劉天艷 王玲玲 袁靜芝

【摘要】? 隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的不斷發(fā)展以及檢測儀器的越來越先進(jìn)，腹水常規(guī)檢查作為基層檢驗(yàn)科常規(guī)開展項(xiàng)目，除常規(guī)的性狀及計(jì)數(shù)外，顯微鏡鏡檢仍然起著非常重要的作用。本例通過顯微鏡鏡檢有形成分及形態(tài)的識別，輔助臨床診斷消化道穿孔，體現(xiàn)出鏡檢的重要性及形態(tài)學(xué)診斷價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? 消化道穿孔；腹水；顯微鏡鏡檢；形態(tài)學(xué)診斷

中圖分類號：R446.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0075-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.024

消化道穿孔屬于臨床外科常見急腹癥之一，穿孔原因有胃十二指腸潰瘍、創(chuàng)傷破裂、腫瘤壞死、感染性腸道疾病等[1]。臨床主要癥狀為腹痛、嘔吐以及腹脹，且起病急、癥狀重，易合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)確診尤為重要[2-3]。影像學(xué)檢查是臨床檢出和診斷消化道穿孔的主要手段，筆者在腹水常規(guī)檢查及顯微鏡鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有形成分，并通過對有形成分的形態(tài)學(xué)分析，協(xié)助臨床診斷消化道穿孔1例，以期在臨床診療中若遇患者在特殊情況下懷疑空腔臟器穿孔但無法行影像學(xué)檢查時(shí)，通過顯微鏡鏡下形態(tài)學(xué)分析提供準(zhǔn)確、有利的輔助診斷依據(jù)，報(bào)道如下。

1? ? 臨床資料

患者，女，46歲，主訴“腹痛伴嘔心嘔吐2 d入院”?；颊哂?018年5月確診胃癌（印戒細(xì)胞癌），PET/CT：胃體MT，胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹盆腔種植轉(zhuǎn)移，雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移可能，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2018—2020年多次行化療治療及多次復(fù)查評估SD，后因新冠疫情停止治療半年。2021年6月行食管支架置入術(shù)，術(shù)后頻繁出現(xiàn)惡心嘔吐，予取出。2021年7月9日行腹腔穿刺引流，現(xiàn)引流置管仍在，可見黃色渾濁液體流出。2021年7月中旬，行卡瑞利珠單抗免疫治療聯(lián)合5-Fu+順鉑方案化療1次。2021年7月31日患者出現(xiàn)腹痛伴惡心嘔吐，急診收治入院。

2? ? 診療過程

入院體格檢查：腹膨隆，觸之硬，左下腹膜腔引流管在位，可見淡黃色渾濁液體，全腹壓痛、反跳痛，有肌衛(wèi)，移動性濁音（+），肝脾下未及，腸鳴音1～2次/min，意識欠清，精神萎靡，汗出肢冷，生命體征不穩(wěn)定，T 38.4 ℃、脈搏36次/min、呼吸130～150次/min、血壓69/46 mmHg。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.25×109/L、中性粒細(xì)胞91.9%、中性粒細(xì)胞絕對值23.20×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.52×1 012/L、血紅蛋白123 g/L、血小板541×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白>200 mg/L；腎功能：尿素8.28 mmol/L；肌酐178 μmol/L；尿酸463 μmol/L；電解質(zhì)：鉀5.51 mmol/L；鈉124.0 mmol/L；氯96.3 mmol/L；鎂1.10 mmol/L； 磷1.62 mmol/L；二氧化碳11 mmol/L；白介素-6>4 000 pg/mL。胸腹水常規(guī)檢查：淡黃色，渾濁，無凝塊，李凡他試驗(yàn)陽性（+），細(xì)胞總數(shù)3 174×106/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)2 974×106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)200×106/L，單個(gè)核細(xì)胞10%，多個(gè)核細(xì)胞90%。急診會診意見：胃癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移、消化道穿孔？腹腔感染、感染性休克。建議補(bǔ)液、抗感染，全腹CT增強(qiáng)進(jìn)一步明確診斷。患者現(xiàn)一般情況極差，血壓過低，暫緩檢查。臨床初步診斷：（1）晚期胃癌（印戒細(xì)胞癌）；（2）伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；（3）休克（感染性）；（4）腹膜炎；（5）腸穿孔待排；（6）電解質(zhì)紊亂；（7）腹腔積液；（8）急性腎功能不全。入院后患者血壓較低，處于禁食狀態(tài)，予以升血壓、抗感染、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療。2021年8月1日，外周血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)34.31×109/L、中性粒細(xì)胞91.9%、中性粒細(xì)胞絕對值31.99×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.87×1012/L、血紅蛋白104 g/L、血小板450×109/L；腎功能：尿素17.5 mmol/L；肌酐97 μmol/L；尿酸412 μmol/L；電解質(zhì)：鉀5.54 mmol/L；鈉128.0 mmol/L；氯100.5 mmol/L；鈣2.05 mmol/L；腹腔引流管中可見黃色、渾濁液體。接臨床醫(yī)生電話溝通目前患者病情較重，無法立即行影像學(xué)檢查輔助診斷，故送檢腹水常規(guī)以期從檢驗(yàn)中能否發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的信息，協(xié)助臨床診療。腹水常規(guī)檢查：標(biāo)本顏色為淡黃色，性狀渾濁，有凝塊，李凡他試驗(yàn)陽性（++），將送檢腹水10 mL，以1 500 r/ml，離心5 min，使用一次性塑料吸管緩慢吸出上清液，查看底部沉淀量多且比較黏稠，增加入上清液混勻，使用移液槍吸取10 μL放置載玻片一端，用推片推取3張，待干后 ，按照瑞氏吉姆薩染液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）標(biāo)準(zhǔn)操作程序染色5～10 min，流水沖洗，待干。閱片低倍鏡（OLMYPUS CX23）瀏覽片尾部，背景可見未完全溶解的細(xì)胞核，隱約可見細(xì)胞溶解后殘影，可見大量細(xì)菌及黃色結(jié)晶，調(diào)整至油鏡進(jìn)一步確認(rèn)細(xì)菌以桿菌為主，黃色為膽紅素結(jié)晶，見圖1和圖2。腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示：大腸埃希菌。

