劉浩

【摘要】? 目的? ? 探究在足踝骨折治療中可吸收螺釘內(nèi)固定術的臨床價值。方法? ? 研究對象為2019年2月—2021年2月在澤州縣人民醫(yī)院接受手術治療的52例足踝骨折患者，隨機分為2組（n=26），分別采用可吸收螺釘內(nèi)固定術（研究組）及常規(guī)切開復位鋼板內(nèi)固定術（對照組）治療，比較2組療效。結果? ? 研究組手術時間、術中出血量、術后住院時間、開始負重時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后研究組骨代謝指標ACP、CT、ALP、BGP、PTH水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%，低于對照組的18.03%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后12個月，研究組VAS評分低于對照組、AOFA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? ? 相較于切開復位鋼板內(nèi)固定術，足踝骨折采用可吸收螺釘內(nèi)固定術具備手術時間短、出血量少、術后恢復速度快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可顯著優(yōu)化骨代謝水平，而且遠期療效確切。

【關鍵詞】? 足踝骨折；內(nèi)固定；可吸收螺釘；治療效果

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.043

骨折是一種骨組織連續(xù)性遭到破壞的病理情況，足踝關節(jié)是連接人體小腿和足部的重要負重關節(jié)，有著較高的骨折發(fā)生率，骨折發(fā)生后會引發(fā)局部的疼痛及關節(jié)功能障礙，嚴重影響患者日常生活[1]。手法復位可通過不同手法將脫位的骨折端回復原位，恢復足踝關節(jié)的生理解剖結構，雖然安全性高，并能取得理想效果，但恢復速度較慢，且恢復期間患者依舊會受到病痛折磨；另外，由于負重力的改變，還可能出現(xiàn)下肢畸形等并發(fā)癥。因此在患者無絕對禁忌證的情況下，臨床更推薦采取手術治療[2]。隨著對醫(yī)療材料的研究深入，對機體無毒副作用的可吸收螺釘逐漸取代傳統(tǒng)金屬固定物，成為內(nèi)固定術新的臨床選擇[3]。本次研究就可吸收螺釘內(nèi)固定術在足踝骨折中的臨床價值展開分析，匯報如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象為2019年2月—2021年2月在澤州縣人民醫(yī)院接受手術治療的52例足踝骨折患者，隨機分為對照組及研究組各26例。對照組男13例，女13例，年齡22～63歲，平均年齡（41.24±6.78）歲；致傷原因：交通傷12例，高處墜落8例，扭傷6例；左側18例，右側8例。研究組男15例，女11例，年齡23～64歲，平均年齡（41.19±6.83）歲；致傷原因：交通傷11例，高處墜落10例，扭傷5例；左側16例，右側10例。納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查確診；（2）新鮮的單側骨折；（3）無凝血功能障礙；（4）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他部位骨折；（2）有下肢及足部骨折史；（3）踝關節(jié)處存在感染情況。2組一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05），可比。

1.2? ? 方法? ? 所有患者均保持仰臥位，在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術。對照組采取切開復位鋼板內(nèi)固定術，在傷側內(nèi)踝前側做4～5 cm左右切口，繞過內(nèi)踝遠端后將皮下組織切開并翻出皮瓣，以充分顯露骨折端。將骨折塊用巾鉗夾住并暴露關節(jié)腔，將碎骨屑及血腫清除干凈，復位骨折端后選擇合適長度的鋼板，C臂機透視復位滿意后用螺釘固定，關閉切口[4]。研究組給予可吸收螺釘內(nèi)固定術，術前檢查骨折部位并制定合適手術方案，觀察足踝部各關節(jié)之間的解剖關系。在外踝后側做弧形切口以充分暴露骨折端，將粗糙不平的關節(jié)面磨平并清除剝脫的軟骨，防止碎塊殘留在關節(jié)腔內(nèi)，若患者出現(xiàn)明顯的骨膜增生情況需先將之削除，若關節(jié)穩(wěn)定性欠佳應在術后重建副韌帶。依照后踝、外踝、脛腓、內(nèi)踝的順序進行骨折端的依次復位固定，結合患者情況將合適的可吸收螺釘擰入，若骨塊較大，擰入2枚螺釘以防止骨旋轉(zhuǎn)發(fā)生[5]。兩組術后均采用石膏托外固定，做好抗感染處理。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）治療指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、開始負重時間等。（2）骨代謝指標，于治療前后分別抽取患者空腹靜脈血，測定酸性磷酸酶（ACP）、降鈣素原（CT）、堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）及甲狀旁腺激素（PTH）水平。（3）并發(fā)癥，包括創(chuàng)口感染、愈合畸形、神經(jīng)損傷等。（4）遠期療效，統(tǒng)計術前及術后12個月的患處疼痛及踝關節(jié)功能，前者應用視覺模擬法（VAS）評估，總分10分，分值越高說明疼痛感越強烈；后者采用踝關節(jié)功能評分（AOFAS）評估，包括其包括疼痛，步行、步態(tài)，踝-后足系統(tǒng)的屈曲、內(nèi)外翻及穩(wěn)定性等9個方面，滿分100分，評分與關節(jié)功能成正比。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組治療指標比較? ? 相較于對照組，研究組手術時間、術后住院時間、開始負重時間更短，術中出血量更少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組骨代謝指標水平比較? ? 治療前2組各項骨代謝指標差異不明顯（P>0.05）；治療研究組ACP、PTH下降幅度均大于對照組，CT、ALP、BGP水平上升幅度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組遠期療效比較? ? 2組術前VAS、AOFAS 評分差異不明顯（P>0.05）；術后12個月，研究組VAS評分低于對照組、AOFA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

