馬英杰 田靜 王鵬 李陽 徐靜 王建 王強(qiáng) 李彬

心臟磁共振特征跟蹤（CMR-FT）技術(shù)是利用心肌形變進(jìn)行整體和節(jié)段功能分析的定量測(cè)量心肌應(yīng)變的新技術(shù)，心臟磁共振（CMR）電影圖像能無創(chuàng)性評(píng)估心臟全局應(yīng)變[1]，有研究證實(shí)CMR-FT技術(shù)可獲得中國(guó)正常人左心房功能的相關(guān)參數(shù)[2]。本研究應(yīng)用CMR-FT 技術(shù)對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者進(jìn)行CMR 檢查，使用心血管圖像處理軟件CVI42 對(duì)CMR 圖像進(jìn)行分析，明確其左心房功能，為臨床治療及判斷預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2022 年6 月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院因STEMI 行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的32 例患者為STEMI 組，超聲心動(dòng)圖示LVEF≥50%。同期20 名健康志愿者為對(duì)照組。2 組均完善臨床資料、超聲心動(dòng)圖、CMR等檢查。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022-155-01），所有受檢者均簽署知情同意書。

STEMT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有與心肌缺血一致的癥狀和體征，即持續(xù)性胸痛≥30 min；（2）心電圖J 點(diǎn)測(cè)量示ST 段抬高。＜40 歲的男性至少2 個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高2.5 mm，≥40 歲的男性ST 段抬高≥2 mm；女性V2～V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥1.5 mm，和（或）其他導(dǎo)聯(lián)抬高≥1 mm（無左心室肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯），肌鈣蛋白水平升高[3]。（3）超聲心動(dòng)圖提示LVEF≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主動(dòng)脈瓣疾病、心臟浸潤(rùn)性疾病或全身性疾??；（2）MRI 禁忌證，如式起搏器植入術(shù)后、腎功能損害、造影劑過敏等。

1.2 儀器與方法

采用荷蘭Philips 公司Elition 3.0 T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，32 通道體部表面線圈，呼吸和心電門控。采用呼氣末電影成像-穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)（SSFP）序列獲取左心室長(zhǎng)軸二腔、三腔、四腔及短軸CMR 圖像。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間＝2.8～3.0 ms/1.4～1.5 ms，視野＝300 mm2×300 mm2，體素＝2 mm×2 mm×6 mm，翻轉(zhuǎn)角＝45°，層厚6～8 mm。受試者需在呼氣末屏氣后完成檢查，根據(jù)心率差異每層影像采集期間需屏氣8～10 s。

1.3 圖像分析

本研究CMR 數(shù)據(jù)分析均在CVI42（Circle Cardiovascular Imaging 5.13.5，加拿大）上完成。左心室參數(shù)：從CVI42 中獲得LVEF、心指數(shù)（CI）等參數(shù)。左心房參數(shù)：在左室長(zhǎng)軸兩腔、四腔的左室收縮末期及舒張末期勾畫左心房?jī)?nèi)外膜輪廓，通過軟件自動(dòng)計(jì)算得到左房容積、應(yīng)變和應(yīng)變率曲線。（1）分別得出左室收縮末期左心房最大容積（LAVmax）、左室舒張?jiān)缙谧蠓渴湛s前容積（LAVpre-a）和左室收縮后左房最小容積（LAVmin）[2,4-5]，據(jù)此計(jì)算左房總射血分?jǐn)?shù)（LAEFtotal）＝（LAVmax-LAVmin）/LAVmax、左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAEFpassive）＝（LAVmax-LAVpre-a）/LAVmax和左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAEFactive）＝（LAVpre-a-LAVmin）/LAVpre-a。（2）由左房應(yīng)變曲線得到總應(yīng)變（εs）和主動(dòng)應(yīng)變（εa），兩者之差即被動(dòng)應(yīng)變（εe）[2]。（3）左房應(yīng)變率曲線：總應(yīng)變率（SRs）為曲線上第1 個(gè)正向波峰值，被動(dòng)應(yīng)變率（SRe）為曲線上第1 個(gè)負(fù)向波峰值，主動(dòng)應(yīng)變率（SRa）為曲線上第2 個(gè)負(fù)向波峰值[6]。見圖1。

圖1 CMR長(zhǎng)軸電影序列下二腔及四腔追蹤左心房情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 和Graphpad Prism8.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量中以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位間距）表示，組間差異使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析。分類變量以百分?jǐn)?shù)表示，組間差異應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法分析。采用Spearman 秩相關(guān)或Pearson 相關(guān)性分析探討左心室與左心房功能參數(shù)之間的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較

STEMI 組男性27 例，年齡50.50（43.25，58.00）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為27.06（24.52，29.94）kg/m2，高脂血癥9 例，糖尿病8 例。對(duì)照組男性13 例，年齡53.00（45.50，61.00）歲，BMI為25.79（23.67，27.33）kg/m2，高脂血癥2 例，糖尿病2 例。2 組間臨床資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 2組CMR參數(shù)特征比較

