黃簫娜 朱晨陽 李雨真 金春暉

摘要：目的 探討中藥微調(diào)3號（WD-3）合劑對晚期胃癌免疫治療患者的臨床療效及其對腸道菌群的影響。方法 選取2020年1月至2021年12月無錫市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科收治的51例晚期胃癌免疫治療患者，按入院時間順序采用隨機數(shù)字表法將患者分為WD-3組［免疫治療+口服WD-3合劑（每日1劑）］（n=25）和觀察組（僅免疫治療）（n=26），另設(shè)10例健康體檢者作為健康對照組。治療前后進(jìn)行體力狀況Karnofsky評分、臨床常見癥狀改善情況比較，治療后比較客觀療效；治療后收集受試者糞便，對患者糞便進(jìn)行基于16SrRNA基因高通量測序糞便菌群及靶向代謝組學(xué)檢測，比較分析腸道菌群的α、β多樣性，菌落結(jié)構(gòu)組成及短鏈脂肪酸含量。結(jié)果 兩組患者生活質(zhì)量評分治療后均優(yōu)于治療前，治療后WD-3組優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）。WD-3組治療后口干（P=0.038）及味覺改變（P=0.008）癥狀較治療前改善，觀察組治療后反流癥狀（P=0.001）及口干癥狀（P=0.022）較治療前好轉(zhuǎn)；與觀察組相比，治療后WD-3組吞咽困難（P=0.047）、口干（P=0.045）有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。WD-3組客觀緩解率及疾病控制率均優(yōu)于觀察組，WD-3組中位無進(jìn)展生存期、中位總生存期較觀察組顯著延長（P=0.039，P=0.043）。WD-3組、觀察組腸道菌群的α多樣性指數(shù)，包括辛普森指數(shù)（P=0.014，P=0.021）、香農(nóng)指數(shù)（P=0.007，P=0.024）、物種均一度（P=0.009，P=0.027）、觀察到的物種數(shù)（P=0.032，P=0.012）均顯著低于健康對照組。觀察組和WD-3組之間腸道菌群α、β多樣性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。在門水平上，與健康對照組相比，WD-3組和觀察組的厚壁菌門豐度降低（P=0.038，P=0.042），變形桿菌門豐度升高（P=0.016，P=0.015），觀察組放線菌門豐度低于健康對照組（P=0.035），WD-3組的放線菌門則高于觀察組（P=0.046），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在屬水平上，觀察組雙歧桿菌屬和糞球菌屬細(xì)菌豐度顯著低于健康對照組，而WD-3組這兩種菌屬的豐度高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）。對WD-3組和觀察組進(jìn)行LEfSe分析顯示，有6種腸菌豐度存在差異，在屬水平上，WD-3組與健康對照組相比，糖多孢菌屬豐度升高且僅存在于WD-3組。對糞便中短鏈脂肪酸進(jìn)行分析顯示，WD-3組異丁酸和異戊酸含量較健康對照組均顯著升高（P=0.037，P=0.004）。結(jié)論 WD-3合劑可能通過增加胃癌患者雙歧桿菌屬、糞球菌屬細(xì)菌豐度，提高異丁酸和異戊酸含量，改變腸道微生態(tài)，進(jìn)而實現(xiàn)對胃癌免疫治療的增效作用。

關(guān)鍵詞：晚期胃癌；中藥；微調(diào)3號合劑；腸道菌群；生活質(zhì)量

中圖分類號： R735.2；R273文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A文章編號：1000-503X（2023）04-0581-10