踝關節(jié)是由骨和韌帶結構組成的連接結構，為人體最大的負重關節(jié)，其能承受的重量為自身體重的4倍左右，踝關節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。內(nèi)踝及三角韌帶構成了踝關節(jié)內(nèi)側，其主要作用是固定距骨，一旦內(nèi)側結構受損，距骨可出現(xiàn)外旋外移的半脫位情況。踝穴外側的腓骨不僅是小腿肌肉的附著點，其也是重要的承重結構。腓骨與脛骨有著相互協(xié)同的作用，前者受損會導致后者承擔更多的體重，容易引發(fā)脛骨慢性勞損，骨折的發(fā)生風險也會因此提高[6]。90%以上的踝關節(jié)損傷都與外側韌帶損傷有關，也是導致踝關節(jié)不穩(wěn)定的重要原因。跟腓韌帶、距腓前、后韌帶共同構成了踝關節(jié)的外側韌帶，其中跟腓韌帶是功能與結構最強的韌帶，其能防止足內(nèi)翻及距骨的移位與傾斜，若其受損，踝關節(jié)不穩(wěn)定性會加劇。踝穴的穩(wěn)定性依賴于下脛腓聯(lián)合，有學者研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)側結構完整的情況下，下脛腓韌帶斷裂也會導致該處間隙擴大，同時三角韌帶的張力也會隨之升高[7]。

在發(fā)生足踝骨折后，臨床多建議盡早采取手術治療以恢復局部穩(wěn)定性，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。足踝關節(jié)骨折類型與受傷機制、受力方向等有關，在治療過程中要了解關節(jié)囊及韌帶損傷情況，才能有效恢復關節(jié)的結構與功能。目前，臨床治療足踝關節(jié)骨折的術式較多，內(nèi)固定手術是應用頻率較高的一種[8]。所謂內(nèi)固定術就是利用螺釘、鋼板等將斷骨直接固定，其比外固定更直接、高效地保障骨折解剖復位，防止因骨折端旋轉(zhuǎn)活動而引發(fā)的固定不穩(wěn)或愈合畸形等情況。同時內(nèi)固定物通常具有強力支撐作用，可為患者盡早開展功能鍛煉提供保障，減少因長期臥床而出現(xiàn)的相關并發(fā)癥。在手術入路方面，傳統(tǒng)的外側縱行入路雖然操作方便且暴露充分，但由于腓骨外側僅有少量的軟組織覆蓋，因此在固定后會導致傷口縫合難度過大，從而出現(xiàn)閉合不良情況。而選擇后側入路不僅能充分暴露骨折端，同時還能在直視下完成骨折復位，避免傳統(tǒng)入路的諸多不足[9-10]。另外，在采取內(nèi)固定手術治療時，內(nèi)固定物的材質(zhì)也十分關鍵。金屬內(nèi)固定物雖然固定效果良好，但其生物相容性較差，容易引發(fā)感染，同時在使用金屬固定物時需要對軟組織和骨膜進行廣泛剝離，影響局部血運，延長骨折愈合時間?？晌詹牧蠈儆诰埘ジ叻肿踊衔?，其經(jīng)過2～3年時間會被完全降解為水和二氧化碳，同時強度是松質(zhì)骨的5倍，抗扭轉(zhuǎn)和抗拉伸強度均較為理想，能滿足內(nèi)固定需求。隨著時間推移，在患肢康復后，可吸收螺釘會被逐漸水解，避免了二次手術給患者帶來的身心傷害?？晌章葆斶€具備了一定的彈性模量，為固定處微小活動創(chuàng)造條件，降低了應力遮擋，有效擴大了關節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定物應用范圍與適應證。此外，對于較小的骨折，可吸收螺釘不會產(chǎn)生磨損作用，降低了感染風險。本文研究組治療指標更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05），表明可吸收螺釘內(nèi)固定術有著理想的近期療效，同時其安全性也相對較高。

