劉海艷 張春玲 陳露 王艷輝 董源源 孫巧玲 范燚

【摘要】? 目的? ? 觀察穴位按摩聯(lián)合撳針治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效。方法? ? 將90例痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為穴位按摩組、撳針組、聯(lián)合組各30例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，穴位按摩組給予穴位按摩治療，撳針組給予撳針埋針治療，聯(lián)合組給予穴位按摩聯(lián)合撳針埋針治療。干預(yù)２周后觀察比較３組臨床療效、臨床癥狀評分及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。結(jié)果? ? 干預(yù)后3組臨床療效、臨床癥狀評分、VAS評分均較干預(yù)前均有明顯改善，且聯(lián)合組的臨床療效、臨床癥狀評分、VAS評分均優(yōu)于穴位按摩組和撳針組（P<0.05）。結(jié)論? ? 穴位按摩聯(lián)合撳針能有效緩解PDPN患者疼痛癥狀，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】? 痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變；穴位按摩；撳針；臨床療效

Observation on the curative effect of acupoint massage combined with screw acupuncture in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy

Liu Haiyan 1，Zhang Chunling 2，Chen Lu 2，et al. 1 The Guizhou Traditional Chinese Medicine University，Guiyang，Guizhou? 550002;2 The Second Affiliated Hospital of Guizhou Traditional Chinese Medicine University，Guiyang，Guizhou? 550003

【Abstract】? Objective? ? To observe the clinical efficacy of acupoint massage combined with snap acupuncture in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy.Methods? ? 90 patients with painful diabetic peripheral neuropathy were randomly divided into acupoint massage group，screw acupuncture group and combined group（30 cases each）.On the basis of conventional treatment，the acupoint massage group was given acupoint massage treatment，the screw acupuncture group was given screw embedding acupuncture treatment，and the combined group was given acupuncture combined with screw embedding acupuncture intervention.After 2 weeks of intervention，the clinical efficacy，clinical symptom score and visual analogue scale （VAS）score of pain in 3 groups were observed and compared.Results? ? After intervention，the clinical efficacy，clinical symptom score and VAS score of the three groups were significantly improved compared with those before intervention（P<0.05）.The clinical efficacy，clinical symptom score and VAS score of the combined group were better than those of the acupoint massage group and the snap acupuncture group（P<0.05）.Conclusion? ? Acupoint massage combined with snap acupuncture can effectively relieve the pain symptoms of PDPN patients and improve the clinical efficacy.

【Key Words】? Painful diabetic peripheral neuropathy；Acupressure；Press the needle；Clinical curative effect

中圖分類號：R245? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）07-0100-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.033

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）發(fā)病率高達(dá)50%[1]，其是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，而痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）在DPN中較常見，臨床表現(xiàn)主要為雙側(cè)肢體遠(yuǎn)端對稱性疼痛，與上肢相比，下肢更為嚴(yán)重，夜間尤甚，疼痛多為刺痛、灼痛、撕裂痛等表現(xiàn)[2]。且研究[3]表明PDPN是導(dǎo)致足部潰瘍甚至損傷致殘的主要原因，對患者生活質(zhì)量和身心健康造成了嚴(yán)重的影響[4]。目前西醫(yī)在控制血糖基礎(chǔ)上給予止痛、抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療，但長期服用藥物會有相應(yīng)的毒副作用。中醫(yī)治療遵循辨證論治，方法多樣，療效確切，且副作用小，與西醫(yī)基礎(chǔ)治療相協(xié)同，可有效減輕患者疼痛、麻木等臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。本研究采用穴位按摩聯(lián)合撳針療法治療30例痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變患者取得了滿意的臨床療效，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2021年6—12月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的PDPN患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為按摩組30例，撳針組30組，聯(lián)合組30例。按摩組女16例、男14例，年齡34～72歲，平均年齡（45.16±6.43）歲，平均糖尿病病程（7.35±3.41）年；撳針組女17例、男13例，年齡36～75歲，平均年齡（44.97±7.13）歲，平均糖尿病病程 （6.91±4.36）年；聯(lián)合組女14例、男16例，年齡40～75 歲，平均年齡（47.02±5.87）歲，平均糖尿病病程（7.75±4.12）年。3組患者一般資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。在整個研究治療過程中脫落10例，其中穴位按摩組脫落4例：個人原因提前出院2例，轉(zhuǎn)科2例；撳針組脫落3例：轉(zhuǎn)科2例，血壓控制欠佳1例；聯(lián)合組脫落3例：埋針處膠布過敏1例，病情加重需要增加其他治療脫落2例。最終有效病例80例。