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15496

Weidiao-3 Mixture Improves the Clinical Efficacy of Immunotherapy for

Advanced Gastric Cancer by Regulating Intestinal Flora

HUANG Xiaona，ZHU Chenyang，LI Yuzhen，JIN Chunhui

Department of Oncology，Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of

Chinese Medicine，Wuxi，Jiangsu 214000，China

Corresponding author：JIN Chunhui Tel：0510-88859999，E-mail：wxzy013@njucm.edu.cn

ABSTRACT：Objective To investigate the effects of Weidiao-3（WD-3）Mixture on the clinical efficacy of immunotherapy for advanced gastric cancer and the intestinal flora.Methods Fifty-one patients with advanced gastric cancer treated in Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2020 to December 2021 were randomized into a WD-3 group（immunotherapy + WD-3 Mixture，one dose per day）（n=25）and a gastric cancer（GC） group（only immunotherapy）（n=26）according to the admission time.Ten healthy volunteers were included as the healthy control group.The Karnofsky score and the Quality of Life Questionnare-Core score were evaluated before and after treatment，and the clinical efficacy was compared after treatment.After treatment，the stool samples were collected for 16SrRNA gene high-throughput sequencing and targeted metabolomics.The α and β diversity and structure of the intestinal flora and the content of short-chain fatty acids were compared between groups.Results The quality of life in both groups improved after treatment and was better in the WD-3 group than in the GC group（P=0.035）.The dry mouth（P=0.038）and altered taste（P=0.008）were mitigated in the WD-3 group after treatment，and the reflux（P=0.001）and dry mouth（P=0.022）were mitigated in the GC group after treatment.After treatment，the WD-3 group outperformed the GC group in terms of dysphagia（P=0.047）and dry mouth（P=0.045）.The WD-3 group was superior to the GC group in terms of objective remission rate and disease control rate，with prolonged median progression-free survival and median overall survival（P=0.039，P=0.043）.The α and β diversity indexes of the intestinal flora showed no significant differences between WD-3 and GC groups（all P>0.05）.At the phylum level，WD-3 and GC groups had lower relative abundance of Firmicutes（P=0.038，P=0.042）and higher relative abundance of Proteobacteria（P=0.016，P=0.015）than the healthy control group.The relative abundance of Actinomycetes in the GC group was lower than that in the healthy control group（P=0.035）and the WD-3 group（P=0.046）.At the genus level，the GC group had lower relative abundance of Bifidobacteria and Coprococcus than the healthy control group and the WD-3 group（all P<0.001）.LEfSe revealed the differences in the relative abundance of 6 intestinal bacterial taxa between the WD-3 group and the GC group.At the genus level，Saccharopolyspora had higher relative abundance in the WD-3 group than in the healthy control group and only existed in the WD-3 group.The content of isobutyric acid and isovaleric acid in the WD-3 group was higher than that in the healthy control group（P=0.037，P=0.004）.Conclusion WD-3 Mixture may increase the relative abundance of Bifidobacteria and Coprococcus and the content of isobutyric acid and isovaleric acid to alter the intestinal microecology，thereby improving the efficacy of immunotherapy for gastric cancer.

Key words：advanced gastric cancer；Chinese medicine；Weidiao-3 Mixture；intestinal flora；quality of life

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：581-590

胃癌在全球范圍內(nèi)所有惡性腫瘤中發(fā)病率位居第5位，病死率位居第4位^［1］。中國國家癌癥中心最新癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌的發(fā)病率和死亡率位居所有惡性腫瘤的第3位^［2］。晚期胃癌的5年生存率僅為10.4%^［3］。作為高發(fā)病率、高死亡率的惡性腫瘤，胃癌仍缺乏有效的治療手段。目前，晚期或復(fù)發(fā)性胃癌的治療方案主要有化療、放療、分子靶向治療及免疫治療，而免疫治療已經(jīng)成為晚期胃癌的一線、二線治療推薦藥物，盡管總體生存期有所延長，但仍有大部分晚期胃癌患者無法從免疫治療中獲益^［4］。越來越多證據(jù)表明腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與腸道微生態(tài)變化有關(guān)。通過改變腸道微生態(tài)或可調(diào)控機體免疫狀態(tài)，影響抗腫瘤治療療效。有研究顯示腸道菌群與中醫(yī)理論中“脾”的生理功能密切相關(guān)^［5］。中藥微調(diào)3號（Weidiao-3，WD-3）合劑是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師趙景芳基于“脾為后天之本”理論而創(chuàng)立的，以六君子湯化裁而成，主方健脾益氣、化濕和胃^［6］。既往回顧性研究顯示W(wǎng)D-3聯(lián)合化療能提高中晚期胃癌患者生活質(zhì)量^［7］，但其是否通過調(diào)節(jié)患者腸道菌群提高胃癌患者免疫治療療效尚不清楚。因此，本研究旨在通過觀察WD-3合劑對晚期胃癌患者腸道菌群的影響，以期驗證中藥WD-3合劑提高晚期胃癌患者免疫治療療效的可能機制。