2021年8月6日行影像學(xué)檢查，CT增強(qiáng)檢查意見：肝周少許造影劑滲出（見圖3箭頭所指），考慮消化道穿孔，胃體小彎出可能大。

臨床調(diào)整治療方案后觀察實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比指標(biāo)均顯示下降趨勢。見圖4和圖5。

3? ? 討論

消化道穿孔是臨床常見的急腹癥，病因多為消化道腫瘤、消化道潰瘍等，起病急，進(jìn)展快，胃腸道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，可引起腹腔感染和彌散性腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致中毒性休克、多器官功能衰竭，危及生命。因此手術(shù)前需盡快明確診斷，對合理治療具有重要意義。目前診斷消化道穿孔依據(jù)疾病的發(fā)病過程、影像學(xué)檢查及體格檢查，影像學(xué)中通過判斷膈下是否有游離氣體而提供早期診斷，但仍有部分病例由于消化道穿孔小、位置高，空腹?fàn)顟B(tài)下穿孔后，胃內(nèi)容物滲出刺激周圍組織收縮，穿孔閉鎖；或是后壁穿孔，食物殘?jiān)蜓獕K堵塞穿孔處，從而無法形成腹腔游離氣體或游離氣體過少不易發(fā)現(xiàn)；以及患者自身情況差等原因無法行影像學(xué)檢查，給明確診斷帶來困難，延誤診斷及治療，導(dǎo)致不良后果，甚至?xí)黾硬∷缆?[4]。

漿膜腔積液是指在疾病情況下胸腔、腹腔、心包腔及睪丸鞘膜腔內(nèi)積聚過多液體，漿膜腔積液有形成分檢查與影像學(xué)、病理液基等檢查技術(shù)一樣有著重要臨床意義。通過分析本例腹水常規(guī)檢查細(xì)胞總數(shù)3 174×106/L，（大于500×106/L）、李凡他試驗(yàn)陽性，該患者腹水可能為漏出液，而多個(gè)核細(xì)胞比例達(dá)到90%，可能伴有感染；相隔1 d患者再次送檢腹水檢查在通過瑞氏吉姆薩染色鏡檢腹水中見膽紅素結(jié)晶，膽紅素結(jié)晶為成束的小針狀、棕黃色，通過對有形成分形態(tài)學(xué)的分析以及發(fā)現(xiàn)細(xì)菌提示空腔臟器穿孔，為有力的消化道穿孔診斷依據(jù)。臨床依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，并從檢驗(yàn)指標(biāo)中顯示治療效果明顯，癥狀較前緩解，進(jìn)一步證明了腹水有形成分形態(tài)學(xué)在臨床診療中的作用。從文獻(xiàn)中可以看到通過腹水常規(guī)檢查中的有形成分形態(tài)學(xué)分析在臨床診療中發(fā)揮著重要作用，如劉燕等[5-6]報(bào)道在腹水中查見膽紅素結(jié)晶可輔助診斷膽瘺，同時(shí)發(fā)現(xiàn)植物細(xì)胞、植物纖維、脂肪球、細(xì)菌、真菌等有形成分，可為臨床提供更多有力的診斷依據(jù)；段愛軍等[7]報(bào)道在漿膜腔積液查見腫瘤細(xì)胞，可輔助臨床早期發(fā)現(xiàn)和診斷食管癌。因此通過漿膜腔積液中細(xì)胞計(jì)數(shù)及有核細(xì)胞分類，以及寄生蟲、結(jié)晶、細(xì)菌、真菌等有形成分的辨別，均能為臨床疾病的診斷、鑒別診斷、治療效果和預(yù)后評估提供及時(shí)、有效的檢驗(yàn)依據(jù)[8-9]。

