賀 婷,左 瑩,鐘玉超

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院普外科,江西萍鄉(xiāng) 337000

結(jié)直腸癌手術(shù)常需行永久性造口替代原有的肛門來改變原有的排泄途徑。但是永久性造口對患者生理、心理、社會和精神問題等方面會產(chǎn)生不良影響[1-2],不但對患者心理造成嚴(yán)重影響,而且更易發(fā)生并發(fā)癥[3-4]?，F(xiàn)階段的護理存在兩方面的不足:一方面是護理僅僅停留在住院時期,不能覆蓋患者疾病的不同階段,缺乏延續(xù)性干預(yù);另一方面是護理僅僅是護士去發(fā)揮相應(yīng)的作用,而缺少專業(yè)的醫(yī)護一體化聯(lián)動機制。有學(xué)者提出了動態(tài)化的護理觀點,即時機理論,此理論將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期、適應(yīng)期,不同的時期應(yīng)有不同的護理措施[5-6]。醫(yī)護一體化的理念由美國護理協(xié)會正式提出,其認(rèn)為醫(yī)護一體化是醫(yī)生和護士之間相互尊重、認(rèn)同和接受彼此,并且共同履行的患者的護理責(zé)任[7-8]。這兩種觀點的融合可以彌補現(xiàn)階段結(jié)直腸癌術(shù)后造口患者護理的不足,但關(guān)于兩種理念相融合的新型護理模式,國內(nèi)少見報道。行結(jié)直腸癌永久造口的患者術(shù)后需長期接受醫(yī)生與護士的共同治療、護理,且不同階段的護理重點有一定差異性。本研究旨在研究時機理論與醫(yī)護一體化相結(jié)合的新型延續(xù)性護理模式對結(jié)直腸癌術(shù)后造口患者康復(fù)效果的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2022年5月于該院行結(jié)直腸癌術(shù)后造口的155例患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組78例和對照組77例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)直腸手術(shù)后進行永久性結(jié)腸造口患者;(2)年齡在18～70歲,并同意參與并填寫問卷者;(3)能夠讀寫并理解問卷者;(4)愿意進行回訪,參與有關(guān)護理結(jié)腸造口的研究計劃者[9]。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并心、腦、腎等重要器官功能缺陷者;(2)存在情緒或認(rèn)知障礙、不能滿足研究要求者[10]。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護理模式。主治醫(yī)師及責(zé)任護師每天一起查房,一起落實治療、護理措施。術(shù)后第1天,醫(yī)生將造口袋貼在患者的吻合口上,護士向患者介紹造口護理知識,告知每日治療計劃,演示更換造口袋的方法,并指導(dǎo)患者參與其中,指導(dǎo)并監(jiān)督患者肢體功能鍛煉。護士對患者進行結(jié)腸造口和造口袋的自我護理教育。主管護師進行術(shù)后情況觀察,給予患者飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、腸造口后的基本護理,實施預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥的措施。在患者出院前1 d,醫(yī)生為患者和家人提供一份健康自我護理教育計劃,就飲食和生活方式、更換造口袋等方面提出建議。

1.2.2觀察組 在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施時機理論下醫(yī)護一體化延續(xù)性模式護理[11-12]。成立醫(yī)護一體化護理小組,本護理小組由主任醫(yī)師(組長)1名、副主任護師(副組長)1名、主治醫(yī)師1名、主管護師3名、造口師1名組成。主任醫(yī)師、副主任護師、主管護師、造口師均具有10年以上的?？乒ぷ鹘?jīng)驗。主治醫(yī)師具有研究生及以上學(xué)歷,以及5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗。所有人員均接受時機理論下醫(yī)護一體化護理方案培訓(xùn)。

1.2.2.1診斷期 (1)入院后由責(zé)任護士主動向患者介紹時機理論的特點及醫(yī)護一體化護理模式的優(yōu)勢,促使患者積極配合治療、護理工作。(2)主治醫(yī)師和護士長共同對患者的病情、造口相關(guān)認(rèn)知進行綜合評估,護理小組成員一起討論患者現(xiàn)存或潛在的各種醫(yī)療護理問題,同時結(jié)合患者的特征(性別、年齡、喜好、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟狀況等)制訂個體化護理方案。