對象和方法

對象 選取2020年1月至2021年12月在無錫市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科招募的符合納排標(biāo)準(zhǔn)的晚期胃癌患者51例和健康體檢者10例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照胃癌診療規(guī)范（2011版）^［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床病理確診的晚期胃癌患者；（2）預(yù)計生存期3個月以上，Karnofsky評分≥60分；（3）患者簽署知情同意書。健康體檢者匹配標(biāo)準(zhǔn)：與胃癌患者按年齡進(jìn)行頻數(shù)匹配，其中年齡相差≤5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)損害者；（2）精神病患者；（3）正在服用補充及調(diào)節(jié)腸道菌群藥物者；（4）Her-2陽性患者。健康體檢者排除標(biāo)準(zhǔn)：血清腫瘤標(biāo)志物異常。按入院時間順序采用隨機數(shù)字表和隨機隱藏（序列編碼的、密閉的、不透光的信封）將納入的受試者分為2組，不存在跨組現(xiàn)象。將患者隨機分成WD-3組和觀察組，其中WD-3組25例、觀察組26例。兩組患者均為微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stabillity，MSS）、細(xì)胞程序性死亡配體1（programmed celldeath ligand 1，PD-L1）低表達(dá)患者，經(jīng)歷過奧沙利鉑/紫杉醇類/伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶二線及以上化療方案治療。WD-3組與觀察組均完成至少2療程免疫治療，同時，WD-3組至少完成2療程WD-3合劑治療。本研究經(jīng)無錫市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查編號：SWJWZYY2020011704-01）。

治療方法 WD-3組：根據(jù)2020版中國臨床腫瘤學(xué)會胃癌診療指南^［9］，在單藥免疫治療的基礎(chǔ)上，給予WD-3合劑口服，3周為1療程，2個療程結(jié)束后全面評價療效。WD-3 合劑組成：黨參10 g，白術(shù)10 g，制半夏6 g，茯苓10 g，茯神 10 g，陳皮6 g，生薏仁30 g，豬苓30 g，山藥15 g，焦谷、麥芽各15 g，枇杷葉10 g，炙甘草3 g。每日1劑。每劑中藥由無錫市中醫(yī)院藥劑科濃煎，取藥液共400 ml，于9∶00、15∶00各口服1次，每次200 ml。觀察組：僅給予依據(jù)指南規(guī)范化單藥免疫治療，3周為1療程，每 2個療程結(jié)束后評價療效。以上免疫治療藥物為：信迪利單抗（信達(dá)生物制藥有限公司，批號：DP2212008），用藥劑量200 mg，每3周1次；納武利尤單抗（美國百時施貴寶有限公司，批號：ACE4088），3 mg/kg，每2周1次。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件，充分溝通后選擇使用。所有患者未使用血管靶向藥物。

觀察指標(biāo)

體力狀況評分：采用體力狀況評分表（Karnofsky評分），總分0～100分，得分越高，健康狀況越好，生活質(zhì)量越高。治療前后對WD-3組和觀察組進(jìn)行體力狀況評分比較。

生命質(zhì)量評分：采用腫瘤患者生命質(zhì)量評分表（EORTC QLQ-STO22問卷表）^［10］，包括進(jìn)食受限、吞咽困難、反流、疼痛、口干、焦慮、味覺改變等條目，每個條目設(shè)定4個等級，得分0（沒有）～4分（非常），患者評分越高提示生活質(zhì)量越低。治療前后對WD-3組和觀察組進(jìn)行生命質(zhì)量評分比較。

客觀療效評價：按 Recist v1.1 標(biāo)準(zhǔn)^［11］、iRECIST 標(biāo)準(zhǔn)^［12］評價客觀療效，觀察患者客觀緩解率、疾病控制率、中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和中位總生存期（overall survival，OS）。

16SrRNA高通量測序檢測腸道菌群：WD-3組和觀察組治療2個療程后收集胃癌患者糞便，同期收集健康對照組糞便，-80 ℃保存。腸道菌群：利用土壤DNA提取試劑盒（美國奧美嘉生物技術(shù)公司，批號：D5625-01）提取糞便DNA，用賽默飛公司的Nano Drop2000儀器對DNA進(jìn)行定量，并通過1%瓊脂糖凝膠電泳檢測DNA提取質(zhì)量。利用細(xì)菌16SrRNA基因可變區(qū)V3～V4通用引物338F（5-ACTCCTACGGGAGGCAGCA-3）和806R（5-GGACTACHVGGGTWTCTAAT-3），PCR儀（GeneAmp2720型，美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）擴(kuò)增，2%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物，0.8倍磁珠（諾唯贊生物科技公司）DNA純化磁珠純化回收PCR產(chǎn)物，使用Quant-iTPicoGreen dsDNA熒光試劑盒在寶特 FLx800熒光分析儀下進(jìn)行熒光定量。采用Illumina公司的TruSeq建庫試劑盒制備測序文庫，利用Illumina HiSeq平臺進(jìn)行高通量測序。比較分析各組腸道菌群的α、β多樣性，菌落結(jié)構(gòu)組成及短鏈脂肪酸。

氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀測定短鏈脂肪酸：檢測指標(biāo)包括乙酸、丙酸、丁酸、異丁酸、戊酸、異戊酸、己酸。取適量糞便樣本于2 ml離心管中，加50 μl 15%磷酸，再加125 μg/ml異己酸（內(nèi)標(biāo)）溶液100 μl和乙醚400 μl勻漿1 min，于4 ℃ 12 000 r/min（r=180 mm）離心10 min，取上清上機測試。檢測平臺：TRACE 1310氣相色譜儀、ISQ7000質(zhì)譜儀（均為美國賽默飛公司產(chǎn)品）。

生物信息學(xué) 對高通量測序獲得的序列進(jìn)行質(zhì)控和過濾，建立菌群可操作單元［擴(kuò)增子序列變異（amplicon sequence variants，ASV）/操作分類單元（operational taxonomic units，OTU）］，對于16SrRNA基因選用Greengenes數(shù)據(jù)庫（Release 13.8，http：//greengenes.secondgenome.com）（DeSantis et al.，2006）進(jìn)行比對，對ASV/OTU進(jìn)行注釋，分類單元包括門、綱、目、科、屬、種，采用QIIME2（2019.4）軟件進(jìn)行菌群生物信息學(xué)分析。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；對于不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P₂5，P₇5）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗進(jìn)行兩組間比較，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，采用χ²檢驗。生存曲線采用Kaplan-Meier法估計并作圖，PFS和OS采用log-rank檢驗進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一般資料 WD-3組男22例、女3例，年齡（69.44±11.78）歲，有手術(shù)史14例、未手術(shù)11例。觀察組男23例、女3例，年齡（69.92±9.81）歲，有手術(shù)史11例、未手術(shù)15例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。10例健康對照組男4例、女6例，年齡（67.40±13.53）歲，與WD-3組、觀察組比較，年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

體力狀況評分 兩組患者治療前體力狀況評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.966），治療后WD-3組顯著高于觀察組（P=0.035）。觀察組（P=0.013）和WD-3組（P=0.001）患者治療后與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

生命質(zhì)量評分 兩組患者治療前生命質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。WD-3組治療后口干（P=0.038）及味覺改變（P=0.008）癥狀較治療前改善，觀察組治療后反流癥狀（P=0.001）、口干（P=0.022）較治療前好轉(zhuǎn)。治療后WD-3組吞咽困難（P=0.047）、口干癥狀（P=0.045）較觀察組有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

客觀療效評價 使用Recist v1.1、iRECIST標(biāo)準(zhǔn)評價客觀療效，兩種評價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致。兩組患者治療后客觀療效評價顯示，WD-3組客觀緩解率（P=0.026）、疾病控制率（P=0.025）優(yōu)于觀察組（表3）；WD-3組中位PFS時間（7.90個月比5.33個月，P=0.039）和中位OS時間（12.97個月比9.57個月，P=0.043）較觀察組均顯著延長（圖1、2）。

腸道菌群分析 治療后收集所有受試者的糞便樣本進(jìn)行高通量測序。對于具有可用高通量測序菌群數(shù)據(jù)的29例患者（WD-3組12例、觀察組17例，占總?cè)藬?shù)的56.86%）以及10例健康人群進(jìn)行腸道菌群分析，最終得到2 953 421個有效序列，99.99%的序列長度分布在 403～433 bp，序列平均長度為 417.76 bp。對檢測的腸道微生物物種進(jìn)行分類注釋，抽平，獲得各水平微生物分類單元數(shù)，3組在門、屬、種水平微生物分類單元數(shù)均比較均一（圖3）。

腸道菌群α多樣性指數(shù)比較：WD-3組、觀察組、健康對照組腸道菌群檢測覆蓋率及基于進(jìn)化的多樣性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。WD-3組、觀察組腸道菌群α多樣性指數(shù)，包括辛普森指數(shù)（P=0.014，P=0.021）、香農(nóng)指數(shù)（P=0.007，P=0.024）、物種均一度（P=0.009，P=0.027）、觀察到的物種數(shù)（P=0.032，P=0.012）均顯著低于健康對照組（圖4）。物種累積曲線提示隨著樣本量的增加，ASV/OTU總數(shù)增加稍趨于平緩（圖5A），豐度等級曲線折線趨于平緩，提示本研究人群能夠表征腸道菌群的結(jié)構(gòu)狀態(tài)（圖5B）。

