劉文武 梁晉 陳成 武雯婷 錢鈞

傳統(tǒng)右心室起搏可導(dǎo)致心力衰竭、心房顫動等風(fēng)險(xiǎn)。生理性起搏，特別是希氏束起搏已被證明可以降低心力衰竭住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，希氏束起搏手術(shù)成功率低、起搏閾值高等問題，限制了其在臨床中的應(yīng)用[1-2]。左束支區(qū)域起搏（LBBaP）是近期出現(xiàn)的生理性起搏方式，相較于希氏束起搏，LBBaP 可通過直接奪獲左束支區(qū)域，激動心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，改善心動過緩，糾正心力衰竭[3-4]。由于左束支區(qū)域分布較廣[5]，LBBaP 的手術(shù)難度下降。目前，LBBaP 植入方式多采用右前斜30°單體位定位法[6-7]。左束支解剖結(jié)構(gòu)多變[8]，對于心臟轉(zhuǎn)位或解剖異常的患者，容易出現(xiàn)判斷誤差。LBBaP 術(shù)中需要反復(fù)進(jìn)行電極的旋入旋出，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長及并發(fā)癥發(fā)生。本研究探討雙定位法在LBBaP 中的可行性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020 年1 月至2020 年12 月在馬鞍山中心醫(yī)院接受起搏器治療的105 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合起搏器植入指征，99 例手術(shù)成功。根據(jù)起搏器植入方式不同將手術(shù)成功患者分為常規(guī)法LBBaP 植入組（t-LBBaP 組，n＝46）和雙定位法LBBaP 植入組（d-LBBaP 組，n＝59）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）LBBaP 操作失??；（2）僅行起搏器更換術(shù)；（3）存在未糾正的急性心功能不全、感染等；（4）接受心臟再同步化治療。本研究獲得馬鞍山市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019021X），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集

收集患者年齡、性別、主要臨床診斷、病史、心電圖參數(shù)及術(shù)前和術(shù)后3 d 內(nèi)的肌鈣蛋白水平。

1.3 起搏器植入方法

t-LBBaP 組采用常規(guī)的起搏器植入方法[3,9-10]，d-LBBaP 組采用雙定位法植入起搏器。雙定位方法：X 線右前斜30°體位下，將心尖部頂點(diǎn)至心室收縮環(huán)區(qū)域分為3 等區(qū)（A、B、C）；X 線左前斜45°體位下，沿上下心緣分為3 等區(qū)（D、E、F），見圖1。雙定位法手術(shù)過程：將心電監(jiān)護(hù)的胸導(dǎo)聯(lián)貼在患者12 導(dǎo)聯(lián)心電圖V1的位置。建立靜脈通路（新盲法腋靜脈穿刺法），插入導(dǎo)引鋼絲，將用肝素鹽水沖洗并組裝好的C315-His 鞘管（美國美敦力公司）沿導(dǎo)引鋼絲送入右心室。經(jīng)鞘管緩慢送入3830 電極（美國美敦力公司）至導(dǎo)管頭端，不出鞘。于右前斜30°，將鞘管和電極同步推送，跨三尖瓣后，整體調(diào)整鞘管和電極頭端至右心室三尖瓣瓣環(huán)影下1.0～1.5 cm 的B、C 交界處。于左前斜45°進(jìn)一步調(diào)整鞘管和電極頭端至E、F 交界處，并使其與間隔面垂直，將3830 電極順時(shí)針旋轉(zhuǎn)4～6 圈，單級起搏。觀察多道儀上心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)，如若出現(xiàn)r/R 波，則進(jìn)一步緩慢旋入電極，直到V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，輸出低電壓2 V/0.4 ms 與高電壓5 V/0.4 ms 起搏時(shí)達(dá)峰時(shí)間均在90 ms 以內(nèi)且保持不變，提示電極到達(dá)左束支區(qū)域，測試起搏參數(shù)。最后，撤除鞘管，置入或不置入心房電極，固定電極并再次測試參數(shù)，觀察起搏形態(tài)，連接起搏器并放入預(yù)制的囊袋中，縫合皮膚。左心室激動的峰值時(shí)間（S-pLVAT）為V5或V6導(dǎo)聯(lián)起搏刺激至QRS 波R 波最高點(diǎn)的時(shí)間。

圖1 不同體位LBBaP電極的影像學(xué)位置

LBBaP 成功的標(biāo)準(zhǔn)為符合以下2 條體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)和1 條腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)。體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)：（1）單極起搏V1導(dǎo)聯(lián)的QRS 波呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)；（2）S-pLVAT＜90 ms，且高、低電壓起搏時(shí)S-pLVAT 保持不變。腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)：（1）記錄到P 電位；（2）起搏釘和QRS 起始處有等電位線。

