張婧怡 潘燕軍 梁富幫 任逸倬 馮佳怡 殷猛

加速康復(fù)外科（ERAS）最早由丹麥學(xué)者Kehlet[1]提出，近年來，ERAS 理念發(fā)展迅速，在臨床診療中的應(yīng)用日益增加。先天性心臟病（先心?。┦亲畛Ｒ姷某錾毕荩蠖鄶?shù)先心病需要在兒童期進(jìn)行外科手術(shù)治療，我國每年先心病手術(shù)數(shù)量約8 萬例[2]。由于心臟外科手術(shù)風(fēng)險高、手術(shù)方式個體差異大，且兒童器官結(jié)構(gòu)和功能尚處于生長發(fā)育階段，導(dǎo)致不同年齡患兒基礎(chǔ)情況存在明顯差異，ERAS 在先心病外科領(lǐng)域發(fā)展較慢[3-5]。開展ERAS有助于改善預(yù)后，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)積極完善并推廣[6]，本中心對ERAS 在先心病外科中的可行性進(jìn)行了探索性的研究，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2021 年1 月至2023 年5 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的簡單先心病患兒136 例。簡單先心病定義為房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）。完成ASD 修補(bǔ)60 例，VSD 修補(bǔ)76 例，其中36 例進(jìn)行圍術(shù)期ERAS 康復(fù)計劃，100 例使用常規(guī)管理計劃。患兒年齡4.5～73.0 個月，體質(zhì)量4.3～23.5 kg，身高57.0～121.0 cm。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者監(jiān)護(hù)人在決定進(jìn)行ERAS 計劃前均進(jìn)行嚴(yán)格的病情評估并簽署知情同意書，常規(guī)組從上海兒童醫(yī)學(xué)中心先心病手術(shù)數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)選取同時期、同類型、同級別且滿足ERAS 計劃條件的手術(shù)病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為ASD 或VSD；（2）手術(shù)分級為美國胸外科醫(yī)師協(xié)會-歐洲胸心外科協(xié)會先心病手術(shù)風(fēng)險評分（STAT）1～3 級；（3）紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）超聲心動圖檢查示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞55%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并肺部感染、心律失常、肝腎功能不全、營養(yǎng)不良、染色體或基因異常等；（2）正在服用特殊藥物；（3）近3 個月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床試驗(yàn)；（4）資料不全。

1.2 ERAS流程

ERAS 流程參考國內(nèi)外最新ERAS 專家共識及指南[5,7-8]，并結(jié)合本院基本情況制定，見表1。

表1 ERAS組與常規(guī)組圍術(shù)期管理流程比較

所有患者均收集術(shù)前的人口學(xué)資料，手術(shù)資料及術(shù)后的隨訪資料，包括年齡、性別、診斷及手術(shù)、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后呼吸機(jī)時間、引流管天數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

為減少2 組患者基線特征差異過大造成的偏倚，采用傾向性評分匹配（PSM）對患者術(shù)前基線特征進(jìn)行篩選和匹配，以此均衡組間混雜因素的差異。本研究中進(jìn)行匹配的變量包括：年齡、體質(zhì)量、身高、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)前LVEF。比較匹配后ERAS 組與常規(guī)組基線特征是否存在差異，判斷匹配是否成功。

采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。傾向性評分匹配采用logistic 回歸模型計算傾向分?jǐn)?shù)。2 組基線資料采用最鄰近匹配法按照1 ∶3 進(jìn)行模型匹配，卡鉗值設(shè)置為0.2。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

ERAS 組患者全部按照ERAS 流程順利完成康復(fù)計劃，術(shù)后均在麻醉恢復(fù)室順利拔管并返回普通病房，無需轉(zhuǎn)入ICU 觀察，且無患者因特殊情況或并發(fā)癥原因轉(zhuǎn)入ICU。

經(jīng)過PSM 分析，32 例ERAS 患者與52 例常規(guī)組患者之間的人口學(xué)和圍手術(shù)期基線資料特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。2 組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，無術(shù)后死亡。在常見指標(biāo)如呼吸機(jī)帶管時間、引流管留置時間、住院時間、住院費(fèi)用等方面，ERAS 組患者均明顯優(yōu)于常規(guī)組，尤其在住院費(fèi)用方面，ERAS 組較常規(guī)組節(jié)省20 153 元（見表3）。

