顧麗娟 王麗君 尹春艷

【摘要】? 目的? ? 對比內(nèi)鏡下圈套器冷切除與熱切除治療結(jié)直腸息肉的臨床療效及不良反應發(fā)生情況。方法? ? 選取2020年1月—2021年6月昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸息肉患者62例為研究對象，按照摸球法將其分成觀察組（n=31）與對照組（n=31），對照組采用圈套器熱切除（HSP）治療，觀察組采用圈套器冷切除（CSP）治療。對比2組一次性完整切除率、手術時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組一次性完整切除率為96.77%，對照組一次性完整切除率為90.32%，無明顯差異（P>0.05）；觀察組手術時間為（242.39±8.62）s，對照組手術時間為（313.54±9.47）s，差異顯著（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為29.03%，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論? ? 內(nèi)鏡下圈套器冷切除與熱切除治療結(jié)直腸息肉均有較高的息肉一次性完整切除率，但前者能夠縮短手術時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】? 結(jié)直腸息肉；內(nèi)鏡；圈套器；冷切除；熱切除；臨床療效；不良反應

中圖分類號：R574? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）07-0067-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.022

結(jié)直腸息肉在我國具有較高的發(fā)病率，易引起多種并發(fā)癥，被視為癌變前兆，臨床多采用手術方式進行治療，充分切除病灶部位息肉，預防結(jié)直腸發(fā)生癌變[1]。傳統(tǒng)開腹手術對機體損傷性較大，雖然可將息肉徹底切除，但術后易引起感染等并發(fā)癥，不利于患者恢復。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除方式逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術，具有微創(chuàng)、簡單、高效等優(yōu)勢，結(jié)直腸息肉可在內(nèi)鏡輔助下被徹底清除[2]。內(nèi)鏡下切除包括多種方式，以息肉形態(tài)、數(shù)量、大小為依據(jù)進行選擇，圈套器熱切除（HSP）屬于較為常用的術式，在圈套器輔助下，利用電燒灼方式將息肉切除，其高頻電流可作用于病灶部位小血管，促進小血管收縮，起到良好的止血效果；但HSP高頻電所產(chǎn)生的熱輻射會對周圍正常組織造成損傷，影響治療效果。圈套器冷切除（CSP）無需通過高頻電，可直接在圈套器輔助下切除息肉，由于不需要進行電凝及黏膜下注射，可使手術操作簡便化[3]。本研究進一步對比分析了內(nèi)鏡下圈套器冷切除與熱切除治療結(jié)直腸息肉的臨床療效及不良反應，匯報如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象選自2020年1月—2021年6月昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸息肉患者，共計62例，按照摸球法分成觀察組（31例）與對照組（31例）。觀察組男17例，女14例，年齡43～71歲，平均年齡（56.89±6.74）歲，息肉長徑5～9 mm，平均（7.62±1.24）mm，單發(fā)性息肉19例，多發(fā)性息肉12例，結(jié)直腸息肉類型：淺表隆起型11例，隆起型20例（無蒂型8例，有蒂型5例，亞蒂型7例）；對照組男16例、女15例，年齡45～72歲，平均年齡（57.18±6.82）歲，息肉長徑4～9 mm，平均（7.48±1.26）mm，單發(fā)性息肉21例，多發(fā)性息肉10例，結(jié)直腸息肉類型：淺表隆起型9例，隆起型22例（無蒂型10例，有蒂型6例，亞蒂型6例）。2組基線資料差異不明顯（P>0.05），可以進行對比研究。本次研究經(jīng)醫(yī)學倫理會批準后進行。

1.2? ? 納入與排除標準? ? 納入標準：（1）經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸息肉，且行手術治療；（2）患者臨床基本資料齊全，具備手術指征；（3）患者知情同意。排除標準：（1）合并免疫功能病變，凝血功能障礙者；（2）合并心、肝、腎等重要器器質(zhì)性病變者；（3）伴嚴重慢性疾病或惡性腫瘤者；（4）腹部存在創(chuàng)傷或有手術史者；（5）合并其他類型息肉疾病者。

