石 磊,馬裔寒,袁占奎,*,孫藝虹,王 虓,張 彬,喬康佳

(1.北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司,北京 100193;2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 100193)

前交叉韌帶疾病(cranial cruciate ligament disease,CCLD)是最常引起犬后肢跛行的原因[1-2]。前交叉韌帶(cranial cruciate ligament,CCL)是犬膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),其功能喪失導(dǎo)致在負(fù)重時(shí)產(chǎn)生股骨對(duì)脛骨的過(guò)度向前的剪切力,導(dǎo)致后肢跛行和骨關(guān)節(jié)炎[3]。目前獸醫(yī)臨床針對(duì)該病有多種手術(shù)治療方案,主要包括囊外技術(shù)、囊內(nèi)技術(shù)和截骨術(shù)等。脛骨平臺(tái)水平化截骨術(shù)(tibial plateau leveling osteotomy,TPLO)是目前臨床用于治療犬CCLD最廣泛的截骨術(shù)[4]。TPLO技術(shù)1993年由Slocum和Slocum[5]報(bào)道,用于解決CCLD引起的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。TPLO對(duì)CCL受損膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性是通過(guò)在脛骨近端進(jìn)行弧形截骨術(shù),將近端骨塊旋轉(zhuǎn),以減小脛骨平臺(tái)角(tibial plateau angle,TPA)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。術(shù)前測(cè)量動(dòng)物的TPA,計(jì)算達(dá)到期望的術(shù)后TPA需要旋轉(zhuǎn)的距離。中和脛骨前沖所需的旋轉(zhuǎn)量為使術(shù)后TPA達(dá)到6.5°±0.9°[5]。TPLO手術(shù)本身僅解決了動(dòng)態(tài)性膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的問題,術(shù)中必須同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu),對(duì)半月板損傷或其他異常進(jìn)行相應(yīng)的治療。TPLO手術(shù)在大型犬[4]、小型犬和貓[6]以及美洲駝[7]都已經(jīng)成功實(shí)施。TPLO在小型犬的使用越來(lái)越廣泛[8-11]。國(guó)內(nèi)有一些關(guān)于CCLD手術(shù)治療的報(bào)道[12],但尚缺乏大病例量的TPLO手術(shù)報(bào)道。本研究旨在評(píng)估TPLO手術(shù)治療犬CCLD的臨床效果及并發(fā)癥,以及分析影響手術(shù)效果和并發(fā)癥的因素。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物

動(dòng)物來(lái)自于2017—2021年在中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院確診CCLD,并通過(guò)TPLO手術(shù)治療的犬。共85只患犬,101個(gè)患肢,其中左側(cè)48例(47.5%),右側(cè)53例(52.5%)。品種主要包括雜種犬(n=17)、貴賓犬(n=15)、比熊(n=11)和金毛(n=10),具體見表1。性別方面,雄性33只(38.9%)、雌性17只(20%)、雄性去勢(shì)14只(16.5%)和雌性絕育21只(24.7%)?；既捏w重及年齡中位數(shù)分別是14.4 kg(范圍,4～53 kg)和7歲(范圍,1～14歲),分布情況詳見表2。

表1 品種分布情況Table 1 Distribution of breeds

表2 年齡及體重分布情況Table 2 Distribution of age and body weight

共88例記錄了半月板探查情況,23例(26.1%)發(fā)現(xiàn)了半月板損傷,其中14例(60.9%)進(jìn)行了半月板部分切除。

1.2 TPLO骨板

所使用的TPLO骨板(n=101)包括:瑞士KYON獸用骨科器械有限公司的鈦合金TPLO骨板(n=97)、中國(guó)拜爾斯醫(yī)療科技有限公司的不銹鋼TPLO骨板(n=3)、英國(guó)維英動(dòng)物醫(yī)療服務(wù)有限公司的不銹鋼TPLO骨板(n=1)。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)病例體重和標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,按Slocum和Slocum[5]描述的方法,借助vPOP軟件(英國(guó)維索斯教育有限公司)測(cè)量脛骨平臺(tái)角、制訂手術(shù)方案和選擇合適的骨板及螺釘(圖1);如果膝關(guān)節(jié)骨刺影響對(duì)TPA的測(cè)量,則同時(shí)借助CT影像測(cè)量TPA[13]。

1只12歲雌性柴犬,9 kg。圖A及B分別為術(shù)前拍攝的內(nèi)外側(cè)位片及尾頭側(cè)位片。圖C及D分別為使用內(nèi)外側(cè)位片及尾頭側(cè)位片經(jīng)vPOP軟件術(shù)前規(guī)劃得到的相關(guān)信息,TPA為32°,使用12 mm的鋸片,測(cè)得的D1為6 mm,D2為9 mm,旋轉(zhuǎn)距離為5.5 mm,使用KYON的6號(hào)TPLO骨板。骨板最近端的螺釘長(zhǎng)度為24 mm,最頭側(cè)螺釘長(zhǎng)度為21 mm,最尾側(cè)螺釘長(zhǎng)度為17 mmA 12-year-old female Shiba Inu, 9 kg. Fig. A and B were mediolateral and caudocranial radiographic projections taken preoperatively, respectively. Fig. C and D were obtained using mediolateral and caudocranial radiographic projections by vPOP software, TPA was 32 degrees, 12 mm saw blades were used, D1 was 6 mm, D2 was 9 mm, and the rotation distance was 5.5 mm, using KYON #6 TPLO plate. The screw lengths at the proximal end, cranial and caudal end of the bone plate are 24, 21 and 17 mm respectively圖1 術(shù)前規(guī)劃Fig.1 Preoperative plan

根據(jù)麻醉醫(yī)生偏好,給犬靜脈注射布托啡諾0.2 mg·kg-1、右美托咪定3～5 μg·kg-1及舒泰1 mg·kg-1作為麻醉前用藥,給藥3～5 min后按1～3 mg·kg-1靜脈注射阿法沙龍或丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。之后進(jìn)行氣管內(nèi)插管,異氟烷或七氟烷吸入麻醉,連接多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù)。超過(guò)背正中線到手術(shù)肢跗關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端大范圍剃毛,用4%葡萄糖氯己定刷洗術(shù)部,利多卡因硬膜外麻醉,術(shù)前用5%聚維酮碘溶液消毒術(shù)區(qū)。術(shù)前和術(shù)中每90 min靜脈注射氨芐西林鈉50 mg·kg-1。

采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)通路,近端到髕骨近端極水平,遠(yuǎn)端至脛骨近端約1/4處(根據(jù)骨板長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)整)。切開縫匠肌遠(yuǎn)端附著點(diǎn),并將其向尾側(cè)牽拉。切開腘肌于脛骨尾內(nèi)側(cè)附著點(diǎn)并鈍性分離,顯露脛骨內(nèi)側(cè)面及內(nèi)側(cè)副韌帶。切開關(guān)節(jié)囊,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查。在韌帶完全撕裂或不穩(wěn)定的部分韌帶撕裂情況下清除殘余韌帶,在穩(wěn)定的部分韌帶撕裂時(shí)將完整的韌帶部分保留。檢查骨關(guān)節(jié)炎的程度,包括骨贅和軟骨病變。利用探勾檢查半月板,切除發(fā)生撕裂部分的半月板。如果術(shù)前存在髕骨內(nèi)脫,根據(jù)檢查情況,對(duì)出現(xiàn)滑車溝過(guò)淺的犬實(shí)施楔形或矩形滑車成形術(shù)。按術(shù)前制定方案標(biāo)記截骨位置。視情況使用夾具。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃選擇合適規(guī)格的弧形鋸片截?cái)嗝劰墙?按術(shù)前計(jì)算值旋轉(zhuǎn)近端骨塊,并用Kirschner針臨時(shí)固定。選取合適規(guī)格的TPLO骨板放置于脛骨內(nèi)側(cè)面并固定。大量生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)和手術(shù)部位后,常規(guī)縫合關(guān)節(jié)囊、皮下組織及皮膚。術(shù)后拍攝膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)擺位X線片評(píng)估手術(shù)效果(圖2)。

圖2為圖1中病例術(shù)后評(píng)估即刻拍攝的X線片。經(jīng)vPOP軟件測(cè)得術(shù)后TPA為5.5°,D1為6 mm,D2為9 mm(圖C)It shows in Fig.2 the radiographic projections taken immediately after surgery for postoperative evaluation of the case in Fig.1. Postoperative TPA was 5.5°, D1 was 6 mm, and D2 was 9 mm measured by vPOP software (see Fig.C)圖2 術(shù)后評(píng)估Fig.2 Postoperative evaluation

術(shù)后給予1周的阿莫西林克拉維酸鉀(12.5～25 mg·kg-1,BID,PO)、非甾體抗炎藥和加巴噴丁。根據(jù)醫(yī)生偏好放置軟墊繃帶5～7 d。術(shù)后前5 d對(duì)手術(shù)部位冷敷,術(shù)后10～14 d拆線。拆線前犬一直佩戴伊麗莎白圈。每6～8周復(fù)查1次,并拍攝術(shù)部X線片,直至截骨部位愈合。

1.4 并發(fā)癥及手術(shù)效果評(píng)估

通過(guò)病歷記錄和電話回訪,記錄患病動(dòng)物的并發(fā)癥(評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表3)和判斷患肢功能情況[14-15]。

表3 并發(fā)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[16]Table 3 Complication assessment criteria[16]

1.5 數(shù)據(jù)處理

軟件:IBM SPSS Statistics 25.0;Microsoft excel 2019。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥

整體并發(fā)癥發(fā)生率為37.6%(38/101),36例(35.6%)發(fā)生了輕微并發(fā)癥,2例(2.0%)發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥。輕微并發(fā)癥包括創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥和繃帶相關(guān)并發(fā)癥。24例(23.8%)發(fā)生創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥;舔過(guò)傷口病例的創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為100%(15/15),未舔過(guò)傷口病例的創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%(9/86),經(jīng)卡方檢驗(yàn)可知,兩組間的創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異極顯著(P<0.01)。術(shù)后在52例使用了繃帶,18例(34.6%)出現(xiàn)了繃帶相關(guān)并發(fā)癥。

2例嚴(yán)重并發(fā)癥中,1例是術(shù)后1周出現(xiàn)了螺釘松脫(圖3),另1例術(shù)后3周出現(xiàn)了脛骨結(jié)節(jié)骨折(圖4)。這2例均采取了手術(shù)治療,結(jié)果良好。

1只13歲雄性去勢(shì)雜種犬,26 kg,使用拜爾斯的3.5 mm不銹鋼TPLO鎖定骨板。術(shù)后1周經(jīng)X線片發(fā)現(xiàn)脛骨近端的3顆骨螺釘均出現(xiàn)了松動(dòng),通過(guò)手術(shù)更換螺釘。圖A及B分別為螺釘松脫后拍攝的側(cè)位及正位X線片,C及D分別為翻修后拍攝的側(cè)位及正位X線片A 13-year-old male castrated crossbreed dog, 26 kg, used a 3.5 mm stainless steel TPLO locking plate from Biortho?. Radiographic projections showed that all three screws of proximal tibia were loose one week after surgery, and the screws were replaced. Fig. A and B are mediolateral and caudocranial radiographic projections taken after the screws were loosened, and C and D are mediolateral and caudocranial radiographic projections taken after revision surgery, respectively圖3 螺釘松脫Fig.3 Screw loosening

1只7歲雌性絕育哈士奇,34 kg,術(shù)后3周出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨折,通過(guò)1.5 mm的Kirschner針和張力帶鋼絲技術(shù)固定。圖A、B為TPLO術(shù)后即刻的X線片,C、D為3周時(shí)脛骨結(jié)節(jié)骨折時(shí)拍攝的X線片,E、F為張力帶鋼絲固定后拍攝的X線片,G、H為張力帶鋼絲固定6個(gè)月后拍攝的X線片,可見骨折線已消失,脛骨結(jié)節(jié)骨折處已愈合。其中A、C、E、G為側(cè)位片,B、D、F、H為正位片A 7-year-old female sterilized husky, 34 kg, who developed a tibial tuberosity fracture 3 weeks postoperatively, was fixed by a 1.5 mm Kirschner pin and tension band wire. Figures A and B are radiographic projections taken immediately after TPLO surgery, Figures C and D are radiographic projections taken when the tibial tuberosity was fractured at 3 weeks, Figures E and F are radiographic projections taken after tension band wire fixation, Figures G and H are radiographic projections taken after 6 months of tension band wire fixation, it can be seen that the fracture line has disappeared, and the fracture of the tibial tuberosity healed.Figures A, C, E, G are mediolateral radiographic projections, and Figures B, D, F, H are caudocranial radiographs圖4 脛骨結(jié)節(jié)骨折Fig.4 Tibial tuberosity fracture

納入年齡、體重、性別、患肢、半月板損傷情況、舔舐創(chuàng)口、繃帶等構(gòu)建多因素Logistic回歸方程(表4),可知年齡(P=0.821)、體重(P=0.907)、性別(P=0.415)、患肢(P=0.227)、半月板損傷情況(P=0.220)和舔舐創(chuàng)口(P=0.998)均不是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素,而術(shù)后使用繃帶(P=0.047,OR=3.873,95%CI:1.015～14.776)會(huì)提高并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析Table 4 Analysis of risk factors associated with complications

有兩例(2.0%)拆除了TPLO骨板?；既疄?只5歲雄性比格犬,實(shí)施了雙后肢TPLO手術(shù)(右側(cè)TPLO采用了拜爾斯3.5 mm不銹鋼TPLO鎖定骨板,左側(cè)采用了KYON鈦合金TPLO 9號(hào)骨板)。在右側(cè)術(shù)后20個(gè)月、左側(cè)術(shù)后10個(gè)月拆除了TPLO骨板(圖5),植入物細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。右側(cè)拆除骨板是因?yàn)榛既蝮?導(dǎo)致骨板遠(yuǎn)端覆蓋的皮膚出現(xiàn)潰瘍;左側(cè)拆除骨板是由于不明原因的跛行。

1只5歲雄性比格犬,20 kg。圖A、B、C、D為右側(cè)X線片,E、F、G、H為左側(cè)X線片。圖A、B、E、F為拆植入物前的X線片,未見明顯異常;圖C、D、G、H為拆植入物后即刻拍攝的X線片,可見脛骨處已愈合A 5-year-old male beagle, 20 kg. Figures A, B, C, D are the radiographic projections of right hind limb, and Figures E, F, G, H are radiographic projections of left hind limb. Figures A, B, E, and F are radiographic projections before the implant was removed, which no obvious abnormalities can be found; Figures C, D, G, and H are radiographic projections taken immediately after the implant is removed and the tibia has healed圖5 疑植入物引起不適Fig.5 Suspected discomfort caused by implants

2.2 患肢功能恢復(fù)情況

電話回訪得到90例TPLO手術(shù)的患肢功能結(jié)果。另外11例中4例無(wú)法聯(lián)系到動(dòng)物主人;5例動(dòng)物死亡(2例自然死亡,3例分別因淋巴癌、腸道腫物、腸泄漏死亡);1只患犬(雙側(cè)TPLO)因椎間盤疾病導(dǎo)致截癱,在出現(xiàn)椎間盤疾病癥狀前(術(shù)后3個(gè)月)患犬無(wú)跛行。90例TPLO手術(shù)的回訪時(shí)間中位數(shù)為13個(gè)月(范圍,5～50個(gè)月),其中86例(95.6%)恢復(fù)良好,4例(4.4%)存在跛行,跛行病例的具體信息見表5。

表5 跛行病例信息Table 5 Lameness cases information

納入年齡、體重、性別、患肢、半月板損傷情況、舔舐創(chuàng)口、繃帶等構(gòu)建多因素Logistic回歸方程(表6),可知年齡(P=0.322)、體重(P=0.997)、性別(P=0.128)、患肢(P=0.820)、半月板損傷情況(P=0.088)、舔舐傷口(P=0.998)和繃帶(P=0.153)等因素均不是影響術(shù)后恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

表6 影響治療結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)因素分析Table 6 Analysis of risk factors affecting treatment outcome

3 討 論

TPLO是目前小動(dòng)物臨床最常用于治療犬CCLD的截骨術(shù)[4]。本研究旨在評(píng)估TPLO手術(shù)治療犬CCLD的臨床效果及并發(fā)癥,回顧分析了在中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院進(jìn)行TPLO的85只患犬的101例手術(shù)。TPLO術(shù)后的整體并發(fā)癥為37.6%,其中輕微并發(fā)癥為35.6%(包括創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥和繃帶相關(guān)并發(fā)癥),嚴(yán)重并發(fā)癥很少(2%);95.6%的患肢術(shù)后功能恢復(fù)良好。術(shù)后使用繃帶會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.047,OR=3.873,95%CI:1.015～14.776),未見與手術(shù)結(jié)果相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。TPLO手術(shù)治療CCLD患犬具有理想的結(jié)果。

本研究中的85只犬中共包含了20個(gè)品種,主要包括雜種犬(20.0%)、貴賓犬(17.7%)、比熊犬(12.9%)和金毛(11.8%)等?；既捏w重及年齡的中位數(shù)分別是14.4 kg(4～53 kg)和7歲(1～14歲)。Gatineau等[17]的研究中,348只接受TPLO手術(shù)的犬中涉及了39個(gè)品種,最常見的品種是拉布拉多(25%)、金毛(15.3%)和雜種犬(10%)等;體重和年齡中位數(shù)分別是36 kg(16.3～76 kg)和5 歲(1～11.5歲)。本研究中,中小型品種比例較大,可能與本地的品種喜好有關(guān)。

TPLO手術(shù)被廣泛應(yīng)用于各種體型的犬[4,8-10],在貓[6]和美洲駝[7]也有成功實(shí)施的報(bào)道。因此,只要有合適的植入物,動(dòng)物的體型本身并不會(huì)限制該技術(shù)的使用。多個(gè)公司都具有不同規(guī)格的TPLO骨板,例如本研究中主要采用的KYON公司的鈦合金TPLO骨板,骨板型號(hào)為4～12號(hào),所用鎖定螺釘為1.5～4.5 mm,適用的動(dòng)物體型范圍非常大。

TPLO對(duì)CCL受損膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性是通過(guò)在脛骨近端進(jìn)行弧形截骨術(shù),將近端骨塊旋轉(zhuǎn),以減小TPA來(lái)實(shí)現(xiàn)的[5]。術(shù)前和術(shù)中對(duì)截骨術(shù)位置的規(guī)劃會(huì)使截骨術(shù)的中心位置更精確,并減小脛骨結(jié)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18]。肢體的擺位會(huì)影響X線的TPA測(cè)量[19-20]。本研究中的所有患犬均進(jìn)行了鎮(zhèn)定或全身麻醉拍片,以獲得所需的標(biāo)準(zhǔn)X線影像。在骨刺影響TPA測(cè)量時(shí),會(huì)結(jié)合CT影像進(jìn)行測(cè)量[13]。將獲得的X線影像利用vPOP軟件進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。有研究顯示,使用DR和計(jì)算機(jī)測(cè)量系統(tǒng)會(huì)使TPA測(cè)量的差異性減小[21]。規(guī)劃時(shí)采用測(cè)量髕腱附著點(diǎn)到計(jì)劃截骨線上兩點(diǎn)的距離(標(biāo)注為D1和D2)來(lái)確定截骨的部位,Mossman等[1]證明這會(huì)更精確。

本研究在手術(shù)過(guò)程中是否使用夾具,取決于手術(shù)醫(yī)生的偏好。整體而言,在體重超過(guò)15 kg的犬均使用了夾具,而在體重較小的犬不使用夾具的比例較高。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)是否使用夾具對(duì)TPLO術(shù)后TPA、脛骨脊厚度、內(nèi)翻-外翻畸形或脛骨旋轉(zhuǎn)無(wú)明顯影響[22]。另一研究發(fā)現(xiàn)是否使用夾具,術(shù)后TPA、骨塊復(fù)位或截骨的近遠(yuǎn)端位置無(wú)區(qū)別[23]。據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn),使用夾具有助于截骨后對(duì)近端骨塊進(jìn)行旋轉(zhuǎn),對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的醫(yī)生,夾具可能有助于防止脛骨內(nèi)翻-外翻畸形或旋轉(zhuǎn),并在鉆入臨時(shí)固定針時(shí)夾具可輔助固定骨塊。但是,使用夾具也同樣會(huì)伴有其他問題,例如,近端夾具針植入到膝關(guān)節(jié)內(nèi),遠(yuǎn)端夾具針處骨折,使用夾具導(dǎo)致截骨術(shù)的位置更靠遠(yuǎn)端[22]。試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),使用新型的夾具和鋸片引導(dǎo)器以及3D打印鋸片引導(dǎo)器會(huì)改善截骨術(shù)的精確度[24-26],但這對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生的幫助和對(duì)實(shí)際手術(shù)的意義仍有待進(jìn)一步研究。

本研究中的病例均采用了鎖定骨板系統(tǒng),包括維英和拜爾斯公司的不銹鋼TPLO骨板以及KYON公司的鈦合金TPLO骨板。已經(jīng)有研究顯示,使用鎖定骨板系統(tǒng)增加了愈合期間TPA的穩(wěn)定性,且改善了X線骨愈合影像[27],使用鎖定骨板結(jié)構(gòu)也降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)和整體并發(fā)癥[28-29]。因此,作者推薦在實(shí)施TPLO手術(shù)時(shí)采用鎖定骨板系統(tǒng)。商品化的鎖定骨板系統(tǒng)有多種,不同的設(shè)計(jì)各有特點(diǎn)和使用技巧,醫(yī)生可根據(jù)自己的偏好來(lái)選擇。無(wú)論采用各種系統(tǒng),在使用前,都應(yīng)該仔細(xì)閱讀廠商提供的說(shuō)明,以減小因使用不當(dāng)造成的并發(fā)癥。

本研究的整體并發(fā)癥發(fā)生率為37.6%(n=38),其中36例(35.6%)發(fā)生了輕微并發(fā)癥,2例(2.0%)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。報(bào)道的TPLO的整體術(shù)后并發(fā)癥比例為7.2%～28.0%[17,30-34]。一項(xiàng)前瞻性多中心研究[28]評(píng)估了經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生使用解剖塑形的鎖定骨板進(jìn)行TPLO的X線檢查結(jié)果和并發(fā)癥,術(shù)后輕微并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%,嚴(yán)重和災(zāi)難性并發(fā)癥發(fā)生率均為零。許多并發(fā)癥都是技術(shù)錯(cuò)誤的結(jié)果;因此,并發(fā)癥的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)會(huì)隨著醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累而降低。

本研究中的輕微并發(fā)癥主要包括創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥和繃帶相關(guān)并發(fā)癥。23例(22.8%)發(fā)生創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥;15例曾舔舐創(chuàng)口的犬均出現(xiàn)了創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥,而未舔過(guò)傷口病例組的創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%(8/83),兩組間的創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異極顯著(P<0.01)。因此,在術(shù)后一定要督促動(dòng)物主人戴好脖圈或嘴套,嚴(yán)格防止動(dòng)物舔舐傷口。本研究中,術(shù)后給一周的阿莫西林克拉維酸鉀(12.5～25 mg·kg-1,BID,PO)。許多研究表明術(shù)后使用抗生素的確減少了TPLO術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)的發(fā)生率[29,33,35-36]。研究發(fā)現(xiàn),50 kg以上的犬SSI的發(fā)生率增加[37]。如果處置得當(dāng),SSI與長(zhǎng)期功能性結(jié)果無(wú)關(guān)[38],本研究也表明了這一點(diǎn)。在術(shù)后采用了繃帶的52例中,18例(34.6%)出現(xiàn)了繃帶相關(guān)并發(fā)癥。雖然術(shù)后采用繃帶有助于緩解術(shù)部腫脹和疼痛、限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),但也具有妨礙對(duì)傷口進(jìn)行觀察和進(jìn)行局部治療等缺點(diǎn),結(jié)合繃帶引發(fā)的并發(fā)癥比例較高,作者不推薦在TPLO術(shù)后常規(guī)使用繃帶。盡管本研究中輕微并發(fā)癥的發(fā)生率要高于之前的報(bào)道,但如之前報(bào)道[30]所稱,不需要手術(shù)干預(yù)即可解決;通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)患溝通和術(shù)后管理,以及避免術(shù)后使用繃帶,可以極大地減少輕微并發(fā)癥。

本研究中的2例(2.0%)嚴(yán)重并發(fā)癥中1例為術(shù)后1周發(fā)生了脛骨近端3顆螺釘松脫,另1例是術(shù)后5周出現(xiàn)了脛骨結(jié)節(jié)骨折。發(fā)生螺釘松脫的是1只13歲雄性去勢(shì)雜種犬,為雙側(cè)CCL斷裂,采用的是3.5 mm鎖定螺釘,發(fā)生螺釘松脫的原因不明。進(jìn)行手術(shù)翻修,并同時(shí)進(jìn)行左側(cè)TPLO手術(shù),患犬恢復(fù)良好。發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)骨折的患犬為1只7歲雌性絕育哈士奇犬,事發(fā)前曾與家中另一只犬打鬧,采用1.5 mm的Kirschner針和張力帶鋼絲進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)固定,恢復(fù)良好。在以往報(bào)道中,腓骨或脛骨骨折是潛在的更嚴(yán)重的并發(fā)癥,在TPLO術(shù)中或術(shù)后可能會(huì)發(fā)生。報(bào)道的 TPLO 術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)骨折的比例為1%～6%[30-32]。在一項(xiàng)涵蓋了168例的TPLO病例中,5.4%的病例發(fā)生腓骨骨折[39]。355例TPLO的研究顯示腓骨骨折率為15%[40]。在本研究中并未出現(xiàn)腓骨骨折的病例。TPLO術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素包括雙側(cè)TPLO、術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)的平均厚度小以及在康復(fù)期間TPA增加[41-42]。本研究中發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)骨折的犬的術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)厚度大約為脛骨近端總厚度的25%,因此,作者推斷發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)骨折的主要原因是犬過(guò)早進(jìn)行了劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后一定要反復(fù)強(qiáng)調(diào)控制活動(dòng)的重要性,在X線檢查顯示截骨部位完全愈合之前,都應(yīng)該避免患犬做劇烈運(yùn)動(dòng),尤其在多寵物家庭。

2例懷疑存在植入物引起不適的TPLO手術(shù)同為1只5歲雄性比格犬?；既覀?cè)TPLO采用拜爾斯3.5 mm不銹鋼TPLO鎖定骨板,術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好,但在術(shù)后20個(gè)月出現(xiàn)舔舐右側(cè)患肢內(nèi)側(cè)的表現(xiàn),在骨板遠(yuǎn)端對(duì)應(yīng)皮膚上出現(xiàn)膿皰,手術(shù)移除了骨板和皮膚病變。左側(cè)TPLO手術(shù)在右側(cè)手術(shù)后10個(gè)月,采用了KYON鈦合金TPLO骨板,術(shù)后恢復(fù)良好,截骨部位愈合良好;在術(shù)后39個(gè)月患犬出現(xiàn)跛行,用非甾體抗炎藥無(wú)效,懷疑與植入物有關(guān),進(jìn)行了骨板拆除,之后患肢恢復(fù)正常。兩側(cè)的植入物拆除后的細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。已報(bào)道了TPLO術(shù)后在脛骨近端出現(xiàn)腫瘤[43],無(wú)法確認(rèn)特定植入物與骨腫瘤形成之間的直接關(guān)聯(lián)。從該犬的X線片和拆骨板術(shù)中并未見腫瘤跡象。綜合來(lái)看,作者推斷患犬的癥狀是由于植入物引起不適。

研究發(fā)現(xiàn),TPA>30°、體重大和CCL部分或完全斷裂與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)[33-34,37]。同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)TPLO增加了并發(fā)癥發(fā)生率[31]。在本研究中并未發(fā)現(xiàn)體重與并發(fā)癥有關(guān)(P=0.509),可能與本研究中體重小于15 kg的犬比例較高(n=44,51.8%)有關(guān)。Hans等[37]的研究顯示,在體重大于50 kg的犬,TPLO手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥高達(dá)27.8%。本研究中僅有一只犬的體重大于50 kg(手術(shù)時(shí)體重為53 kg),但由于術(shù)后失聯(lián),手術(shù)并發(fā)癥和結(jié)果未知。本研究也發(fā)現(xiàn)年齡(P=0.821)、體重(P=0.907)、性別(P=0.415)、患肢(P=0.227)、半月板損傷情況(P=0.220)和舔舐創(chuàng)口(P=0.998)均不是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)后使用繃帶的并發(fā)癥概率較高[44],本研究的結(jié)果也顯示,術(shù)后使用繃帶(P=0.047,OR=3.873,95%CI:1.015～14.776)會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在大型和小型犬,報(bào)道的TPLO結(jié)果的主觀和客觀研究都比較理想,對(duì)CCLD手術(shù)治療的文獻(xiàn)分析強(qiáng)烈支持TPLO可以使犬恢復(fù)正常功能[45]。臨床評(píng)估的主觀研究如跛行評(píng)分、X線骨贅評(píng)分和客戶調(diào)查問卷[32,41,46-47];客觀評(píng)估是通過(guò)壓力板和動(dòng)力學(xué)分析[48-49]。本研究通過(guò)病歷記錄和電話回訪,發(fā)現(xiàn)95.6%的手術(shù)肢功能恢復(fù)良好;4個(gè)(4.4%)患肢在回訪時(shí)仍存在不同程度的跛行。統(tǒng)計(jì)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)年齡(P=0.996)、體重(P=1.000)、性別(P=0.828)、患肢(P=0.887)、半月板損傷情況(P=0.996)、術(shù)前髕骨內(nèi)脫情況(P=0.998)、舔舐傷口(P=0.996)、創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥(P=0.999)、術(shù)后繃帶(P=0.997)、并發(fā)癥(P=1.000)等因素對(duì)手術(shù)結(jié)果存在影響。Priddy等[31]的報(bào)道顯示,在151只犬的TPLO術(shù)后,78.8%的動(dòng)物主人稱犬不存在跛行,15.9%的動(dòng)物主人認(rèn)為犬存在間歇性跛行,5.3%的動(dòng)物主人表示犬存在持續(xù)性跛行;93%的動(dòng)物主人對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意或非常滿意。通過(guò)壓力板和動(dòng)力學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)TPLO后在早期階段恢復(fù)迅速,尤其是與外側(cè)籽骨-脛骨縫合固定相比[48-49]。在小型犬的TPLO也見地面反應(yīng)力度改善大于外側(cè)籽骨-脛骨縫合固定[11]。Cosenza等[9]的研究中,采用1.5/2.0 mm鎖定骨板成功實(shí)施了小型犬的TPLO手術(shù)。Aminoto等[10]的研究中,基于壓力板步態(tài)分析,12只體重小于15 kg的犬在TPLO術(shù)后后肢功能明顯改善,結(jié)果良好。本研究中體重小于15 kg的犬占到了51.8%,術(shù)后均獲得了比較理想的結(jié)果。

本研究屬于回顧性研究,存在一定的局限性。首先是手術(shù)由不同的醫(yī)生操作完成,術(shù)中很多細(xì)節(jié),例如是否使用夾具、軟組織的分離情況等都存在一定差異,這些對(duì)術(shù)后恢復(fù)速度和手術(shù)結(jié)果的影響有待進(jìn)一步評(píng)估。第二,本研究中對(duì)動(dòng)物患肢恢復(fù)結(jié)果的長(zhǎng)期評(píng)估主要通過(guò)對(duì)動(dòng)物主人進(jìn)行電話回訪獲得,盡管存在一定的主觀性,但已有研究證明動(dòng)物主人對(duì)骨科手術(shù)后功能結(jié)果的評(píng)估是有效且可靠的[50]。若能通過(guò)壓力板步態(tài)測(cè)試對(duì)患肢的功能進(jìn)行評(píng)估,將會(huì)得到更客觀的結(jié)果。

4 結(jié) 論

本研究包含了101例TPLO手術(shù),整體并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)37.6%,但主要為輕微并發(fā)癥,嚴(yán)重并發(fā)癥僅為2%,對(duì)所有并發(fā)癥進(jìn)行適當(dāng)治療后未影響最終結(jié)果。95.6%的患肢術(shù)后功能恢復(fù)良好。據(jù)此可以得出結(jié)論,TPLO用于CCLD患犬具有理想的結(jié)果,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低;術(shù)后要防止動(dòng)物舔舐創(chuàng)口和減少繃帶的使用,以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。