1.2.2.2穩(wěn)定期 患者入院診斷明確后至出院前為穩(wěn)定期,該時期的護理方案如下。(1)強化健康教育:采用專家講座的形式對患者及家屬宣教造口袋的護理要點,之后以小組形式交流學(xué)習(xí)心得,囑家屬陪同參與,對掌握不到位者再次進行一對一指導(dǎo),確?；颊呤炀氄莆赵炜诖o理相關(guān)知識。(2)強化心理干預(yù):指導(dǎo)患者根據(jù)個人喜好通過記日記、做手工、繪畫、閱讀書報等轉(zhuǎn)移注意力。(3)造口并發(fā)癥預(yù)防:術(shù)后5～7 d對患者進行造口擴張訓(xùn)練,1次/天,操作者應(yīng)動作輕柔、緩慢,預(yù)防造口回縮;術(shù)后8～10 d每天采用38 ℃溫開水或溫鹽水500～1 000 mL灌洗造口一次,減少造口周圍皮膚炎、造口水腫、造口缺血性壞死。

1.2.2.3準(zhǔn)備期 患者出院準(zhǔn)備期護理方案如下。(1)醫(yī)護一體化護理小組共同制訂院外康復(fù)手冊,出院前發(fā)放至患者手中,囑患者及家屬回家后自行閱讀。(2)主管護師向患者宣教出院后的造口護理知識,如造口袋的自我護理及并發(fā)癥(造口狹窄、造口脫垂等)的預(yù)防,并將患者拉入病友微信管理群,再次核對患者相關(guān)信息,包括家庭住址、聯(lián)系方式、主要照顧者等,要留患者和至少1名家屬的聯(lián)系電話、微信,以提高隨訪率。(3)造口治療師給予聯(lián)系方式如微信和電話等,告知患者隨訪時間、隨訪方式、隨訪的必要性及重要性,并告知患者居家休養(yǎng)期間若遇造口相關(guān)問題可通過微信或電話聯(lián)系。

1.2.2.4調(diào)整期 從出院至出院后1個月定義為調(diào)整期,護理方案如下。(1)主管護師每周六通過釘釘軟件視頻會議定期指導(dǎo)患者居家護理相關(guān)知識;每日在病友微信群內(nèi)推送疾病相關(guān)的護理文章及勵志短文;每隔一周組織一次病友聯(lián)誼沙龍,傾聽病友的訴求,并給予指導(dǎo)幫助。(2)主治醫(yī)師周二和周五定期發(fā)布疾病相關(guān)的科普知識,并通過微信或電話定期提醒患者隨訪。(3)出院1個月后造口治療師定期組織患者集中進行造口相關(guān)培訓(xùn),對于不便到醫(yī)院參加培訓(xùn)者進行家訪,觀察造口并發(fā)癥及指導(dǎo)患者造口護理。

1.2.2.5適應(yīng)期 出院后1～3個月定義為適應(yīng)期,護理方案如下。(1)主管護師每月通過微信或釘釘?shù)纫曨l軟件定期詢問患者有無造口護理方面的問題并及時解答,詢問患者回歸社會后遇到的心理方面的難題并給予心理開導(dǎo),搜集患者獨立操作造口護理方面的視頻資料并對錯誤的操作予以矯正,隨訪后將患者家庭護理情況及心理狀態(tài)整理成文檔,匯總并報告主治醫(yī)師。(2)主治醫(yī)師根據(jù)隨訪情況,及時制訂下一步的康復(fù)方案,將患者每個月的恢復(fù)情況匯總報告副主任護師。(3)主任醫(yī)師和副主任護師根據(jù)匯總情況,補充、完善每一個患者的家庭護理、心理護理、康復(fù)計劃方案。(4)造口治療師繼續(xù)做好適應(yīng)期造口自我護理的相關(guān)培訓(xùn)工作,落實家訪,觀察并發(fā)癥及指導(dǎo)造口護理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腸造口患者基本信息量表 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險、月收入、就業(yè)情況、手術(shù)方式、造口位置、Dukes分期。

1.3.2狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表 該量表包含狀態(tài)焦慮(S-AI)和特質(zhì)焦慮(T-AI)兩個分量表,各20個條目[13]。所有條目按4個等級進行評分:1分=幾乎沒有,2分=有些,3分=經(jīng)常,4分=幾乎總是。兩個分量表評分均為20～80分,Cronbach′α系數(shù)分別為是0.900、0.880,得分越高焦慮水平越明顯。分別于入院時、出院時、出院后1個月和出院后3個月填寫一次量表。