1.3? ? 方法? ? 手術前對2組患者胃腸道狀況進行檢查，手術前1 d控制飲食，以低纖維、少渣食物為主。在進行內(nèi)鏡操作前4～6 h給予2～3 L聚乙二醇電解質(zhì)散[舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，國藥準字H20040034]，250 mL/10 min，需在2 h內(nèi)用完；在此過程中，密切觀察患者生理狀況，若發(fā)現(xiàn)腹部出現(xiàn)不適、脹痛等狀況，可調(diào)整藥物服用速度甚至暫停用藥，當癥狀緩后恢復用藥，直至患者排出大便呈清水狀；若患者無法一次性承受大劑量聚乙二醇電解質(zhì)散，可分多次使用，于內(nèi)鏡檢查前一日晚上給予一半劑量，于手術當天4～6 h前給予服用另一半藥物?？诜骷坠栌停ńK漢斯通藥業(yè)有限公司，國藥準字H20170002），以便減少氣泡，避免對息肉檢查產(chǎn)生影響，必要時可使用開塞露，幫助患者排空腸道。在進行息肉切除前給予丙泊酚（揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20073642）及舒芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712）靜脈麻醉，經(jīng)鼻吸氧，對患者脈搏、血壓、血氧飽和度進行密切監(jiān)測。

對照組采用HSP進行治療，在確定息肉位置、大小、形態(tài)后，將生理氯化鈉溶液采用黏膜下注射注入部分息肉中，將熱圈套器（德國愛博VIO200S高頻電刀，ENDO CUTIQ模式）從活檢孔道送入，功率調(diào)整為35～40 W、通電凝切混合模式，完整套取息肉，收緊后上提病變部位，使其遠離腸壁并注入氣體，以避免黏膜下層被圈套。電凝后電切切除息肉，確認所有息肉徹底切除后，對黏膜缺損進行徹底沖洗，并仔細觀察黏膜邊緣，防止殘留、穿孔、出血狀況的發(fā)生。若創(chuàng)面存在滲血情況，用配制好的去甲腎上腺素冰生理氯化鈉溶液對創(chuàng)面進行沖洗，若滲血較為嚴重，可用鈦夾或高頻電凝進行止血，避免術后遲發(fā)穿孔。若存在殘留息肉組織，再次使用活檢鉗或圈套器對殘留邊緣進行切除。

觀察組采用CSP進行治療，對息肉位置進行觀察后，根據(jù)息肉位置將內(nèi)鏡進行調(diào)整，以便于操作。采用冷圈套器（一次性息肉切除器，常州久虹，產(chǎn)品編號：JHY-SD-23-230-30-A1）套取病灶部位及邊緣2～3 mm的正常組織，收緊圈套器，將圈套向腸壁方向下壓，不需要將息肉提起，將息肉及周圍組織直接進行機械性切除，借助內(nèi)鏡鉗道回收標本。對創(chuàng)面進行仔細觀察，如果發(fā)現(xiàn)殘存息肉組織，則采用相同方法再次進行切除，若滲血明顯，則使用生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，根據(jù)創(chuàng)面情況使用金屬夾夾閉。

手術結(jié)束后2組患者均臥床休息，術后24 h內(nèi)禁食，24 h后以冷流飲食為主，并給予適量補液，采用酚磺乙胺（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H37021034）靜脈滴注，0.5 g/次，1次/d，密切觀察患者臨床癥狀，行腹部X線片檢查，同時觀察患者大便顏色，以判斷恢復情況。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）在手術過程中觀察2組患者息肉一次性完整切除情況，并進行記錄。（2）統(tǒng)計2組患者手術操作時間。（3）比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后出血、腹部不適、穿孔等。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 以SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組一次性完整切除率對比? ? 在一次性完整切除率上，觀察組與對照組比較無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組手術時間對比? ? 與對照組比較，觀察組手術時間明顯更短（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比? ? 與對照組比較，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

結(jié)直腸癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中處于較高水平，近年來，該病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升與年輕化的趨勢。有研究表明，結(jié)直腸癌與結(jié)直腸息肉密切相關[4]。結(jié)直腸息肉發(fā)病機制較為復雜，與遺傳、環(huán)境、生活習慣及腸道慢性炎癥刺激等相關，如不及時治療，很容易導致病情惡化，引起息肉癌變。因此，需將息肉完整切除，并保持病理標本完整性，為后期治療提供可靠依據(jù)[5]。

