王少芳 楊碧鳳

瘢痕子宮的發(fā)病原因復(fù)雜、子宮破裂史、子宮穿孔史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史等與瘢痕子宮的形成密切相關(guān)，且因剖宮產(chǎn)較為常見(jiàn)，因此剖宮產(chǎn)史就成了現(xiàn)階段瘢痕子宮再次妊娠的重要原因之一[1-2]。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠孕婦來(lái)講，在陰道分娩時(shí)常出現(xiàn)大出血、子宮破裂等情況，進(jìn)而導(dǎo)致陰道分娩失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且還會(huì)對(duì)母嬰安全造成威脅[3-4]。所以臨床中選擇科學(xué)和合理的措施來(lái)干預(yù)和管理瘢痕子宮患者就顯得非常重要，使患者的分娩過(guò)程更加安全、順利，陰道分娩率顯著提高。護(hù)理期間患者可能出現(xiàn)的各種不安全事件均屬于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的范疇，而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指根據(jù)護(hù)理期間存在的一系列風(fēng)險(xiǎn)而制定的防范對(duì)策；它能讓護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件明顯減少，讓?xiě)?yīng)對(duì)力顯著增加[5-6]。本研究主要分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)瘢痕子宮患者護(hù)理質(zhì)量的影響，以期保證瘢痕子宮患者的安全，讓分娩過(guò)程能安全渡過(guò)。此文的研究結(jié)果為瘢痕子宮患者護(hù)理后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門(mén)市婦幼保健院產(chǎn)科2019年11月—2022年11月收治的瘢痕子宮患者110例，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組各55例。對(duì)照組孕周37～41周，平均（40.12±2.18）周；年齡24～36歲，平均（28.15±2.62）歲；孕次1～5次，平均（3.15±0.68）次；產(chǎn)次1～4次，平均（2.68±0.53）次。研究組孕周37～41周，平均（40.43±2.05）周；年齡23～38歲，平均（28.73±2.15）歲；孕次1～6次，平均（3.34±0.81）次；產(chǎn)次1～4次，平均（2.84±0.66）次。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史的瘢痕妊娠孕婦，與上次手術(shù)相距時(shí)間超過(guò)2年；子宮手術(shù)、剖宮產(chǎn)采用橫切術(shù)，術(shù)后無(wú)感染史、大出血史；單胎足月妊娠，自然臨產(chǎn)、胎位正常，不存在產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)外科疾??；簽署知情同意書(shū)，采用陰道分娩；子宮下段肌層厚度超過(guò)2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染或妊娠并發(fā)癥；急性生殖道出血，存在大出血傾向；子宮惡性腫瘤；分娩意愿采用剖宮產(chǎn)；具有剖宮產(chǎn)指征。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、產(chǎn)前檢查，講解分娩的評(píng)估情況和相關(guān)注意事項(xiàng)，常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛等。研究組則接受護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，具體護(hù)理內(nèi)容如下。

（1）識(shí)別及評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：首先組建風(fēng)險(xiǎn)管理小組，小組成員包括輔助護(hù)士、資深護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)；結(jié)合突發(fā)事件、風(fēng)險(xiǎn)癥狀制定有針對(duì)性的護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，定期識(shí)別日常護(hù)理中潛在或現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素分類(lèi)；對(duì)具體原因及可能導(dǎo)致的結(jié)果進(jìn)行分析，定期征求患者的意見(jiàn)，同時(shí)將其納入到績(jī)效考核當(dāng)中。

（2）定期組織護(hù)理人員開(kāi)展技術(shù)素質(zhì)培訓(xùn)，熟悉處理應(yīng)急事件的流程；正式上崗工作之前應(yīng)持有助產(chǎn)證、執(zhí)業(yè)證，定期考核護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)，定期組織開(kāi)展法律講座，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，讓其法律意識(shí)顯著提高；除此之外還應(yīng)對(duì)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)進(jìn)行提升；定期排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確和及時(shí)，對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度及溝通技巧進(jìn)行不斷提升，對(duì)其表達(dá)能力進(jìn)行有效培養(yǎng)，在護(hù)理工作中能與患者及其家屬進(jìn)行坦誠(chéng)和及時(shí)的交流。