腸道菌群組間比較分析（β多樣性分析）：3組樣本點之間距離分開不明顯，表明該3組樣本間的腸道菌群整體結(jié)構(gòu)相似（圖6）。

群落分析及物種組成分析：3組糞便微生物群落組成分析顯示，糞便菌群在門水平上主要分屬于厚壁菌門、變形菌門、擬桿菌門和放線菌門，其中各組以厚壁菌門所占比例最大（圖7）。與健康對照組比較，WD-3組和觀察組的厚壁菌門豐度均顯著降低（P=0.038，P=0.042），變形桿菌門豐度顯著升高（P=0.016，P=0.015）；觀察組放線菌門豐度顯著低于健康對照組（P=0.035），WD-3組則顯著高于觀察組（P=0.046）。

在屬水平，觀察組雙歧桿菌屬和糞球菌屬細(xì)菌豐度均顯著低于健康對照組（P均＜0.001），而WD-3組這兩種菌屬的豐度均高于觀察組（P均＜0.001）；另外，糖多孢菌屬細(xì)菌豐度只在WD-3組發(fā)現(xiàn)（圖8）。

LEfSe分析WD-3與觀察組微生物群落特異菌：LEfSe進(jìn)化分支圖及線性判斷分析圖顯示，WD-3組有5種細(xì)菌類群明顯偏高（LDA＞2），分別為丁酸菌屬、糖多孢菌屬、孿生菌科、孿生菌目、假諾卡氏菌科，較觀察組偏高；觀察組有1種細(xì)菌類群明顯偏高（LDA＞2），為叢毛單胞菌科，較WD-3組偏高。在屬水平上，WD-3組與健康對照組相比，糖多孢菌屬豐度升高（LDA＞2）（圖9、10）。

短鏈脂肪酸含量 通過氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀對健康對照組、觀察組和WD-3組糞便中短鏈脂肪酸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示W(wǎng)D-3組異丁酸和異戊酸含量較健康對照組顯著升高（P=0.037，P=0.004），但與觀察組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.388，P=0.319）（圖11）。

討論

人類腸道微生物的數(shù)量龐大、種類繁多，其不僅參與食物的消化與吸收，也通過短鏈脂肪酸（乙酸、丙酸、丁酸等）等代謝參與機體的整體生理調(diào)節(jié)。腸道菌群在人類健康和疾病中發(fā)揮著重要的功能。中醫(yī)認(rèn)為，“脾為后天之本”，胃主受納，脾主運化，脾胃協(xié)同完成消化吸收和精微物質(zhì)的全身輸布功能，參與整體的生理代謝調(diào)節(jié)。若脾胃運化失司、水谷不化、津液失運，脾胃功能受損，則會出現(xiàn)一系列消化道癥候。臨床研究顯示，脾虛與腸道菌群的失調(diào)密切相關(guān)^［13］，胃癌患者都會有不同程度不同類型的脾虛、脾胃不和，可出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)。本研究通過16SrＲNA基因高通量測序檢測腸道菌群，結(jié)果顯示胃癌患者在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中腸道菌群的多樣性和菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著的變化，胃癌組患者（WD-3組和觀察組）菌群α、β多樣性均顯著低于健康對照組，厚壁菌門豐度顯著低于健康對照組。Sarhadi等^［14］研究顯示胃癌患者腸道菌群的Shannon多樣性和Chao1指數(shù)均低于健康對照組，胃癌患者菌群結(jié)構(gòu)與健康人群存在一定差異。本研究結(jié)果與Sarhadi等^［14］研究一致。

中藥WD-3合劑是基于無錫市中醫(yī)醫(yī)院著名中醫(yī)腫瘤專家趙景芳教授微調(diào)平衡理論創(chuàng)立的。WD-3合劑由黨參、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、姜半夏、陳皮、豬苓、淮山藥、谷芽、麥芽、茯神、枇杷葉、灸甘草組成，該合劑主方由健脾中藥組成，臨床用于治療脾胃虛弱證型胃癌患者，本研究提示，WD-3合劑聯(lián)合免疫治療可提高患者客觀緩解率及中位PFS和OS，并在改善口干、吞咽困難等消化道癥狀方面較觀察組明顯。