骨愈合是一種涉及多種細胞及細胞因子的復雜過程，成骨細胞與破骨細胞的平衡狀態(tài)會直接影響到骨融合效果。成骨細胞主要從外骨膜和骨髓基質(zhì)內(nèi)的充質(zhì)十足細胞分化而來，其會影響到骨的形成和重建；破骨細胞是一種特殊的終末分化細胞，其在骨吸收中扮演了非常重要的角色[11]。在各種骨代謝指標中，CT與PTH相互拮抗，兩者會從不同角度影響破骨細胞生成，在水平正常時，骨鈣流失速度會被抑制。在較高的ALP與BGP水平下，骨形成速度也會加快，青少年能快速長高，就是由于ALP有著較高的生理水平；BGP主要由成骨細胞、成牙質(zhì)細胞合成，一些增生的軟骨細胞也會促進該因子生成，在骨鈣代謝中，BGP發(fā)揮了非常重要的作用。ACP是一種由甲狀旁腺分泌的肽類激素，其能讓破骨細胞的數(shù)目增加，活性升高。本次研究中2組骨代謝因子水平的變化提示可吸收螺釘內(nèi)固定術能有效抑制破骨細胞水平，強化成骨細胞活躍性，從而發(fā)揮出更理想的促骨愈合作用[12]。本次研究結果還顯示，研究組有著更好的遠期療效（P<0.05），原因為，可吸收螺釘內(nèi)固定有利于患者早期康復訓練，促使關節(jié)功能盡快恢復。但需要注意的是，可吸收螺釘也存在一定的缺點，如相關材料在體內(nèi)降解后會形成酸性環(huán)境，容易引發(fā)局部無菌性炎癥，嚴重情況下還可能導致骨組織壞死；同時作為一種脆性材料，在應力較為集中時，可吸收螺釘還有著斷裂風險。因此在固定骨折端時，應當關注關節(jié)力學原理，確保螺釘與骨折線垂直。另外，相比于傳統(tǒng)材料，其價格更高，這也限制了臨床廣泛應用[13]。

綜上所述，相較于切開復位鋼板內(nèi)固定術，足踝骨折采用可吸收螺釘內(nèi)固定術具備手術時間短、出血量少、術后恢復速度快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可顯著優(yōu)化骨代謝水平，而且遠期療效確切，值得推廣。

參考文獻

[1]? ? 孔祥忍，牛際銘，武巧月，等.可吸收螺釘和自身增強可吸收棒治療手足部骨折的療效分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2022，35（9）：1281-1283.

[2]? ? 尹政.可吸收螺釘治療足踝骨折的臨床效果分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2022，39（3）：319-320.

[3]? ? 吳江，肖海軍，戚珊紅，等.可吸收螺釘內(nèi)固定治療Müller B型股骨髁撕脫骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2021，36（10）：1064-1066.

[4]? ? 石新成.后踝骨折鋼板內(nèi)固定手術治療的臨床研究[J].臨床研究，2018，26（4）：67-68.

[5]? ? 溫曉東，鹿軍，趙宏謀，等.可吸收螺釘與金屬螺釘治療Maisonneuve骨折對比分析[J].中國修復重建外科雜志，2020，34（4）：482-488.

[6]? ? 甄東，邱冰，王經(jīng)緯，等.關節(jié)鏡下后外側入路可吸收螺釘固定治療老年踝關節(jié)骨折的療效[J].中國老年學雜志，2019，39（21）：5275-5278.

[7]? ? 王子一.可吸收螺釘與金屬螺釘內(nèi)固定修復踝關節(jié)骨折的生物相容性及對踝關節(jié)功能的影響[J].醫(yī)學信息，2021，34（23）：126-128.

[8]? ? 鮑俊臣.鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘內(nèi)固定對踝關節(jié)骨折合并下脛腓分離患者關節(jié)功能及骨代謝指標的影響[J/CD].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究（電子版），2020，4（20）：68-70.

[9]? ? 陳香，董文.無頭雙加壓螺釘內(nèi)固定治療踝關節(jié)骨折的效果及對踝關節(jié)功能，踝關節(jié)活動度的影響[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2022，35（6）：821-824.

[10]? ? 王青華，許平.鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定對踝關節(jié)骨折患者AOFAS評分及并發(fā)癥的影響[J].基層醫(yī)學論壇，2020，24（22）：3146-3147.

[11]? ? 高禮層，麻文謙，李鳳春.可吸收螺釘治療不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折的療效及對踝關節(jié)功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2018，40（18）：2826-2828，2832.

[12]? ? 譚力，徐曉明，王桂華，等.可吸收螺釘聯(lián)合可吸收線雙8字形環(huán)扎內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（4）：414-415.

[13]? ? 王蓮朋，易開君，丁慧勇，等.可吸收螺釘與普通皮質(zhì)骨螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷療效的Meta分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2017，27（15）：103-109.

（收稿日期：2023-02-18）