷（P=1.000），病變范圍（P=0.782）等資料比較上，兩組數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表6）。

表6 臨床一般資料

4.將Ⅱ類舌體缺損不同種修復方式的舌癌患者術后功能恢復進行比較分析。前臂皮瓣組的術后語音功能恢復明顯優(yōu)于股前外側皮瓣組，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組數(shù)據(jù)雖都有不同程度的吞咽功能障礙，但股前外側皮瓣組的功能障礙更明顯，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組數(shù)據(jù)在舌體前伸，舌偏健患側及舌上抬等數(shù)據(jù)之間差異不明顯，兩組數(shù)據(jù)的比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)；見表7。

表7 術后功能評估

討論

在口腔惡性腫瘤中，發(fā)病率最高的是舌癌。目前臨床上采用的是綜合治療，以手術治療為主，放化療為輔。舌在咀嚼、吞咽、說話、氣道保護及口腔衛(wèi)生保養(yǎng)等功能上具有核心功能，所以舌重建目的在于恢復舌體的功能和形態(tài)[12]。舌重建的組織瓣選擇范圍非常廣，一般根據(jù)組織缺損的大小來決定組織瓣類型，另一方面需要納入考慮范圍的是病損是否累及硬組織[13，20]。本研究通過對其不同術式舌修復患者術后吞咽功能，語音功能及舌活動度進行分析，將不同術式與術后功能恢復進行關聯(lián)性分析，以評價不同修復方式重建后舌的形態(tài)與功能。

本研究結果顯示，Ⅰ類舌體缺損與Ⅱ類舌體缺損患者進行比較SSA 評分時、Ⅰ類舌體缺損患者相對于Ⅱ類舌體缺損患者術后吞咽功能恢復較好；在比較Ⅱ類舌體缺損患者在不同種修復方式下SSA評分時，前臂游離皮瓣修復的患者比股前外側游離皮瓣修復的患者術后吞咽功能恢復明顯較好。術后Ⅲ類，Ⅳ類舌體缺損患者因舌癌術后缺損范圍過大，術后吞咽功能恢復欠佳，吃飯喝水時經(jīng)常嗆咳。由于舌腫瘤切除術后缺損所導致的固有舌外形與體積的改變不經(jīng)相同，因而呈現(xiàn)了舌的修復重建方式多樣化。舌體缺損范圍小的病人，可直接采取拉縫或鄰近瓣的方法進行修復，相比于術前，術后吞咽功能的變化不明顯；而對于大型舌缺損的患者通過復合血管化皮瓣的方式進行修復后，術前與術后吞咽功能的改變較舌缺損小的患者功能改變較明顯[15]。

在口腔頜骨系統(tǒng)中，舌體是發(fā)音的主要器官。由于舌重建后口腔內(nèi)多個器官位置發(fā)生變化，從而嚴重影響術后發(fā)音[14，16]。本研究顯示，舌癌術后Ⅰ類舌體缺損患者術后平均語音清晰度為93.42%，說明舌病灶切后局部拉攏縫合在不改變舌體長度對于患者術后語音功能影響較??；舌癌術后Ⅱ類舌體缺損者，使用前臂游離皮瓣舌重建患者術后平均語音清晰度為90.18%，使用股前外側游離皮瓣舌重建患者術后平均語音清晰度為85.50%；舌癌術后Ⅲ類舌體缺損患者術后平均語音清晰度為83%;舌癌術Ⅳ類舌體缺損患者術后平均語音清晰度為82%；對于舌癌術后Ⅱ類舌體缺損者，行前臂游離皮瓣修復能夠恢復良好的舌體外形，并保證了剩余舌體組織和修復皮瓣的活動度，獲得了良好的修復效果。對于舌癌術后Ⅲ類或Ⅳ類舌體缺損者如采用前臂游離皮瓣修復則組織量不足,無法有效地還原舌體的體積與形態(tài)。因此首選的修復方式是股前外側游離皮瓣，既能有效還原舌體體積和形態(tài)，又最大程度地保留了殘余舌的動度,獲得更好的的語音功能恢復效果[17，18]。雖然Ⅲ類舌體缺損與Ⅳ類舌體缺損在此文章中的樣本量不足，但是我們可以通過比較兩組的語音恢復情況得出，舌體嚴重缺損時有無保留舌根對后期的語音功能有一定的影響。除手術造成的結構破壞外，術后的軟組織瘢痕攣縮，也會影響發(fā)音和吞咽功能。另外舌重建手術后進行適當?shù)恼Z音訓練進行康復，對于后期語音恢復起著重要作用[19]。在比較舌癌術后Ⅰ類舌體缺損與Ⅱ類舌體缺損患者舌體活動度時，Ⅰ類舌體缺損患者明顯比Ⅱ類患者活動好，相對語音清晰度明顯高；對于Ⅱ類舌體缺損患者不同種修復方式的患者來說，前臂游離皮瓣修復的患者的舌體活動度比股前外側游離皮瓣修復的患者舌體活動度明顯好。術后Ⅲ類舌體缺損和術后Ⅳ類舌體缺損患者術后舌體活動度并沒有前兩類缺損修復患者靈敏。

綜上所述，舌體切除范圍在1/3 者,局部拉攏縫合能在在最大程度上恢復其術后的語音，吞咽功能, 改善生存質(zhì)量;舌體缺損在1/3～1/2 者，行前臂游離皮瓣修復相對存在優(yōu)勢；對于舌體缺損超過中線或者舌根缺損的患者，利用股前外側游離的股皮瓣對其進行修復，在提供一定組織的同時又保留了剩余舌體組織的活動能力，能有效還原舌體體積形態(tài)，獲得較好的語音及吞咽功能。