1.2? ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）西醫(yī)符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）中醫(yī)符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）經(jīng)過相關(guān)檢查達(dá)到以上PDPN中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿加入研究，簽署知情同意書者；（3）患者年齡18～75歲；（4）近2～3個月內(nèi)患者血糖水平控制平穩(wěn)。

1.4? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）合并有嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙及出血性疾病患者；（2）其他非糖尿病性神經(jīng)病變者以及下肢深靜脈血栓者；（3）糖尿病酮癥酸中毒和其他糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重感染者；（4）不愿意配合及患有心理或精神疾病者；（5）妊娠或哺乳期女性；（6）對膠布和金屬過敏者；（7）進(jìn)針部位局部皮膚有破損或感染或紅腫等不宜治療者。

1.5? ? 方法? ? 3組均進(jìn)行糖尿病的常規(guī)治療及護(hù)理：靜脈滴注硫辛酸，并進(jìn)行血糖監(jiān)測，給予胰島素或口服降糖藥物聯(lián)合使用等措施進(jìn)行治療?？崭寡牵‵PG）需控制在6.0～9.0 mmol/L之間，餐后2 h血糖（2 hPG）應(yīng)保持在7～11 mmol/L，同時控制患者血壓與血脂在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，并對患者進(jìn)行心理支持及飲食運動指導(dǎo)相關(guān)健康宣教。

1.5.1? ? 穴位按摩組? ? 患者在接受常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予穴位按摩法，取穴（雙側(cè)）：曲池、合谷、足三里、血海、三陰交、太溪穴。操作：囑患者取仰臥位或舒適坐位，將拇指指腹垂直于穴位上，手指微震動，開始點按各穴，每個穴位點按5～10次；待點按完成后，再用拇指的指腹置于各個穴位上進(jìn)行前后左右的內(nèi)外旋動作按揉（即指揉法）。按摩順序：曲池穴→合谷穴→足三里穴→血海穴→三陰交穴→太溪穴。按摩手法由上而下，由輕至重，按摩力度均以患者局部產(chǎn)生酸麻脹痛感為宜。每個穴位按摩2 min，按同樣的順序、手法和時間進(jìn)行另一側(cè)穴位按摩，共按摩24 min，隔日1次，共治療14 d。

1.5.2? ? 撳針組? ? 患者在接受常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予撳針埋針治療（由經(jīng)過針灸科?？漆t(yī)生培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士執(zhí)行），選用清鈴撳針（生產(chǎn)商：清鈴株式會社，國械注進(jìn)：20162271259，規(guī)格：0.20 mm×1.5 mm）進(jìn)行穴位埋針。埋針穴位的選擇和取穴定位同按摩組。埋針方法：用75%酒精棉簽球消毒選取穴位，將撳針分別刺入選取各穴位，留針12 h，隔日1次，共治療14 d。留針期間撳針處切勿接觸水，避免局部感染，患者于每日飯前30 min自行用手按壓埋針處3次以提高療效。

1.5.3? ? 聯(lián)合組? ? 患者在接受常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予穴位按摩聯(lián)合撳針治療，撳針的取穴定位、埋針時間同撳針組，穴位按摩的取穴定位、按摩手法和強(qiáng)度、按摩時間均同穴位按摩組。按摩完成后給予撳針埋針，隔日1次，共治療14 d。