1.3.3造口護理自我效能感量表 該量表包含造口照護自我效能和社交自我效能2個維度及6個單條目,共28個項目[14]。所有項目按5個等級評分(1分=不自信,2分=有點自信,3分=自信,4分=更自信,5分=非常自信)。問卷得分28～140分。根據(jù)評分結(jié)果將患者分為低自我效能感(≤65分)、中等自我效能感(66～102分)和高自我效能感(≥103分)3個水平。該量表Cronbach′α系數(shù)是0.970。患者在出院時、出院后1個月和出院后3個月填寫一次量表。

1.3.4結(jié)腸造口并發(fā)癥評估表 造口治療師診斷造口患者的并發(fā)癥,包括造口水腫、回縮、糞水性皮炎、造瘺口狹窄等,并在患者出院時、出院后1個月和出院后3個月做相應(yīng)記錄。

1.3.5造口生活質(zhì)量量表 參照吳雪等[15]翻譯的中文造口患者生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL)進行評估,該量表包括社會交往(6個條目)、造口袋對患者的影響(6個條目)、與家屬及朋友的關(guān)系(5個條目)和身心狀況(3個條目)4個維度,共20個條目,每個條目1～4分評分法,共20～80分,得分越高表示生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach′α系數(shù)是0.893。要求患者在出院時、出院后1個月和出院后3個月填寫一次量表。

1.3.6滿意度表 患者滿意度評定采用Likert 5級評分法,評分1～5分(1分=非常不滿意,2分=不滿意,3分=中性,4分=滿意,5分=非常滿意)。要求患者在出院后3個月填寫滿意度調(diào)查表。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險、月收入、就業(yè)狀況、手術(shù)方式、造口位置、Dukes分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本信息量比較[n(%)或

2.2兩組狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮量表評分比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示,兩組狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮評分不存在交互效應(yīng)(P>0.05);出院時、出院后1個月、出院后3個月兩組狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮評分均呈下降趨勢(F時間=19.687、21.263,P<0.001),且觀察組狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮評分與對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=58.371、49.657,P<0.001)。見表2。

表2 兩組狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表評分比較分)

2.3兩組造口護理自我效能感量表評分比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示,兩組自我效能感得分不存在交互效應(yīng)(P>0.05);出院時、出院后1個月、出院后3個月兩組自我效能感得分均呈升高趨勢(F時間=23.059,P<0.001),且觀察組自我效能感得分與對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=45.281,P<0.001)。見表3。

表3 兩組造口護理自我效能感評分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 出院時,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后1、3個月觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.5兩組造口生活質(zhì)量評分比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示,兩組造口生活質(zhì)量得分不存在交互效應(yīng)(P>0.05);出院時、出院后1個月、出院后3個月兩組造口生活質(zhì)量評分均呈升高趨勢(F時間=26.710,P<0.001),且觀察組造口生活質(zhì)量評分與對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=51.258,P<0.001)。見表5。

表5 兩組造口生活質(zhì)量評分比較分)

2.6兩組護理滿意度比較 觀察組滿意度平均得分為(4.15±0.21)分,高于對照組的(3.97±0.45)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.198,P=0.002)。

3 討 論

3.1時機理論下醫(yī)護一體化延續(xù)性護理的優(yōu)勢 時機理論下醫(yī)護一體化延續(xù)性護理改變了傳統(tǒng)護理模式下被動、單一、片面化的護理格局,取而代之的是主動、多元、延續(xù)性的護理方案。此方案的實施,使疾病的動態(tài)發(fā)展與醫(yī)、護主動效能相結(jié)合。從而開創(chuàng)了一種不同疾病時期醫(yī)、護工作能交織延續(xù)的新局面。