進(jìn)一步研究顯示，雖然WD-3組和觀察組腸道菌群的α、β多樣性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在門、屬水平上，服用WD-3合劑患者放線菌門、雙歧桿菌屬、糞球菌屬細(xì)菌豐度顯著高于觀察組；另外，糖多孢菌屬細(xì)菌豐度只在WD-3組發(fā)現(xiàn)。有研究顯示雙歧桿菌是人類腸道中重要的生理菌群，是構(gòu)成腸道黏膜菌群的主要成分，它不僅能拮抗多種腫瘤的生長，還能預(yù)防多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展^［15］。Sivan等^［16］研究顯示雙歧桿菌可促進(jìn)DC細(xì)胞、CD8⁺T細(xì)胞活化而增強PD-L1的抗腫瘤療效。糞球菌具有維持正常腸道菌群結(jié)構(gòu)的重要作用，它能產(chǎn)生天然抗生素，還能通過分泌細(xì)菌素抑制大腸桿菌和沙門氏菌等病原菌的生長、調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境^［17］。Sayed等^［18］報道糖多孢菌產(chǎn)生的次生代謝產(chǎn)物具有多種生物學(xué)作用，如抗微生物、抗癌等。Riquelme等^［19］在胰腺癌長期生存患者的腫瘤微生物群中發(fā)現(xiàn)了較高的α多樣性，并發(fā)現(xiàn)糖多孢菌、假黃單胞菌和鏈霉菌的存在和豐度可以影響和預(yù)測胰腺癌患者術(shù)后的長期生存。本研究WD-3組患者放線菌門、雙歧桿菌屬、糞球菌屬細(xì)菌豐度顯著增加，并在WD-3組中檢測到糖多孢菌屬。因此，推測WD-3合劑可能通過調(diào)節(jié)腸道菌群改善晚期胃癌免疫治療療效。

短鏈脂肪酸是腸道微生物重要的代謝物之一，主要包含乙酸、丙酸、丁酸和戊酸等^［20］。短鏈脂肪酸不僅可作為腸黏膜的主要能量來源，維持腸黏膜屏障通透性，還有抗炎、抗腫瘤等作用^［21-22］。本研究對糞便中短鏈脂肪酸進(jìn)行分析顯示，WD-3組異丁酸和異戊酸含量較健康組明顯升高。另有研究顯示，結(jié)腸丁酸鹽低比例增加了結(jié)腸腫瘤的風(fēng)險^［23］。丁酸可以抑制促炎信號通路 核因子-κB，同時誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化和抗炎白細(xì)胞介素-10細(xì)胞表達(dá)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡^［24-25］。郭君萍等^［26］研究顯示丁酸通過誘導(dǎo)自噬抑制宮頸癌細(xì)胞增殖。Nomura等^［27］研究顯示短鏈脂肪酸的濃度與PD-1抑制劑的治療效果有關(guān)。通過氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀檢測，本研究顯示W(wǎng)D-3組異丁酸含量較健康組明顯升高，推測WD-3合劑可能通過改變腸道菌群改善胃癌患者腸道健康，并提高代謝物短鏈脂肪酸含量，提高晚期胃癌患者免疫治療療效并改善生活質(zhì)量。

本研究顯示胃癌患者腸道菌群的多樣性較健康對照組顯著下降，異丁酸和異戊酸含量較健康對照組顯著升高；相較于觀察組，WD-3合劑可以增加放線菌門、雙歧桿菌屬、糞球菌屬細(xì)菌豐度，且僅在WD-3組發(fā)現(xiàn)了糖多孢菌屬。研究結(jié)果顯示，WD-3合劑可改善晚期胃癌免疫治療患者口干、味覺改變、吞咽困難等消化道癥狀，提高客觀緩解率及中位PFS、OS。免疫治療療效受治療前瘤負(fù)荷、微衛(wèi)星不穩(wěn)定/腫瘤錯配修復(fù)缺陷、EB病毒水平等因素的影響，且治療前腸道菌群受飲食、地理環(huán)境等因素影響。本研究入組Her-2陰性、MSS、PD-L1低表達(dá)晚期胃癌患者，入組前避免使用腸道菌群調(diào)節(jié)劑，但入組前基線菌群仍可能對免疫治療療效產(chǎn)生影響。本研究時間較短、樣本量較小，結(jié)果可能存在偏差，研究結(jié)果尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量去驗證。

綜上，中藥WD-3合劑可能通過增加胃癌患者雙歧桿菌屬、糞球菌屬細(xì)菌豐度，提高異丁酸和異戊酸含量，改變腸道微生態(tài)，提高胃癌免疫治療的療效。

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（收稿日期：2023-01-11）