左甜甜,王 茹,朱 曼

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

宮頸癌是繼乳腺癌之后最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率為15%,發(fā)達(dá)國(guó)家只有3.6%[1]。早期宮頸癌的治療以外科為主、化療為輔[2]。其中宮頸癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃,是早期宮頸癌的首選[3]。因此,早期注重提高宮頸癌根治術(shù)水平對(duì)患者的預(yù)后影響較大[3]。據(jù)報(bào)道,該項(xiàng)手術(shù)術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)是體位因素[4]。良好的體位可使術(shù)野更廣闊,方便術(shù)者手術(shù),從而降低手術(shù)意外事件的發(fā)生率[5]。傳統(tǒng)頭低足高截石位是利用重力移動(dòng)骨盆器官,具有良好的視野,但易引起下肢酸麻、高碳酸血癥等并發(fā)癥。因此,對(duì)傳統(tǒng)的截石體位進(jìn)行改進(jìn)已成為當(dāng)前的臨床研究熱門內(nèi)容。本文旨在采用改進(jìn)式截石位為腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者進(jìn)行手術(shù),取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月1日～2021年12月31日我院收治的124例擇期腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者診斷依據(jù)符合《宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》[6];②年齡45～65歲者;③依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(huì)(FIGO,2009年)分期為Ⅰb～Ⅱa期者;④符合手術(shù)適應(yīng)證者;⑤患者采用高位掛線低位全切,并在術(shù)中使用腰腧穴麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并器質(zhì)性功能障礙者;②妊娠期或哺乳期者;③合并凝血功能障礙者;④合并聽力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者;⑤上肢或下肢軀體損傷者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各62例。觀察組年齡(50.41±7.45)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.87±3.65);FIGO分期:Ⅰb級(jí)42例,Ⅱa級(jí)20例。對(duì)照組年齡(49.69±7.64)歲;BMI(24.69±3.86);FIGO分期:Ⅰb級(jí)38例,Ⅱa級(jí)24例。兩組年齡、性別、BMI等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室前,將手術(shù)室的溫度控制在22～25 ℃,保持50%～60%的相對(duì)濕度。將沖洗液預(yù)先加熱到38 ℃。將靜脈輸液的液體加熱到37 ℃,并與濕熱交換器相連,保持呼吸道溫度不變。雙下肢用血液循環(huán)泵加壓帶和腿套,以促進(jìn)靜脈回流和保溫。對(duì)照組采用傳統(tǒng)截石位體位。麻醉開始后,患者平躺在手術(shù)臺(tái)上,將雙下肢張開80°～90°,放在支架上固定,保持大腿與軀干縱軸的角度為90°～100°,膝蓋彎曲90°～100°,雙上肢自然伸展,放在支架上。觀察組采用改進(jìn)截石位。患者全麻前,取仰臥位,將支架置于床側(cè),與床腳平齊,并向外伸展20°～30°,并囑患者將小腿置于支架上,膝部懸吊,取出支架,讓髖部離開手術(shù)臺(tái)7～10 cm,在腰間墊1塊軟墊,膝蓋以上位置靠近腹部,兩腿張開100°～110°,詢問患者舒適情況,根據(jù)反饋將其調(diào)節(jié)到最舒服的位置,用束縛帶固定住下肢,肩部用肩部支撐,行全身麻醉,后向頭低足高30°傾斜,將頭面部、肩部、胸部抬高20°,直至手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):于術(shù)前、術(shù)后1 h測(cè)量?jī)山M心率(HR,正常值60～100次/min)、平均動(dòng)脈壓[MAP,正常值70～105 mm Hg=(1 mm Hg=0.133 kPa)]及靜脈血氧飽和度(SvO2,正常值60%～85%)。②疼痛應(yīng)激指標(biāo):于術(shù)前、術(shù)后1 h測(cè)量神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF,正常值49～551 μg/ml)、白細(xì)胞介素-6(IL-6,正常值56.37～150.33 pg/ml)、前列腺素E2(PGE2,正常值30～100 pmol/L)、神經(jīng)肽Y(NPY,正常值100～300 μg/ml)、P物質(zhì)(SP,0.2～3 μg/ml)。③舒適度:于術(shù)后24 h采用舒適度評(píng)分(BCS)評(píng)估,BCS是評(píng)價(jià)患者舒服程度的一種方法,分5個(gè)級(jí)別,0分表示長(zhǎng)期疼痛;1分表示在平靜狀態(tài)下沒有痛苦,但在咳嗽或深呼吸時(shí)會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛;2分表示在平靜狀態(tài)下沒有痛苦,但在咳嗽或者深呼吸時(shí)會(huì)有輕微的疼痛;3分表示深呼吸無痛苦;4分表示咳嗽無痛苦?！?分表示舒適度良好。④并發(fā)癥:觀察并記錄兩組下肢酸麻、高碳酸血癥、肩部疼痛并發(fā)癥發(fā)生情況,發(fā)生率(%)=(下肢酸麻例數(shù)+高碳酸血癥例數(shù)+肩部疼痛例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組舒適度比較 見表3。