目前傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室漿膜腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)多采用顯微鏡高倍鏡下直接分類，開展?jié){膜腔積液染色分類并出圖文報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室不多。在日常工作中僅憑高倍鏡下形態(tài)學(xué)的觀察，會誤認(rèn)、漏檢部分有價(jià)值的有形成分。專家共識 [10]中對于漿膜腔積液形態(tài)學(xué)檢查質(zhì)量要求從標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收均有標(biāo)準(zhǔn)要求，而實(shí)驗(yàn)室內(nèi)標(biāo)本處理以及標(biāo)本制片要求中明確操作手法及注意事項(xiàng)；染色閱片與細(xì)胞分類要求中明確提到觀察細(xì)胞的要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的有形成分，需要進(jìn)行形態(tài)學(xué)描述并及時(shí)與臨床醫(yī)師電話溝通。建議有條件的實(shí)驗(yàn)室將漿膜腔積液沉渣有形成分的染色鏡檢納入常規(guī)檢查的工作內(nèi)容，提高體液形態(tài)學(xué)檢查質(zhì)量。筆者所在科室通過ISO15189創(chuàng)建過程中對形態(tài)學(xué)（包括體液與血液）識別管理方面積累了一此經(jīng)驗(yàn)：（1）提高體液及血液形態(tài)學(xué)診斷能力，加強(qiáng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)骨干的培養(yǎng)，以及重視人才梯隊(duì)建設(shè)，不間斷地把有意愿且責(zé)任心強(qiáng)、敢于擔(dān)當(dāng)并對形態(tài)學(xué)感興趣同志，派往國內(nèi)具有影響力實(shí)驗(yàn)室進(jìn)修學(xué)習(xí)。（2）科室人員進(jìn)行圖譜集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，主講老師由高年資且一直從事血液體液工作并有進(jìn)修經(jīng)歷人員擔(dān)任，根據(jù)科室專業(yè)組排班情況每周通過午休空隙進(jìn)行持續(xù)不間斷培訓(xùn)，采取翻轉(zhuǎn)式課堂，充分發(fā)揮授課老師與參與培訓(xùn)的同志間互動，并采用寓教于樂的形式對細(xì)胞及有形成分形態(tài)進(jìn)行解讀，便于聯(lián)想記憶。（3）科室將考核成績與績效考核掛鉤，激勵員工參與各類形態(tài)學(xué)比賽，展現(xiàn)風(fēng)采，學(xué)以致用，對于在比賽中獲獎的同志進(jìn)行獎勵及作為重點(diǎn)培養(yǎng)對象，同時(shí)專業(yè)組制訂項(xiàng)目檢測標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（4）每月進(jìn)行階段性考核，考核標(biāo)準(zhǔn)為50張圖譜，識別超過80分才能評估合格，對于不合格人員再次進(jìn)行不間斷培訓(xùn)、直到評估合格。（5）檢驗(yàn)工作者加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力，利用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與專家共識及新媒體、微信、公眾號、視頻號等多渠道學(xué)習(xí)資源提高對漿膜腔積液中非腫瘤細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、其他有形成分的辨別與鑒別能力，熟知異常細(xì)胞分級報(bào)告。（6）日常工作中對于學(xué)習(xí)要點(diǎn)、心得可隨時(shí)分享于科室微信工作群，便于其他工作人員學(xué)習(xí)，做到優(yōu)秀資源共享，共同提高。（7）不間斷邀請合作單位專家授課講解，對疑難病例邀請臨床科室人員參與討論，從臨床角度分析檢驗(yàn)信息，拓展檢驗(yàn)工作者思維。（8）依據(jù)[11]《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則：CNAS-CL02：2012》中提出的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂程序確保檢驗(yàn)結(jié)果在被授權(quán)者發(fā)布前得到復(fù)核，適當(dāng)時(shí)還可利用臨床信息，對于異常檢驗(yàn)結(jié)果，要求及時(shí)與臨床溝通，報(bào)告應(yīng)包括解釋檢驗(yàn)結(jié)果所需的信息。及時(shí)采集圖文信息存檔建案，做到一案一檔、建立疑難病例數(shù)據(jù)庫，并及時(shí)更新臨床診療資料及整合總結(jié)分析，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)分析培養(yǎng)臨床思維、綜合診斷分析能力，不斷提高檢驗(yàn)?zāi)芰Α?/p>

綜上所述，腹水常規(guī)檢查及顯微鏡有形成分形態(tài)學(xué)分析，是一種重要的臨床檢驗(yàn)方法，可為診療等提供重要的檢驗(yàn)依據(jù)，值得推廣。

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