結(jié)直腸息肉可分為凹陷型、平坦型及隆起型，而隆起型又包括帶蒂、亞蒂、無蒂等類型，臨床多采用手術切除方式治療該疾病，傳統(tǒng)開腹手術不利于患者術后恢復，現(xiàn)已逐漸被內(nèi)鏡下切除等微創(chuàng)手術方式所取代[6]。一般情況下，若患者息肉直徑在3 mm及以下，可采用普通活檢鉗方式一次性完整切除，而4～9 cm息肉若采用活檢鉗，需擴大咬除范圍，使活動性出血風險增加。HSP利用高頻電生成熱量，病變細胞及組織在熱量作用下變性切除，具有較好的治療效果；但HSP軸向與縱向的熱傳導缺乏均一性，易損傷周圍正常組織細胞，引起熱損傷并發(fā)癥及遲發(fā)性出血，在電凝作用下黏膜下固有肌層受損，使患者出現(xiàn)遲發(fā)穿孔、腹部疼痛及不適等癥狀，影響預后。CSP操作方法相較于HSP更為簡單，無須與電源相連接，直接利用圈套器等簡單器械將息肉收緊、切除，無需經(jīng)熱量灼燒，可充分減輕對病變組織病理學評價的影響[7]。

CSP適用于無可疑惡性證據(jù)的結(jié)直腸息肉，而存在惡性病變可能性的息肉則可能受手術影響，導致高級別腺瘤檢測存在誤差性，可采用內(nèi)鏡黏膜下層剝離術、內(nèi)鏡下黏膜切除術及HSP等切除，以便獲得更多的黏膜下層組織，利于病理學評估[8]。吳利娟等[9]通過對365例患者進行研究，發(fā)現(xiàn)CSP組息肉完整切除率與HSP組相比無明顯差異。本研究中，觀察組一次性完整切除率與對照組比較無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），提示CSP與HSP均具有較高的息肉完整切除率。黃應爽等[10]通過對160例患者進行研究，發(fā)現(xiàn)CSP息肉切除時間平均為（7.68±1.64）s，HSP組息肉切除時間平均為（8.30±1.75）s，CSP組切除時間較HSP組明顯更短。本研究中，觀察組手術時間與對照組比較，前者明顯更短（P<0.05），提示CSP可使手術時間縮短。究其原因是HSP需連接高頻電，選擇適宜的切除模式，利用電刀進行息肉切除，延長觀察時間，增加操作步驟，因此手術時間較長。

遲發(fā)性出血通常難以及時發(fā)現(xiàn)，無法進行預測，導致延誤最佳治療時機，易引發(fā)大量出血，患者因失血量過大出現(xiàn)昏迷、休克等狀況，嚴重時甚至對生命安全造成威脅。若患者腹部發(fā)生出血，因血跡附著于腸道中，導致手術視野變差，內(nèi)鏡難以從腸道中判斷病灶情況，如果為多發(fā)性息肉，則因創(chuàng)面較多，無法準確判斷出血點，延長止血時間。因此應選擇適宜手術方式，以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究指出，患者黏膜下正常血管組織極易因長時間灼燒或電凝過深而大量遭受損傷，由于電凝術治療后所形成的傷口為燒灼傷口，病灶部位正常組織細胞會出現(xiàn)變性情況，甚至造成組織細胞壞死，隨著時間的推移，手術傷口繼續(xù)擴大，導致穿孔、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。CSP避免電凝灼燒，主要通過機械切割方式清除結(jié)直腸息肉，對病灶周圍正常組織損傷較小，細胞變性壞死發(fā)生率降低，加速傷口愈合，促進患者恢復，有助于縮短住院時間。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。究其原因是HSP因高電頻產(chǎn)生的熱量會對正常組織造成損傷，電流強度大、通電時間長，加之手術操作相對復雜，在圈套過程中可能存在一定差錯，進一步加大并發(fā)癥發(fā)生風險；CSP可有效避免電流對患者腹部造成損傷，術中出血多為毛細血管出血，不易引起較為嚴重的后果，加之手術視野清晰，病灶部位明確，可及時對創(chuàng)面進行止血，有效預防術后出血、穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，內(nèi)鏡下圈套器冷切除與熱切除均可提高息肉一次性完整切除率，但與熱切除相比，結(jié)直腸息肉患者采用冷切除可縮短手術時間，對預防并發(fā)癥具有積極意義，值得臨床借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2022-12-13）