1.6? ? 評價指標(biāo)

1.6.1? ? 臨床癥狀評分? ? 包含多倫多臨床癥狀評分（TCSS）和中醫(yī)證候積分[7]。TCSS是目前國際上公認(rèn)的用于評價針灸治療周圍性神經(jīng)損傷療效與安全性最全面且權(quán)威的量表，由神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分和感覺功能檢測評分組成，總分19分。中醫(yī)證候積分是對中醫(yī)癥狀（涼，麻，痛，倦怠無力以及大小便狀況等）進(jìn)行量化計分的一種方法，以沒有、輕度、中度和重度分別記為0，2，4，6分，總分36分。TCSS和中醫(yī)證候積分評分越高說明患者周圍神經(jīng)損傷程度越大。

1.6.2? ? 視覺模擬量表[8]（VAS）? ? 采用VAS對3組患者的疼痛癥狀進(jìn)行評估，用標(biāo)有刻度的尺子，0分為無痛、10分為難以忍受的劇痛，要求患者根據(jù)自己的感覺標(biāo)出表示疼痛程度得分。

1.6.3? ? 療效評定標(biāo)準(zhǔn)? ? 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]為依據(jù)，以治療前后主要癥狀、體征積分為指標(biāo)。痊愈：中醫(yī)證候總積分減少≥90%，臨床癥狀和體征消失或基本消失，TCSS評分<6分；顯效：中醫(yī)證候總積分減少70%～89%，臨床癥狀與體征明顯改善，TCSS評分減少3～5分；有效：中醫(yī)證候總積分減少30%～69%，臨床癥狀與體征減輕，TCSS評分減少1～2分；無效：中醫(yī)證候積分減少≤30%，臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)或加重，TCSS評分無變化或增加。

1.6.4? ? 安全性指標(biāo)? ? 觀察埋針過程中有無暈針、斷針、皮膚破損、局部皮下血腫等不良事件。

1.7? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗和方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 3組臨床療效比較? ? 聯(lián)合組治療總有效率高于穴位按摩組和撳針組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 3組臨床癥狀評分比較? ? 3組患者干預(yù)前TCSS評分無明顯差異（P>0.05），干預(yù)14 d后聯(lián)合組TCSS評分改善情況均優(yōu)于穴位按摩組和撳針組（P<0.05）；3組患者干預(yù)前中醫(yī)證候積分無明顯差異（P>0.05），干預(yù)14 d后聯(lián)合組的中醫(yī)證候積分改善情況均優(yōu)于穴位按摩組和撳針組（P<0.05），見表2。

2.3? ? VAS評分? ? 3組患者干預(yù)前VAS評分無明顯差異（P>0.05），干預(yù)14 d后聯(lián)合組VAS評分改善情況均優(yōu)于穴位按摩組和撳針組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 撳針不良事件? ? 整個研究過程中未發(fā)生暈針、斷針、皮膚破損、皮下血腫等不良事件。

3? ? 討論

3.1? ? 穴位按摩與撳針聯(lián)合干預(yù)能夠增強(qiáng)PDPN患者的臨床療效? ? 本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組臨床療效顯著優(yōu)于穴位按摩組和撳針組（P<0.05）。PDPN的發(fā)病原因為消渴日久，耗氣傷陰，氣血陰陽虧虛，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，屬本虛標(biāo)實之證，而脈絡(luò)瘀阻是其核心病機(jī)[10]，應(yīng)以“益氣通絡(luò)”為治療原則。本研究選取曲池、合谷、足三里、血海、三陰交、太溪穴，可有效改善局部疼痛、麻木等臨床癥狀。三陰交、血海屬足太陰脾經(jīng)，具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、 通絡(luò)止痛之效。太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，可培元固本，通調(diào)氣血。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，曲池、合谷屬手陽明大腸經(jīng)，陽明經(jīng)主潤宗筋，多氣多血，持續(xù)刺激曲池、合谷及足三里可疏經(jīng)通絡(luò)、理氣活血，且現(xiàn)代研究證明，針刺足三里能引起坐骨神經(jīng)放電而有較好的鎮(zhèn)痛作用[11]。諸穴合用，標(biāo)本兼治，共奏益氣通絡(luò)、活血止痛之功。