（3）處理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于護(hù)理人員來(lái)講，在工作中應(yīng)該以病人為中心，制定有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策；構(gòu)建和諧的住院環(huán)境，根據(jù)緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案和醫(yī)院規(guī)章制度開(kāi)展相關(guān)操作。①構(gòu)建衛(wèi)生信息管理平臺(tái)，開(kāi)展專(zhuān)科門(mén)診專(zhuān)科管理，組織瘢痕妊娠患者，對(duì)陰道分娩的禁忌證、適應(yīng)證進(jìn)行綜合分析；利用孕期宣教、孕期運(yùn)動(dòng)、孕期體質(zhì)量控制、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、助產(chǎn)士門(mén)診指導(dǎo)專(zhuān)業(yè)評(píng)估等，系統(tǒng)、規(guī)范管理瘢痕妊娠患者。②針對(duì)瘢痕子宮成立專(zhuān)科門(mén)診，包括專(zhuān)科護(hù)士及專(zhuān)科醫(yī)師，專(zhuān)科門(mén)診配置有專(zhuān)用食物模型及健康教育工具等，注重和患者的健康教育、交流，讓患者能充分了解相關(guān)的分娩知識(shí)、健康知識(shí)；對(duì)二次剖宮產(chǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)及陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行講解，讓患者能充分認(rèn)識(shí)陰道分娩的優(yōu)勢(shì)，讓其自信心顯著增強(qiáng)。③安排責(zé)任護(hù)士為患者提供一對(duì)一的產(chǎn)前健康宣教，講解內(nèi)容主要包括了發(fā)生瘢痕子宮的機(jī)制、原因、陰道分娩的相關(guān)注意事項(xiàng)和知識(shí)等。對(duì)陰道分娩的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行宣傳，讓患者能充分了解陰道分娩的相關(guān)知識(shí)，讓其能保持堅(jiān)定信心；對(duì)陰道分娩的技巧、相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行講解；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，讓其開(kāi)展孕晚期運(yùn)動(dòng)，包括散步、深蹲等，并鼓勵(lì)患者選擇陰道分娩。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，在孕中期以及孕晚期，利用個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)使患者的飲食保持均衡、合理和營(yíng)養(yǎng)；對(duì)母嬰的體質(zhì)量增長(zhǎng)進(jìn)行嚴(yán)格控制，讓其保持在合理范圍，使低體質(zhì)量?jī)骸⒕薮髢旱陌l(fā)病率明顯降低，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率。⑤組織開(kāi)展瑜伽課程，安排瑜伽師指導(dǎo)患者開(kāi)展瑜伽運(yùn)動(dòng)，定期組織患者接受瑜伽訓(xùn)練，如私教課堂、小課堂、大課堂；對(duì)其體質(zhì)量進(jìn)行有效控制，進(jìn)而控制胎兒體質(zhì)量，促進(jìn)順產(chǎn)，并讓患者產(chǎn)后能及時(shí)恢復(fù)。⑥構(gòu)建微信群，利用微信進(jìn)行自測(cè)胎動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飲食的指導(dǎo)，對(duì)食譜進(jìn)行準(zhǔn)確記錄；及時(shí)跟進(jìn)患者，為其提供有針對(duì)性的指導(dǎo)。⑦由具有豐富分娩經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組建專(zhuān)門(mén)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由團(tuán)隊(duì)成員為患者提供心理評(píng)估；結(jié)合評(píng)估結(jié)果對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行解決，與患者耐心溝通，鼓勵(lì)其敞開(kāi)心扉，對(duì)內(nèi)心情緒進(jìn)行傾訴；為患者播放輕音樂(lè)，播放健康宣教的相關(guān)視頻，合理運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而來(lái)對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行緩解，讓其心理韌性顯著提高。由產(chǎn)房護(hù)士為患者提供一對(duì)一的分娩教育，結(jié)合患者心理方面、生理方面的變化，為其提供有針對(duì)性的服務(wù)多贊美、鼓勵(lì)和評(píng)價(jià)患者，讓其能充分認(rèn)識(shí)陰道分娩，積極配合產(chǎn)程進(jìn)展，讓分娩信心顯著增強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）妊娠結(jié)局包括陰道分娩、新生兒窒息、胎兒窘迫、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分（參照《實(shí)用新生兒學(xué)》中有關(guān)Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）[8]。（2）患者出院時(shí)通過(guò)護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表來(lái)調(diào)查其滿(mǎn)意度，＜60分為不滿(mǎn)意，60～69分為一般滿(mǎn)意，70～79分為滿(mǎn)意，≥80分為非常滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度＝（滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）從理論知識(shí)、消毒隔離、病區(qū)管理、服務(wù)質(zhì)量、專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等方面，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，每一項(xiàng)滿(mǎn)分均為100分，分值越高則表示護(hù)理質(zhì)量越好。（4）觀察記錄護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，如護(hù)理投訴事件、護(hù)理意外事件、護(hù)理差錯(cuò)事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較