3.2時機理論下醫(yī)護一體化延續(xù)性護理對患者焦慮情緒的改善作用 筆者認(rèn)為傳統(tǒng)的護理模式存在如下局限:首先,護理概念局限。傳統(tǒng)的護理往往只是注重疾病的技術(shù)護理,而缺乏對患者心理方面的護理。其次,護理成員局限。傳統(tǒng)護理中往往只是注重護士本身的參與,而忽略了醫(yī)生、醫(yī)技人員的重要性。第三,護理地點局限。傳統(tǒng)的護理服務(wù)往往只是局限在醫(yī)院這一范圍,而忽視了護理因時因地制宜的延續(xù)性。本研究中的護理模式相比傳統(tǒng)護理模式具有以下優(yōu)點:首先,心理護理在本護理模式中是貫徹始終的。多項研究證明,患者的焦慮和抑郁等不良心理因素可以通過有針對性的心理干預(yù)得到改善,從而對術(shù)后生活質(zhì)量的改善起到積極作用[16-17]。從本研究中也可以看出,兩組患者狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),不同時間點狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),焦慮、特質(zhì)焦慮評分無交互效應(yīng)(P>0.05)。其次,醫(yī)護一體化模式下醫(yī)生、護士緊密結(jié)合共同協(xié)作,大大提高了護理工作的有效性及針對性,實現(xiàn)了醫(yī)護合作共贏的局面。第三,在時機理論下,延續(xù)性護理這一目標(biāo)得以完全實現(xiàn)。延續(xù)性護理著眼于疾病的不同時期,因此護理的時間和地點都發(fā)生了轉(zhuǎn)變。時間上從入院時到出院時,延續(xù)到疾病的不同時期。地點上也從單純醫(yī)院內(nèi)護理延續(xù)到家庭中,從而實現(xiàn)了醫(yī)院-家庭護理的有機結(jié)合。對于腫瘤患者而言,從診斷期開始,便產(chǎn)生了心理上的壓力[18-19]。隨著疾病診療的動態(tài)發(fā)展,這種壓力會逐漸放大,從而使患者在心理上產(chǎn)生諸如焦慮、抑郁等不良情緒。而接受永久性腸造口的患者,不但有一般腫瘤患者的心理負(fù)擔(dān),還要面對自我身體形象、排便功能、異味等一系列的改變,因此其心理承受的壓力會更加突出[20-21]。而相比于傳統(tǒng)護理模式,本研究中時機理論下醫(yī)護一體化延續(xù)性護理使患者焦慮水平降低。這主要得益于不同疾病時期的個體化心理干預(yù)措施。

3.3時機理論下醫(yī)護一體化延續(xù)性護理對患者自我效能感的改善作用 美國心理學(xué)家提出了自我效能的概念,并將其定義為“人們在組織和實施過程中實現(xiàn)特定成就目標(biāo)的能力和信念”[22-23]。作為評估自我護理、社會自信和能力的工具,自我效能感在腸造口患者的研究中扮演著重要的角色。本研究中,兩組間造口護理自我效能感評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),不同時間點造口護理自我效能感評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),造口護理自我效能感評分無交互效應(yīng)(P>0.05)。筆者認(rèn)為這主要與新護理模式下更加注重心理護理有關(guān),在本研究中除了常規(guī)的心理疏導(dǎo)外,還創(chuàng)新地引入了病友聯(lián)誼或沙龍活動,幫助患者走出自我封閉的誤區(qū),建立良好的康復(fù)信念。

3.4時機理論下醫(yī)護一體化延續(xù)性護理對患者并發(fā)癥、生活質(zhì)量及護理滿意度的影響 腸造口并發(fā)癥嚴(yán)重制約了造口患者的社會活動,影響了患者的日常生活,影響了患者與家人的關(guān)系,降低他們的生活質(zhì)量。本研究中,觀察組與對照組相比,結(jié)腸造口并發(fā)癥明顯減少。并發(fā)癥的減少主要得益于以下幾方面:一是醫(yī)護緊密結(jié)合,對并發(fā)癥的防治方面不留死角;二是在時機理論下,通過不同疾病階段的信息反饋,不斷優(yōu)化和調(diào)整護理方案,從而更加有針對性地解決患者的問題。近30年來,對患者生活質(zhì)量的研究引起了人們的關(guān)注,形成了國際研究熱點。有學(xué)者認(rèn)為,監(jiān)測腸造口患者的生活質(zhì)量有助于醫(yī)生為患者安排適當(dāng)?shù)闹委熀妥龀鲎o理決策,使患者獲得更好的生活質(zhì)量和康復(fù)效果[24-25]。本研究中,與常規(guī)護理相比,新模式下的護理提高了患者出院后1個月和3個月的生活質(zhì)量,且護理滿意度較高。此外,最有用和最受歡迎的服務(wù)是在線社交工具微信和釘釘,醫(yī)護人員和患者可以通過視頻進行交流,而且更實時、更高效、更便捷。

綜上所述,與常規(guī)護理相比,時機理論下的醫(yī)護一體化延續(xù)性護理能夠有效改善結(jié)直腸癌術(shù)后造口患者的自護能力與生活質(zhì)量,且患者并發(fā)癥的發(fā)生率更低、護理滿意度更高,值得臨床推廣。