穴位按摩以中醫(yī)理論和經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，采用拇指指腹點、按、揉、提、捏等特殊手法作用于特定的穴位，以刺激機(jī)體經(jīng)絡(luò)之氣，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、調(diào)整身體機(jī)能、祛邪扶正的目的。相關(guān)研究表明穴位按摩能夠刺激神經(jīng)生長因子生成及其逆向運轉(zhuǎn)的增加，并增強(qiáng)局部神經(jīng)末梢的敏感性，同時強(qiáng)化神經(jīng)突觸前腎上腺素能的反應(yīng)，減輕神經(jīng)病變引起的臨床癥狀[12]。撳針療法結(jié)合了皮部理論和腧穴理論，屬于中醫(yī)針灸治療的分支，是傳統(tǒng)皮內(nèi)針治療的發(fā)展和創(chuàng)新。通過將撳針皮內(nèi)固定并留置一定時間，使腧穴得到長久刺激而持續(xù)發(fā)揮治療作用，激發(fā)人體正氣，調(diào)整臟腑機(jī)能，以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，從而達(dá)到祛除病邪的目的。此外撳針短小易操作，疼痛程度較輕、安全性較高，不會損傷臟腑組織，同時極大地減少了暈針、斷針等不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。機(jī)體因穴位按摩后經(jīng)絡(luò)得以疏通、微循環(huán)得到初步改善，此時再給予撳針埋針可延續(xù)按摩效果，并持續(xù)刺激穴位經(jīng)絡(luò)，激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣，二者聯(lián)合可增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、通調(diào)氣血的疊加作用，從而改善患者周圍神經(jīng)病變情況。故聯(lián)合組患者的中醫(yī)證候積分和多倫多臨床癥狀評分較穴位按摩組和撳針組改善更明顯（P<0.05）。

3.2? ? 穴位按摩與撳針聯(lián)合干預(yù)能夠改善PDPN患者的疼痛癥狀? ? PDPN是神經(jīng)病理性疼痛中的一種，也是當(dāng)前臨床上最常見、最復(fù)雜難治的DPN之一，其患病率約為25%。研究表明PDPN與氧化應(yīng)激、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏和微血管結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[14]。目前，PDPN的臨床治療主要是控制血糖，使用抗氧化應(yīng)激、改善微量元素神經(jīng)等藥物，對于神經(jīng)性疼痛，常用抗驚厥藥和抗抑郁藥進(jìn)行治療。但是西藥費用高，且有不良反應(yīng)，并可能會產(chǎn)生耐藥性。在防治PDNP方面，中醫(yī)外治已成為臨床安全有效的治療手段。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后PDPN患者的疼痛程度與干預(yù)前相比顯著減輕，且聯(lián)合組患者的疼痛程度明顯低于穴位按摩組和撳針組（P<0.05），說明穴位按摩聯(lián)合撳針對PDPN患者疼痛有較好的控制效果。既往研究[15]表明，通過埋針于淺表組織，不斷對皮下神經(jīng)系統(tǒng)造成良性和輕度刺激，使神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，產(chǎn)生堿性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，加快機(jī)體新陳代謝及血液循環(huán)，起到 “通則不痛” 的效果。穴位按摩與撳針聯(lián)合干預(yù)可持續(xù)刺激腧穴，疏通經(jīng)絡(luò)、加速氣血的運行，使氣血行則脈通，因而能有效減輕PDPN患者的疼痛癥狀。

綜上所述，穴位按摩和撳針聯(lián)合干預(yù)可明顯提升PDPN患者的臨床療效，改善四肢疼痛、麻木等癥狀，延緩疾病進(jìn)展，效果優(yōu)于單一技術(shù)干預(yù)，且簡便易行，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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