付紅玲 馬玲娥 羅宗榮 李艷霞

【摘要】? 目的? ? 觀察右美托咪定預(yù)防高原地區(qū)老年患者全麻誘導(dǎo)期舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的效果。方法? ? 隨機(jī)將酒鋼醫(yī)院120例擇期行氣管插管全麻手術(shù)的高原地區(qū)老年患者分成對照組與觀察組各60例，對照組誘導(dǎo)在10 min內(nèi)泵注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，觀察組誘導(dǎo)在10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定，2組均于給藥結(jié)束５ min后靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，注射時間3 s。記錄舒芬太尼注射后1 min內(nèi)2組患者嗆咳發(fā)生的例數(shù)及強(qiáng)度。觀察結(jié)束后依次靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。記錄2組患者嗆咳前后心率、平均動脈壓變化；記錄整個誘導(dǎo)過程中低血壓和嚴(yán)重竇性心動過緩的發(fā)生情況。結(jié)果? ? 對照組的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組，且對照組發(fā)生嗆咳反應(yīng)的強(qiáng)度明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。整個誘導(dǎo)過程中2組患者均無嚴(yán)重竇性心動過緩、低血壓發(fā)生，嗆咳后對照組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 對于高原地區(qū)老年患者在全麻誘導(dǎo)期應(yīng)用劑量右美托咪定，不僅可以有效降低誘導(dǎo)期舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率和強(qiáng)度，而且可避免嚴(yán)重的竇性心動過緩、低血壓等副作用，還減輕了患者嗆咳前后血流動力學(xué)波動程度。

【關(guān)鍵詞】? 高原地區(qū)；老年患者；全身麻醉；右美托咪定；舒芬太尼；嗆咳反應(yīng)

中圖分類號：R614.2+4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.044

舒芬太尼是芬太尼的衍生物之一，為μ受體高選擇性激動劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是麻醉誘導(dǎo)期常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。但是在全麻誘導(dǎo)期靜脈推注舒芬太尼可以引起部分患者不同程度的嗆咳反應(yīng)，當(dāng)嗆咳劇烈時可引起肺泡內(nèi)壓、胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓及顱內(nèi)壓升高[1]，增加了麻醉風(fēng)險。老年患者因年齡增長全身器官功能減退和組織細(xì)胞退行性改變，對麻醉和手術(shù)的耐受力較差，而高原地區(qū)老年患者由于全身各系統(tǒng)都已有不同程度的改變，進(jìn)一步增加了麻醉風(fēng)險。有研究表明全麻誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定可有效減輕芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)。本研究旨在觀察右美托咪定對于預(yù)防高原地區(qū)老年患者全麻誘導(dǎo)期舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年2月—2021年9月酒鋼醫(yī)院擇期行氣管插管全麻手術(shù)的高原地區(qū)老年患者120例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡60～75歲，體重40～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究用藥過敏；（2）術(shù)前服用影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、以及誘發(fā)咳嗽的藥物；（3）術(shù)前有肺部疾病者；（4）近期有呼吸道感染史者；（5）嚴(yán)重心血管疾病與顱內(nèi)病變、眼部病變及嚴(yán)重肝腎功能異常者。隨機(jī)將患者分為觀察組與對照組，每組各60例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2? ? 方法? ? 所有患者入室后均開放前臂靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液500 mL，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)動脈血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2），給予面罩吸氧，2組患者于麻醉誘導(dǎo)前5 min靜注阿托品0.5 mg。對照組：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H10980025，規(guī)格：2 mL/10 mg）用25 mL生理鹽水稀釋至0.4 mg/mL，麻醉誘導(dǎo)在10 min內(nèi)泵注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg；觀察組：右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20133331，規(guī)格：1 mL/0.1 mg）用25 mL生理鹽水稀釋至4 ug/mL，麻醉誘導(dǎo)在10 min內(nèi)泵注右美托咪定0.3 ug/kg。2組均于給藥結(jié)束５ min后靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī)格：1 mL/50 ug）0.3 μg/kg，注射時間3 s（舒芬太尼于注射前使用0.9%氯化鈉注射液配制成10 μg/mL）。觀察并記錄舒芬太尼注射后1 min內(nèi)患者發(fā)生嗆咳反應(yīng)的狀況。觀察結(jié)束后依次靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩吸氧去氮3 min（氧流量6 L/min），并達(dá)到插管條件后予以氣管插管。插管成功后連接呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）傳感器以便進(jìn)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測，之后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）觀察和記錄2組患者嗆咳發(fā)生的例數(shù)和嗆咳強(qiáng)度，嗆咳強(qiáng)度以嗆咳的次數(shù)來分級，無嗆咳：0次；輕度：1～2次；中度：3～4次；重度：5次或以上。（2）觀察和記錄2組患者嗆咳前與嗆咳后的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）的變化；記錄整個誘導(dǎo)過程中低血壓和嚴(yán)重竇性心動過緩發(fā)生情況，低血壓以平均動脈壓<60 mm Hg，嚴(yán)重竇性心動過緩以HR<50次／min為界限。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況對比? ? 對照組的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率為35.0%，明顯高于觀察組的8.33%，且對照組發(fā)生嗆咳反應(yīng)的強(qiáng)度明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者嗆咳前后HR、MAP水平比較? ? 嗆咳前2組患者HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；嗆咳后2組患者HR、MAP水平均較嗆咳前顯著升高，且對照組患者高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3、表4。整個誘導(dǎo)過程中2組患者均無嚴(yán)重竇性心動過緩、低血壓發(fā)生。