1.4 LBBaP術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測及隨訪

術(shù)中單級測試起搏器閾值、感知、阻抗；記錄電極植入嘗試次數(shù)、QRS 時(shí)限、起搏QRS 時(shí)限、X 線曝光時(shí)間、S-pLVA、起搏器類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，對患者進(jìn)行常規(guī)門診隨訪，隨訪主要內(nèi)容包括起搏器閾值、感知、阻抗等起搏器參數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線臨床特征比較

99 例患者中病態(tài)竇房結(jié)綜合征38 例（38.4%），房室傳導(dǎo)阻滯43 例（43.4%），心房顫動17 例（17.2%），心肌病1 例（1.0%）。d-LBBaP 組 與t-LBBaP 組性別、年齡、高血壓、糖尿病、肌鈣蛋白、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦卒中、起搏器類型及起搏器適應(yīng)證的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

105 例患者中99 例成功行LBBaP，成功率（94.3%）。其中t-LBBaP 組成功率42/46（91.3%）；d-LBBaP 組成功率57/59（96.6%）。d-LBBaP 組術(shù)后3 d 的肌鈣蛋白水平均明顯低于t-LBBaP 組（P均＜0.001）。見表2。

表2 2組患者肌鈣蛋白水平、手術(shù)參數(shù)及并發(fā)癥比較

d-LBBaP 組電極植入嘗試次數(shù)、X 線曝光時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均少于t-LBBaP 組（P均＜0.001）。2 組QRS 時(shí)限、起搏QRS 時(shí)限、S-pLVAT 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。d-LBBaP 組電極穿孔1 例（1.8%），t-LBBaP 組電極穿孔1 例（2.4%），囊袋感染1 例（2.4%），2 組術(shù)中及術(shù)后隨訪1 年并發(fā)癥的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.388）。見表2。

2.3 2組患者術(shù)中及隨訪期間起搏器電極參數(shù)比較

t-LBBaP 組術(shù)后6 個(gè)月起搏器閾值較術(shù)中上升（P＜0.05）；d-LBBaP 組術(shù)后1 個(gè)月、t-LBBaP組術(shù)后6 個(gè)月起搏器感知較術(shù)中上升（P＜0.05）；2 組術(shù)后6 個(gè)月起搏器阻抗較術(shù)中下降（P＜0.05）；2 組間起搏器閾值、感知、阻抗等參數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者術(shù)中及隨訪期間起搏器電極參數(shù)比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，雙定位法指導(dǎo)LBBaP 成功率高，術(shù)后隨訪起搏器參數(shù)穩(wěn)定，且無明顯的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

Vijayaraman 等[11]報(bào)道LBBaP 的成功率為93/100（93%），Chen 等[12]報(bào)道的成功率為237/250（94.8%）。本研究中雙定位法LBBaP 的成功率為57/59（96.6%），與之前的報(bào)道基本一致。雙定位法LBBaP 成功率明顯高于希氏束起搏[13]。X 線右前斜30°體位下可以清晰判斷心臟舒張收縮時(shí)心室收縮環(huán)的位置。雙定位法以心室收縮環(huán)及心尖部頂點(diǎn)作為參考點(diǎn)，X 線右前斜30°體位下只能判斷電極在間隔部的前后位置，由于患者存在不同的左束支走形和傳導(dǎo)阻滯區(qū)域，間隔部高度容易誤判，而結(jié)合X 線左前斜45°體位下可以準(zhǔn)確判斷電極在間隔部的位置，并可以觀察電極與間隔的角度。雙定位法可快速精確地選擇最佳起搏位置，并明顯減少術(shù)中X 線時(shí)間。

在本研究中，術(shù)中及隨訪1 年期間，起搏器總體參數(shù)穩(wěn)定。d-LBBaP 組的QRS 時(shí)限接近術(shù)前QRS時(shí)限，明顯較右心室起搏QRS 時(shí)限窄[14]，由于左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)在心臟內(nèi)呈廣泛網(wǎng)絡(luò)狀分布，其解剖特點(diǎn)使LBBaP 相較于希氏束起搏更容易實(shí)現(xiàn)[5,15]，且電極頭端深入心肌，靠近左束支走行區(qū)域，具有良好的穩(wěn)定性、較低的閾值和較高的感知。研究顯示，永久起搏器植入可引起肌鈣蛋白的升高[16]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后患者可出現(xiàn)cTnT 輕度、短暫的升高，雙定位法可避免單定位后因電極植入位置不理想而反復(fù)旋入、旋出電極造成的心肌損傷。行雙定位法LBBaP 的患者術(shù)后cTnT 升高的程度低于行單定位法LBBaP 的患者。本研究為單中心、非隨機(jī)的小樣本對照研究，后續(xù)仍需要長期、大樣本的多中心研究予以驗(yàn)證。

綜上所述，雙定位法LBBaP 可以準(zhǔn)確判斷電極位置，操作簡單，成功率高，有效性及安全性高，在心臟轉(zhuǎn)位、解剖異常等情況下更具有優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣。