■ 祝翠悅 唐尚鋒 付 航 袁素維

通過醫(yī)防融合強(qiáng)化慢病管理與傳染病防控，是我國衛(wèi)生治理的基本方針。新醫(yī)改以來，有關(guān)防治結(jié)合的話題一直是衛(wèi)生改革和學(xué)術(shù)研究的焦點(diǎn)，各項(xiàng)工作也逐步深入推進(jìn)，但是我國衛(wèi)生服務(wù)體系中醫(yī)防分離的問題始終未能得到根本扭轉(zhuǎn)[1-2]。自2020年以來，多輪多地的新冠病毒疫情防控工作反復(fù)暴露了我國醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系不協(xié)同的現(xiàn)狀。

醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系是我國衛(wèi)生服務(wù)供給的兩大主體。近十年來，國家在推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系發(fā)展方面，分別制定了一系列改革舉措。目前為止，兩大體系發(fā)展的協(xié)同程度如何，尚缺乏充分的科學(xué)評估。本文基于協(xié)同學(xué)的基本理論，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的協(xié)同度評價(jià)框架，測算2010-2020年間我國醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度，分析新醫(yī)改以來衛(wèi)生領(lǐng)域兩大供給主體的協(xié)同發(fā)展趨勢，由此針對未來我國衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)的協(xié)同發(fā)展提出相應(yīng)建議。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度模型的構(gòu)建

復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度模型是協(xié)同學(xué)理論相關(guān)應(yīng)用中最為常見的研究模型[3]，主要從協(xié)同學(xué)角度對系統(tǒng)內(nèi)部各要素的有序度和系統(tǒng)間的協(xié)同度進(jìn)行測量。本文以孟慶松等學(xué)者構(gòu)建的復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度模型為基礎(chǔ)[4]，構(gòu)建醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)調(diào)度。根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系包括醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系，其中醫(yī)療服務(wù)體系又包括醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生體系主要為專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，我們將醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)設(shè)為S={S1，S2}，S1為醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，S2為公共衛(wèi)生系統(tǒng)。其中，S1={S11，S12}，S11為醫(yī)院系統(tǒng)，S12為基層醫(yī)療系統(tǒng)。醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)：S={S11，S12，S2}。

對于醫(yī)院系統(tǒng)（S11）內(nèi)部的有序度測量，設(shè)S11=(a1，a2，a3，…an)，n≥1，a1，a2，a3，…an為系統(tǒng)S11的序參量，a1=(a11，a12，a13，…a1j)，j≥1。醫(yī)院系統(tǒng)S11可表示為以下矩陣：

設(shè)序參量a1的上下限為α1i、β1i，1≤i≤n。本研究中，醫(yī)療與公衛(wèi)系統(tǒng)的序參量均為慢弛豫變量，取值越大，系統(tǒng)整體的有序度越高[5]。因此以醫(yī)院系統(tǒng)為例，設(shè)序參量a1j與有序度u(α1j)∈[0，1]呈正相關(guān)，α1j取值越大，則醫(yī)院子系統(tǒng)對整個(gè)醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)的影響越大。序參分量的有序度計(jì)算公式如（5）所示[6]：

醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中各序參量對子系統(tǒng)的貢獻(xiàn)程度不同，需對各序參量賦予相應(yīng)的權(quán)重。本文運(yùn)用相關(guān)矩陣賦權(quán)法確定各序參量的權(quán)重，具體步驟如下[7]：

運(yùn)用測算出指標(biāo)間的相關(guān)系數(shù)，再確定序參量的權(quán)重。設(shè)Pi為醫(yī)院系統(tǒng)S11中第i個(gè)序參量對另一序參量的相關(guān)系數(shù)，第i個(gè)序參量對其他n-1個(gè)序參量的影響之和為Pi，則：

根據(jù)上述過程，同理可計(jì)算出基層醫(yī)療子系統(tǒng)S12的有序度及公共衛(wèi)生子系統(tǒng)S2的有序度。

最后計(jì)算醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)S的協(xié)同度，設(shè)t0為觀察期的初始時(shí)間，t0時(shí)醫(yī)院系統(tǒng)的有序度為U10(a1)，基層醫(yī)療系統(tǒng)的有序度為U20(b1)，公共衛(wèi)生子系統(tǒng)有序度為U30(c1)，復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度計(jì)算公式為[8]：

其中θ為正負(fù)調(diào)節(jié)系數(shù)，值為

若各醫(yī)療服務(wù)子系統(tǒng)與公共衛(wèi)生子系統(tǒng)同時(shí)處于發(fā)展?fàn)顟B(tài)，且存在較好的同步性時(shí)，則復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度高，協(xié)同水平較高；若系統(tǒng)間發(fā)展不同步，則復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度低，協(xié)同發(fā)展水平較弱[9]。上式中當(dāng)Uj0(ej)≤Uj1(ej)時(shí)，θ=1，C值為正，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的有序度上升，復(fù)合系統(tǒng)處于協(xié)同有序發(fā)展?fàn)顟B(tài)，當(dāng)θ=-1時(shí)，C值為負(fù)，說明存在一個(gè)子系統(tǒng)的有序度下降，此時(shí)復(fù)合系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)有序發(fā)展[10]。當(dāng)-1≤θ≤1，θ取值越大說明醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的協(xié)同性越強(qiáng)。復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同程度判斷參照文獻(xiàn)[5]。

1.2 醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度評價(jià)框架構(gòu)建

通過對中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與梳理，匯總已有文獻(xiàn)中關(guān)于醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等不同類型機(jī)構(gòu)的資源配置評價(jià)指標(biāo)，形成系統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)庫。對初選指標(biāo)開展專家咨詢，專家咨詢范圍包括政府衛(wèi)生應(yīng)急管理相關(guān)部門、上海市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與疫情防控的一線管理者、疾控中心相關(guān)人員等，共12人。所有咨詢?nèi)藛T均從事相關(guān)學(xué)術(shù)研究或管理工作5年以上，具有豐富的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。指標(biāo)遴選判斷選取遵循謹(jǐn)慎性、可用性、可獲得性、可比性等4個(gè)原則[11]。最終形成醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度評價(jià)框架，其中醫(yī)院系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)分別包括7個(gè)評價(jià)序參量，基層醫(yī)療系統(tǒng)包括6個(gè)序參量，具體協(xié)同度評價(jià)框架見圖1。

圖1 醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度評價(jià)指標(biāo)體系

1.3 資料來源

數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》（2011-2021年）、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2011-2013年）、《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》（2014-2017年）、《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》（2018-2021年）。利用標(biāo)準(zhǔn)差法（Z-Score）對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，具體公式：

2 結(jié)果

2.1 系統(tǒng)內(nèi)部有序度結(jié)果

醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生子系統(tǒng)中各個(gè)序參量的有序度如圖2所示。2010-2020年，我國醫(yī)院系統(tǒng)的有序度呈幾乎直線上升趨勢，系統(tǒng)有序程度最高，并于2020年達(dá)到0.95的高度有序狀態(tài)；公共衛(wèi)生系統(tǒng)的有序度呈現(xiàn)穩(wěn)步上升態(tài)勢，2017年后有序度逐漸趨于穩(wěn)定狀態(tài)，2020年呈現(xiàn)中度有序狀態(tài)（0.58）；基層醫(yī)療系統(tǒng)的整體有序程度最低，但上升速率最快，呈現(xiàn)快速波動上升態(tài)勢，2020年超越公共衛(wèi)生系統(tǒng)的有序度（0.64）。

圖2 2010-2020年醫(yī)院、基層、公衛(wèi)3個(gè)子系統(tǒng)的有序度變化

2.2 復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度結(jié)果

復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度結(jié)果顯示，2010-2020年醫(yī)院-基層子系統(tǒng)呈現(xiàn)快速協(xié)同發(fā)展態(tài)勢，并于2020年達(dá)到高度正協(xié)同狀態(tài)（0.72）。與此同時(shí)，2010-2017年，醫(yī)院-公衛(wèi)子系統(tǒng)的協(xié)同程序最高，2018年以后逐漸弱于醫(yī)院-基層系統(tǒng)協(xié)同度，目前為一般協(xié)同狀態(tài)（0.67）；基層-公衛(wèi)子系統(tǒng)的協(xié)同程度增速相較其他系統(tǒng)偏低，尤其是2017年之后呈現(xiàn)逐漸趨穩(wěn)態(tài)勢；醫(yī)療-公衛(wèi)整體復(fù)合系統(tǒng)在2012年落到最低，呈現(xiàn)負(fù)向協(xié)同狀態(tài)（-0.02），之后整體呈現(xiàn)快速上升趨勢，2016年后進(jìn)入一般協(xié)同發(fā)展?fàn)顟B(tài)，見圖3。

圖3 2010-2020年醫(yī)療-公衛(wèi)各復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度變化

從不同序參量間的協(xié)同結(jié)果看，2010-2020年，3個(gè)系統(tǒng)每千人口床位數(shù)、萬元以上設(shè)備數(shù)、房屋建筑面積協(xié)同度整體處于不斷協(xié)同發(fā)展中，并在2020年均達(dá)到高度協(xié)同，協(xié)同度水平分別為0.91，0.91，0.88。同時(shí)，3個(gè)系統(tǒng)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員的協(xié)同度波動較大，且協(xié)同水平較弱，2020年尚處于一般協(xié)同（0.56）。此外，2010-2020年，3個(gè)系統(tǒng)的每千人口機(jī)構(gòu)數(shù)始終處于不協(xié)同狀態(tài)，見圖4。

圖4 2010-2020年醫(yī)療-公衛(wèi)復(fù)合系統(tǒng)各序變量的協(xié)同度變化

3 討論

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生體系各子系統(tǒng)內(nèi)部有序度和系統(tǒng)間不斷提升，但系統(tǒng)間協(xié)同發(fā)展趨勢有所不同

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在2010-2020年，以2012年和2017年為大致時(shí)間節(jié)點(diǎn)，我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)呈三階段式發(fā)展：（1）2010-2012年為緩慢發(fā)展階段。各子系統(tǒng)有序度波動較大，復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度也較弱，均低于0.2，各子系統(tǒng)發(fā)展尚未形成一定的規(guī)律，該階段我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)相對較少，每千人口機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)較低，公共衛(wèi)生體系尚處于初步發(fā)展階段，復(fù)合系統(tǒng)發(fā)展基本不協(xié)同。（2）2013-2017年為快速發(fā)展階段。得益于國家整體醫(yī)療體系改革工作，各子系統(tǒng)有序度不斷增長，其中醫(yī)院系統(tǒng)與公衛(wèi)系統(tǒng)有序度增長相對較快，基層醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展晚于醫(yī)院及公衛(wèi)系統(tǒng)。隨著國家分級診療工作的鋪開，基層醫(yī)療系統(tǒng)有序度不斷提升，到2017年，分級診療政策體系逐步完善，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加均等化，醫(yī)療資源配置也更加合理化，復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度達(dá)到0.41的一般協(xié)同狀態(tài)。（3）2017年后為完善發(fā)展階段。得益于醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的成效，國家公共衛(wèi)生體系建設(shè)持續(xù)加強(qiáng)，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也在不斷增加，醫(yī)療-公衛(wèi)兩大系統(tǒng)間的協(xié)同程度也持續(xù)提升，2020年復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度達(dá)到0.63的一般協(xié)同狀態(tài)。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力建設(shè)薄弱、系統(tǒng)間人力資源配置缺乏協(xié)同是當(dāng)前不同系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展中的關(guān)鍵薄弱環(huán)節(jié)

相比于醫(yī)院-公衛(wèi)及醫(yī)院-基層兩個(gè)復(fù)合子系統(tǒng)，2017年后基層-公衛(wèi)系統(tǒng)協(xié)同度明顯低于其他復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度。2020年新冠病毒疫情暴發(fā)，再次顯示了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在突發(fā)傳染病方面的應(yīng)急能力建設(shè)不足，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏公共衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施設(shè)備，致使其防病能力不足、應(yīng)對處理突發(fā)公共事件能力較弱。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診設(shè)置，成為近三年來提升整體系統(tǒng)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)的重要內(nèi)容。

同時(shí)，從資源投入要素分析，每千人口機(jī)構(gòu)數(shù)始終呈現(xiàn)不協(xié)同狀態(tài)，且不協(xié)同程度逐步擴(kuò)大。2010-2020年，我國醫(yī)院數(shù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的年均增長率分別為5.40%、0.08%、3.87%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的增長明顯落后于其他兩類機(jī)構(gòu)。此外，相較于床位、設(shè)備、建筑等硬件資源投入，衛(wèi)生技術(shù)人員等軟件投入存在不足，不同系統(tǒng)間衛(wèi)技人員配置的協(xié)同度呈現(xiàn)明顯波動狀態(tài)，2020年處于一般協(xié)同。

3.3 協(xié)同度評價(jià)可納入后續(xù)衛(wèi)生資源配置規(guī)劃評估，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更趨合理

“醫(yī)”和“防”作為健康的兩大支柱，只有相互協(xié)調(diào)發(fā)展，才能最大限度發(fā)揮衛(wèi)生資源的整體效能，實(shí)現(xiàn)全方位、全周期保障人民健康的健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)。然而，我國當(dāng)前關(guān)于衛(wèi)生資源在不同供給側(cè)體系間的配置研究和規(guī)劃更多局限在系統(tǒng)內(nèi)部，缺乏系統(tǒng)間資源配置的協(xié)同分析。近年來，已有部分學(xué)者逐漸將協(xié)同度分析用于醫(yī)療與醫(yī)保系統(tǒng)、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系等領(lǐng)域[12-13]，為評價(jià)宏觀衛(wèi)生資源配置提供了新的視角。強(qiáng)化防治結(jié)合和醫(yī)防融合，持續(xù)推動發(fā)展方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，是“十四五”期間我國衛(wèi)生健康工作的基本方針[14]。因此，在后續(xù)衛(wèi)生資源配置工作中，建議引入系統(tǒng)協(xié)同度作為新的測量及評估標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)不同系統(tǒng)間衛(wèi)生資源的協(xié)同有序發(fā)展。