與對(duì)照組相比，研究組的陰道分娩率顯著提高（P＜0.05），新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生率均顯著降低（P＜0.05）；研究組的產(chǎn)后24 h出血量及新生兒體質(zhì)量顯著低于對(duì)照組，而新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分則顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 研究組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較[例（%）]

表2 研究組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較（±s）

表2 研究組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較（±s）

組別例數(shù)產(chǎn)后24 h出血量（mL）新生兒體質(zhì)量（kg）新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分（分）研究組55149.49±25.463.23±0.478.77±0.88對(duì)照組55207.31±35.453.56±0.537.03±0.79 t值-9.367 53.294 110.404 1 P值-0.000 10.000 10.000 1

2.2 研究組與對(duì)照組滿(mǎn)意度比較

與對(duì)照組相比，研究組的護(hù)理總滿(mǎn)意度顯著提高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組滿(mǎn)意度比較[例（%）]

2.3 研究組與對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

研究組的理論知識(shí)、消毒隔離、病區(qū)管理、服務(wù)質(zhì)量、專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 研究組與對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別例數(shù)理論知識(shí)消毒隔離病區(qū)管理服務(wù)質(zhì)量專(zhuān)科護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理研究組5595.46±3.7396.26±2.9397.87±1.2398.04±1.1697.12±2.0397.58±2.14對(duì)照組5582.27±5.3683.25±4.1782.14±8.9482.77±3.9580.56±6.5182.06±11.16 t值-14.282 618.050 712.325 526.227 917.171 79.657 6 P值-0.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 1

2.4 研究組與對(duì)照組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比較，研究組的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件明顯減少（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 研究組與對(duì)照組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

最近幾年，隨著國(guó)家二孩政策的逐漸開(kāi)放，瘢痕子宮患者再次妊娠率也越來(lái)越高。與正常孕婦相比，瘢痕子宮患者因?yàn)樽陨淼淖訉m具有瘢痕，陰道分娩期間常因?yàn)轳：凼茏訉m收縮力、壓力的變化而出現(xiàn)破裂，容易導(dǎo)致一系列的圍生期及妊娠期并發(fā)癥，對(duì)母嬰生命安全造成影響[9]。在陰道分娩優(yōu)越性逐漸普及、生育觀念逐漸改變的過(guò)程中，選擇陰道分娩的瘢痕子宮患者也越來(lái)越多。分娩本身就屬于一種應(yīng)激源，而且瘢痕子宮陰道分娩具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性；患者對(duì)陰道分娩缺乏自信心，進(jìn)而對(duì)分娩結(jié)局造成一定影響，所以為瘢痕子宮患者提供科學(xué)和合理的護(hù)理干預(yù)就顯得非常重要[10-11]。