3? ? 討論

舒芬太尼與芬太尼均為阿片類受體激動劑，但是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍。與芬太尼相比，舒芬太尼消除半衰期更短，與μ受體結(jié)合力更強(qiáng)，并且其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也具有一定的鎮(zhèn)痛效果，因此舒芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，為芬太尼的2倍。另外，舒芬太尼有對心血管系統(tǒng)的影響很輕、無組胺釋放、抑制應(yīng)激反應(yīng)、安全范圍大等優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管過程中常用的藥物。但靜脈注射舒芬太尼后短時間內(nèi)易誘發(fā)嗆咳反應(yīng)[2]，可引起患者眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓等不同程度的升高及血壓異常波動，給患者帶來諸多風(fēng)險，特別是對神經(jīng)外科、眼科等手術(shù)影響更加明顯[3]。而老年患者由于肺順應(yīng)性下降，肺組織彈性減退，肺氧合與分流分配異常，在劇烈嗆咳等胸腔壓力驟變情況下極易發(fā)生肺大泡破裂[4]。另外，老年患者的各個器官功能逐漸衰退，自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，對靶器官的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致患者對麻醉以及手術(shù)的耐受性較差。且高原地區(qū)老年患者由于特殊的環(huán)境影響，全身各系統(tǒng)都已有不同程度的改變，進(jìn)一步增加了麻醉風(fēng)險。因此，有效控制誘導(dǎo)期舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)對高原地區(qū)老年患者麻醉安全尤為重要。

右美托咪定是高度選擇性а2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、解交感、抑制應(yīng)激反應(yīng)和器官保護(hù)等作用。吳天良等[5]以右美托咪啶0.07 μg/kg·min 預(yù)輸注1 μg/kg，可有效降低舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)時誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)，但存在低血壓、嚴(yán)重心動過緩等情況。徐巧芳等[6]在全麻誘導(dǎo)時預(yù)先于10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg，能有效抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳，且很少發(fā)生低血壓、嚴(yán)重心動過緩。Agarwal A等[7]用0.3 μg/kg的舒芬太尼與3 μg/kg的芬太尼對比，發(fā)現(xiàn)靜脈注射舒芬太尼與芬太尼都可引起咳嗽，但舒芬太尼的咳嗽發(fā)生率和嚴(yán)重程度都低于芬太尼。李寧等[8]認(rèn)為舒芬太尼誘導(dǎo)期誘發(fā)嗆咳可能與給藥速度、劑量以及人種等相關(guān)[8]。Kim等[9]對28篇RCT研究進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為減慢舒芬太尼給藥速度可有效降低嗆咳發(fā)生率。Yin等[10]發(fā)現(xiàn)，降低阿片類藥物濃度及減小其劑量可降低嗆咳的發(fā)生率。Oshima等[11]一項(xiàng)回顧性研究表明，阿片類藥物引起嗆咳反應(yīng)與患者年齡（大于50歲患者嗆咳反應(yīng)有所減少）相關(guān)。而右美托咪定與舒芬太尼具有良好的協(xié)同性，可減少阿片類藥物的用量。另外，高原地區(qū)老年患者除長期生活于低氧環(huán)境外，常普遍有飲酒、吸煙等習(xí)慣，使各組織器官尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟對靜脈麻醉藥的耐受力低下。因此本研究將右美托咪定的用量設(shè)為0.3 μg/kg泵注10 min的方案誘導(dǎo)，同時將舒芬太尼用0.9%氯化鈉注射液配制成10 μg/mL，于3 s內(nèi)注射0.3 μg/kg。研究結(jié)果顯示，對照組的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率為35.0%，明顯高于觀察組的8.33%，且對照組發(fā)生嗆咳反應(yīng)的強(qiáng)度明顯高于觀察組（P<0.05）；整個誘導(dǎo)過程中2組患者均無嚴(yán)重竇性心動過緩、低血壓發(fā)生；嗆咳后對照組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平均高于觀察組（P<0.05）。可以看出采用右美托咪定0.3 μg/kg泵注10 min，且在3 s內(nèi)注射10 μg/mL舒芬太尼0.3 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，可明顯降低誘導(dǎo)期舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率和嗆咳強(qiáng)度。這與右美托咪定可能通過逆轉(zhuǎn)舒芬太尼所致胸壁肌肉僵硬，有效阻斷由組胺等物質(zhì)釋放所引起的支氣管收縮反應(yīng)而避免嗆咳的發(fā)生有關(guān)。同時因?yàn)椴捎玫氖切┝坑颐劳羞涠ū米?0 min進(jìn)行誘導(dǎo)，避免了嚴(yán)重竇性心動過緩、低血壓的發(fā)生。雖然嗆咳后2組患者HR、MAP水平均較嗆咳前升高，但是觀察組較于對照組波動較小，這可能與右美托咪定的抗交感、抑制應(yīng)激反應(yīng)等作用有關(guān)。

綜上所述，對于高原地區(qū)老年患者在全麻時應(yīng)用10 min內(nèi)泵注右美托咪定0.3 μg/kg，且在3 s內(nèi)注射10 μg/mL舒芬太尼0.3 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，不僅可以有效降低誘導(dǎo)期舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率和強(qiáng)度，而且避免了嚴(yán)重竇性心動過緩、低血壓等副作用，還減輕了嗆咳前后血流動力學(xué)波動的程度，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-02-13）