與對(duì)照組相比，STEMI 組LVEF 降低，左室質(zhì)量指數(shù)（LV mass index）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVi）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVi）均升高（P均＜0.05）；2 組間CI、每搏輸出量指數(shù)（LVSVi）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組 間LAEFtotal、LAEFpassive、εs、Sre 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 2組CMR參數(shù)特征比較

2.3 左房應(yīng)變與左室參數(shù)、左房應(yīng)變的相關(guān)性

左房εs 與LVEF、LV mass index 存在相關(guān)性（P＝0.035、0.031），與左室其他參數(shù)無相關(guān)性；左房εe 與LVEF 存在相關(guān)性（P＝0.016），與左室其他參數(shù)無相關(guān)性；左房εa 與左室參數(shù)均無相關(guān)性。見表2。

表2 左房應(yīng)變與左室參數(shù)之間的相關(guān)性

STEMI 組患者CMR 中LAEFtotal與εs、LAEFpassive與εe、LAEFactive與εa 均呈正相關(guān)（r＝0.469、0.661、0.492，P均＜0.01）。

3 討論

左心房是影響心功能的重要腔室之一。既往研究中，左心房功能已被認(rèn)為是許多心血管疾病的重要預(yù)后指標(biāo)[7-9]。Leng 等[10]在長(zhǎng)軸電影序列及特征跟蹤下，對(duì)正常對(duì)照組、肥厚型心肌病組和心力衰竭組的整體縱向應(yīng)變進(jìn)行比較，納入患者的LA 應(yīng)變和應(yīng)變率測(cè)量值均較正常對(duì)照組顯著降低，證實(shí)應(yīng)用CMR 長(zhǎng)軸電影序列測(cè)得左房功能參數(shù)的可行性和有效性。本研究對(duì)LVEF 正常的STEMI 患者進(jìn)行左房應(yīng)變分析，與Truong 等[11]研究相比，左房應(yīng)變值較低，可能與本研究對(duì)照組樣本量較小以及2 項(xiàng)研究用于分析左房應(yīng)變的軟件存在差異有關(guān)。Peng 等[12]評(píng)估我國(guó)健康人群CMR 的左房縱向應(yīng)變參考值為（32.8±9.2）%，與我們的研究結(jié)果相近。

本研究發(fā)現(xiàn)STEMI 組較對(duì)照組LVEF 降低，而LV mass index、LVEDV、LVEDVi、LVESV、LVESVi 均升高。這一研究結(jié)果與Wang 等[13]一致。STEMI 患者即使行PCI，仍可能發(fā)生心肌壞死。心肌梗死后基質(zhì)金屬蛋白酶激活，損傷基質(zhì)膠原[14]，導(dǎo)致左心室擴(kuò)大；急性心肌梗死后，壞死的心肌細(xì)胞間炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，破壞心臟纖維骨架，心室壁變薄，心腔擴(kuò)大[15]。這些都會(huì)導(dǎo)致心室重構(gòu)。

本研究發(fā)現(xiàn)左房εs、εe 均與LVEF 存在相關(guān)性，可能與STEMI 后患者心肌僵硬度增加有關(guān)，左室被動(dòng)充盈受限，導(dǎo)致左室充盈壓增高，左房管道功能受損，左房εe 下降。本研究LVEF 是由CMR圖像得出的數(shù)據(jù)，排除了超聲心動(dòng)圖中人為主觀因素影響，STEMI 組部分患者CMR 圖像中LVEF＜50%，說明患者可能存在左心室收縮功能障礙，心輸出量減少，左房εs 較正常對(duì)照組降低。此外，左房εa 與左室、右室參數(shù)均無相關(guān)性，可能是因?yàn)槿虢M患者血運(yùn)重建及時(shí)，左房主動(dòng)泵血功能尚處于代償階段。

本研究顯示STEMI 組患者LAEFtotal與εs、LAEFpassive與εe、LAEFactive與εa 均呈正相關(guān)，應(yīng)變反映了心肌在心動(dòng)周期中形狀的張力變化，當(dāng)LAEF 升高時(shí)，血容量增多，心肌應(yīng)變隨之變大，此研究結(jié)果與楊映霞等[2]在正常人CMR 中左心房主要功能參數(shù)之間存在相關(guān)性是一致的，使我們對(duì)左心房的功能參數(shù)有更全面的認(rèn)識(shí)。

本研究尚存在一定的不足，納入研究對(duì)象較少，只對(duì)LVEF 正常的STEMI 患者與對(duì)照組的部分心室指標(biāo)及整體心房應(yīng)變、應(yīng)變率進(jìn)行了分析，而左心房節(jié)段應(yīng)變等指標(biāo)有待進(jìn)一步探討；缺乏對(duì)LVEF 正常的STEMI 患者的隨訪，無法對(duì)左心房的功能參數(shù)與預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行預(yù)測(cè)分析。