表3 兩組舒適度比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

現(xiàn)代護(hù)理是從心理、生理等各方面考慮,為患者提供最佳的護(hù)理模式,而當(dāng)前手術(shù)室護(hù)理不僅限于配合手術(shù)和麻醉,還更加深入到體位、保溫等內(nèi)容[7]。手術(shù)時(shí)體位不當(dāng)選擇會(huì)引起患者的生理不適感,也會(huì)影響到其心理層面,影響心率、血壓等,而改進(jìn)截石位有利于手術(shù)視野的充分暴露,減少疼痛等應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24 h,觀察組HR低于手低于對(duì)照組(P<0.05),MAP、SvO2均高于對(duì)照組(P<0.01),與胡燕等[8]研究結(jié)果一致,說明手術(shù)中體位變化時(shí),由于重力的影響,使血管內(nèi)的血液流量發(fā)生了變化,若體位較平,會(huì)導(dǎo)致回心血量的急劇下降,從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也會(huì)很大。改進(jìn)截石位降低了腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中的手術(shù)應(yīng)激。分析可知傳統(tǒng)截石位下雙腿較心臟平面高,加之麻醉藥物的影響,使外周血管擴(kuò)張,造成血壓波動(dòng),而改進(jìn)截石位下雙腿高度較低,下肢變化幅度小,可減輕對(duì)循環(huán)功能影響[9]。

目前,國(guó)內(nèi)對(duì)宮頸癌患者多采取手術(shù)方式,但由于患者舒適度差,使患者術(shù)后恢復(fù)不理想,進(jìn)而影響患者的預(yù)后。本結(jié)果顯示,觀察組舒適度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),可見改進(jìn)截石位可提高腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者舒適情況,與任飛等[10]研究效果一致。其原因在于改進(jìn)截石位是在全麻前進(jìn)行的,患者清醒意識(shí),可以配合完成體位擺放,防止肢體角度太大而導(dǎo)致的肌肉損傷;減輕術(shù)后身體不適,如四肢疼痛,改善患者的舒適?；颊叩碾跎窠?jīng)會(huì)受到損傷,再加上患者身體是傾斜的,肩膀會(huì)承受很大壓力,患者要長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位,因此,肩痛發(fā)生率增高。而改進(jìn)截石位可以讓患者的上半身抬高30°,從而減輕其肩膀負(fù)荷,促進(jìn)肌肉放松,手術(shù)時(shí)不會(huì)隨意變換位置,手術(shù)操作的空間也比傳統(tǒng)截石位大,手術(shù)視野更好,便于術(shù)者進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù),提高舒適度。

NGF、IL-6、PGE2、 NPY、SP是一種與疼痛反應(yīng)有著密切關(guān)系的血清標(biāo)志物,在正常的生理狀態(tài)下,血清素水平很低,但如果受到外傷、侵襲性操作等因素的影響,參數(shù)值會(huì)異常升高,且升高的幅度與痛苦程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,觀察組NGF、IL-6、PGE2、 NPY、SP均低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01),提示改進(jìn)截石位能緩解腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者疼痛應(yīng)激反應(yīng),與程穎等[11]研究效果一致。其原因主要在于手術(shù)過程中患者的雙腿彎曲,會(huì)露出會(huì)陰區(qū)的非手術(shù)區(qū),易讓患者產(chǎn)生害羞感覺,尤其是壓力大、敏感的女性,術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)或疼痛反應(yīng)會(huì)伴隨很大的情緒波動(dòng),而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)了迷走神經(jīng)的興奮性,心率降低,進(jìn)而阻礙血管擴(kuò)張、心臟輸出量、回心血量下降、血壓升高、腦血流量下降,易導(dǎo)致低血糖、組織缺血、缺氧等。采用改進(jìn)截石位能有效遮住前會(huì)陰區(qū),降低患者的心理壓力,保持血壓和心率穩(wěn)定,提高腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者的舒適度與依從性,促進(jìn)患者預(yù)后,控制術(shù)后疼痛應(yīng)激的發(fā)生,可有效增強(qiáng)術(shù)后醫(yī)患溝通關(guān)系[12]。

傳統(tǒng)的CO2氣體腹腔鏡下,使用高壓CO2將腹壁抬高,在此過程中會(huì)產(chǎn)生一系列CO2相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)致機(jī)體代謝、血流動(dòng)力學(xué)變化等。因此,在圍術(shù)期,體位護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥的主要措施,尤其以高碳酸血癥、下肢酸麻為主。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示改進(jìn)截石位能降低腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者不良反應(yīng)率,與李霞等[13]研究結(jié)果一致。這是因?yàn)樵陬^低足高截石位下膝關(guān)節(jié)受到支架的擠壓,導(dǎo)致下肢血液循環(huán)受阻,易發(fā)生深靜脈血栓;而改進(jìn)截石位能促進(jìn)下肢血液循環(huán),降低局部血管壓力,降低小腿麻木、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。頭低足高截石位下肩部負(fù)重較高,術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率較高,在截石位下,由于支架的壓力,使下肢血液循環(huán)受阻,容易發(fā)生深靜脈血栓形成;而在改良截石位,膝蓋上方的位置接近于腹部,可促進(jìn)下肢血液循環(huán),降低局部血管壓力,降低小腿麻木、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。頭低足高截石位下肩部負(fù)重較高,術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率較高,而改良截石位可使患者頭、肩、胸抬高20°,可減輕肩部負(fù)荷,降低肩部疼痛的發(fā)生率,增加肺的順應(yīng)性,有助于減少肺部并發(fā)癥[14]。

綜上所述,改進(jìn)截石位改善腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),提高舒適度,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但由于本研究受限于觀察指標(biāo)等方面的問題,未對(duì)手術(shù)室護(hù)理后相關(guān)預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行分析,期望在日后的研究中對(duì)此加以改進(jìn),并深化研究?jī)?nèi)容。