在開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)，構(gòu)建完善和規(guī)范的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制具有非常重要的作用，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)構(gòu)建完善的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任制，對(duì)護(hù)理人員的工作職責(zé)、可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行明確，主動(dòng)減少或者規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理行為進(jìn)行規(guī)范，構(gòu)建完善的規(guī)章制度及工作流程[12-13]；定期學(xué)習(xí)相關(guān)的制度和規(guī)范，對(duì)真實(shí)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行深入了解，制定預(yù)防對(duì)策，對(duì)常見(jiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行規(guī)避，護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)對(duì)自身的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)進(jìn)行不斷增強(qiáng)[14-15]；除此之外，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)認(rèn)真做好監(jiān)督工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理體制的不足及安全隱患進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，制定有針對(duì)性的對(duì)策，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制進(jìn)行不斷優(yōu)化[16]。與對(duì)照組比較，研究組的陰道分娩率顯著提高（P＜0.05），新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生率均顯著降低（P＜0.05）。研究組的產(chǎn)后24 h出血量及新生兒體質(zhì)量顯著低于對(duì)照組，而新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分則顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，為瘢痕子宮患者提供護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能顯著改善分娩結(jié)局。首先，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理小組的組建，明確職責(zé)，并對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別和評(píng)估，制定有針對(duì)性的護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，能保證護(hù)理工作的有序開(kāi)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件；其次，通過(guò)定期組織開(kāi)展技術(shù)素質(zhì)培訓(xùn)工作，能顯著提升護(hù)理人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，以便能將潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少風(fēng)險(xiǎn)事件；而通過(guò)提升護(hù)理人員的溝通技巧、服務(wù)態(tài)度和表達(dá)能力，能讓患者及其家屬更加信任護(hù)理人員，進(jìn)而積極配合護(hù)理工作。最后，將患者作為護(hù)理工作的中心，通過(guò)有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行有效處理，能讓護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件明顯減少；通過(guò)衛(wèi)生信息管理平臺(tái)的構(gòu)建，能對(duì)患者進(jìn)行更加規(guī)范和系統(tǒng)的管理；通過(guò)成立專(zhuān)科門(mén)診，加強(qiáng)健康宣教工作，能讓患者充分了解相關(guān)的知識(shí)和陰道分娩的優(yōu)勢(shì)，使其自信心顯著增強(qiáng)；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，嚴(yán)格控制母嬰體質(zhì)量增長(zhǎng)，能讓剖宮產(chǎn)率明顯降低；通過(guò)開(kāi)展瑜伽課程，能有效控制胎兒體質(zhì)量，促進(jìn)順產(chǎn)；通過(guò)組建微信群能及時(shí)為患者提供有針對(duì)性的指導(dǎo)；而組建專(zhuān)門(mén)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，能有效緩解患者的負(fù)性情緒，提升心理韌性，同時(shí)做好分娩教育工作，能讓患者的分娩信心顯著增強(qiáng)。另外，與對(duì)照組相比，研究組的護(hù)理總滿(mǎn)意度顯著提高（P＜0.05），護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件明顯減少（P＜0.05）。研究組的理論知識(shí)、消毒隔離、病區(qū)管理、服務(wù)質(zhì)量、專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，為瘢痕子宮患者提供護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能讓患者滿(mǎn)意度及護(hù)理質(zhì)量顯著提高，讓護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件明顯減少。

綜上所述，為瘢痕子宮患者提供護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能讓其產(chǎn)程明顯縮短，顯著改善分娩結(jié)局，顯著提高患者滿(mǎn)意度及護(hù)理質(zhì)量，明顯減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。