表2 ERAS組與常規(guī)組基線資料比較

表3 ERAS組與常規(guī)組術(shù)后主要臨床指標(biāo)比較

另外，ERAS 組患者無需停留ICU，且無患者因特殊情況轉(zhuǎn)入ICU。常規(guī)組患者ICU 停留時間為1～5 d。

所有患者出院后隨訪30 d，恢復(fù)均良好，無患者需要再次入院治療。

3 討論

ERAS 是按循證方法制定的多學(xué)科、多模式的圍術(shù)期干預(yù)措施，旨在減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者早日回歸正常生活，達(dá)到快速康復(fù)的目的[9]。相比其他外科，心臟外科尤其是先心病外科ERAS 有其獨(dú)特性[10]，如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、液體管理和術(shù)后早期拔管等[11-13]。目前ERAS 在先心病外科的研究仍處于起步階段，國際上關(guān)于先心病ERAS 的實(shí)施原則及規(guī)范仍在摸索中，尚未形成共識[5]。

由于先心病進(jìn)行ERAS 計劃的指南尚未完全成熟，為保障患者生命安全，本研究選擇了VSD 和ASD 患兒，發(fā)現(xiàn)在基線資料穩(wěn)定的情況下，這些患兒可以順利完成ERAS 計劃，取得了優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案的臨床效果。遵從ERAS 計劃的患兒，術(shù)后機(jī)械通氣時間更短，活動更早，引流管拔除更早，住院時間更短。由于術(shù)后不需要停留ICU，患兒及家屬心理狀況更穩(wěn)定，治療依從性及滿意度更高，同時也節(jié)約了住院費(fèi)用，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。

長時間禁食和阿片類藥物的使用可能是導(dǎo)致手術(shù)后惡心嘔吐的主要因素[14]，提倡術(shù)后早期拔管，采用多模式的疼痛管理及術(shù)前準(zhǔn)備，可以減少阿片類藥物的使用，加速恢復(fù)正常胃腸功能并改善肺功能，減少惡心嘔吐，進(jìn)而減少住院時間并改善患者體驗(yàn)。

有研究已在成人心臟外科和兒童其他外科中應(yīng)用ERAS，為我們提供較為成熟、安全的參考流程[15-16]。本研究觀察到合理減少術(shù)前禁食時間、術(shù)后早期拔管、減少阿片類藥物的使用等能促進(jìn)先心病患兒術(shù)后快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生和住院時間。波士頓兒童醫(yī)院的1 項(xiàng)研究顯示，采用ERAS 策略后，阿片類藥物的使用量減少了16.8%[17]。

液體管理是限制先心病外科嘗試ERAS 管理的因素之一。2019 年歐洲 ERAS 協(xié)會首次發(fā)布了心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)指南，基于臨床證據(jù)對心臟外科圍術(shù)期干預(yù)措施做出了詳細(xì)推薦，對 ERAS 在心臟外科的實(shí)施有重要參考價值，其中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療為Ⅰ類推薦[18]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療使用監(jiān)測技術(shù)來指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用液體、血管加壓藥和正性肌力藥，從而避免低血壓和低心輸出量。在實(shí)施ERAS 計劃過程中，需要制定針對血流動力學(xué)優(yōu)化管理的方案，量化目標(biāo)包括血壓、心臟指數(shù)、全身靜脈血氧飽和度、尿量、耗氧量和乳酸等。大量臨床研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可降低心外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短住院時間[19]。

由于對先心病外科的ERAS 康復(fù)策略的探索尚在起步階段，受限于團(tuán)隊(duì)人力資源緊張、患者家屬對ERAS 的認(rèn)知及接受程度等現(xiàn)實(shí)條件，本研究納入觀察病種單一、病例數(shù)量偏少，故研究結(jié)果可能較為局限，仍需進(jìn)一步探索。

總之，對一些簡單先心病外科手術(shù)，采用早期拔管、低劑量阿片類藥物等ERAS 措施安全可行，可加速患者手術(shù)后的功能恢復(fù)，并提高患兒和家長的滿意度。