黃丹 李蕊 顏琪 錢(qián)盈曉 陳吉 劉虎 竺慧

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南京 210029；2南京市雨花臺(tái)區(qū)婦幼保健所眼科，南京 210012

目前我國(guó)近視防控任務(wù)極其艱巨。近年研究發(fā)現(xiàn)，6 歲以下學(xué)齡前兒童的近視患病率已達(dá)3.7%[1]，提示近視防控關(guān)口需要前移至幼兒園階段。但目前對(duì)于學(xué)齡前期兒童的屈光度和屈光參數(shù)的發(fā)育規(guī)律尚未研究深入，這嚴(yán)重掣肘了幼兒園階段近視防控工作的科學(xué)、有效開(kāi)展。

通常認(rèn)為新生兒為遠(yuǎn)視，隨著眼球生長(zhǎng)發(fā)育，遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸減少，并最終穩(wěn)定于正視狀態(tài)，這一過(guò)程稱(chēng)為“正視化”。既往流行病學(xué)調(diào)查的確發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童的遠(yuǎn)視度數(shù)隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降，然而這些研究多為橫斷面調(diào)查，且對(duì)屈光參數(shù)的變化情況分析較少[2-4]。近期一項(xiàng)對(duì)上海3～5歲學(xué)齡前兒童為期1年的隊(duì)列研究顯示，遠(yuǎn)視度數(shù)穩(wěn)定、沒(méi)有出現(xiàn)下降；眼軸長(zhǎng)度（Axial length，AL）增長(zhǎng)的同時(shí)，晶狀體屈光力（Lens power，LP）出現(xiàn)下降[5]。以上結(jié)果提示正視化過(guò)程中可能存在自我調(diào)節(jié)的機(jī)制，但該研究納入的研究對(duì)象年齡較為混雜，而學(xué)齡前兒童的屈光度和屈光參數(shù)變化規(guī)律可能受年齡影響較大，故仍需更多的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步深入闡明學(xué)齡前兒童的屈光發(fā)育和正視化過(guò)程。

本研究旨在一項(xiàng)基于人群的前瞻性隊(duì)列中縱向觀察學(xué)齡前兒童屈光發(fā)育的規(guī)律，并分析屈光度、AL、角膜屈光力（Cornea power，CP）、LP的發(fā)育模式，為臨床近視防控工作的開(kāi)展，以及近視防控政策的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究于2016 年9 月至12 月在南京市雨花臺(tái)區(qū)進(jìn)行，調(diào)查對(duì)象為中班兒童，1 年后調(diào)查對(duì)象升入大班時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查。雨花臺(tái)區(qū)位于南京市主城南部，人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平均居南京市中游，因此具有較好的代表性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①受檢兒童為南京市雨花臺(tái)區(qū)的常住人口；②出生于2011年9月至2012 年8月；③入學(xué)于南京市雨花臺(tái)區(qū)幼兒園。排除標(biāo)準(zhǔn)：①法定監(jiān)護(hù)人拒絕睫狀肌麻痹檢查；②兒童無(wú)法配合睫狀肌麻痹檢查；③兒童已屈光配鏡，或需要屈光矯正治療；④兒童罹患恒定性斜視、弱視、系統(tǒng)性疾病。本研究通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的論證（倫理批號(hào)：2015-SR-127），嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言實(shí)行。調(diào)查人員向受檢者法定監(jiān)護(hù)人講解研究?jī)?nèi)容，愿意參與者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 檢查內(nèi)容 從南京市雨花臺(tái)區(qū)幼兒園校方獲取受檢者名單，記錄性別、年齡等基本信息，并進(jìn)行基本眼科檢查，包括：遠(yuǎn)視力、屈光篩查儀、眼球屈光參數(shù)、眼位及眼球運(yùn)動(dòng)、眼前節(jié)檢查、眼底檢查等。

1.2.2 檢查流程 調(diào)查隊(duì)伍由6名眼科醫(yī)師，4名驗(yàn)光師組成。在基線(xiàn)調(diào)查工作正式開(kāi)始前，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人選定專(zhuān)家，制定現(xiàn)場(chǎng)工作手冊(cè)，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行為期1 周的培訓(xùn)，而后進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。在1 家幼兒園的1個(gè)大班班級(jí)中開(kāi)展預(yù)實(shí)驗(yàn)，檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查流程是否合理。

在完成1/3總進(jìn)度時(shí)，隨機(jī)抽取1個(gè)幼兒園，并隨機(jī)抽取1個(gè)班級(jí)的兒童進(jìn)行基本眼科檢查項(xiàng)目的重復(fù)性檢驗(yàn)。重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果一致后才能繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作。在完成2/3總進(jìn)度時(shí)再次進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)。

所有數(shù)據(jù)采取雙錄入，對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和邏輯檢查。對(duì)有錯(cuò)誤和缺失的數(shù)據(jù)，及時(shí)與調(diào)查人員聯(lián)系查明，并及時(shí)填補(bǔ)。

1.2.3 檢查方法 使用光學(xué)低相干干涉儀晶星900(LenStar LS-900，Haag-Streit AG，瑞士)采集并計(jì)算受檢兒童的眼球屈光參數(shù)，包括：AL、晶狀體厚度（Lens thickness，LT）、CP。計(jì)算AL與角膜曲率半徑的比值（AL/CR ratio）。對(duì)主動(dòng)自愿接受詳細(xì)檢查的兒童使用1%環(huán)戊通進(jìn)行睫狀肌麻痹，并使用臺(tái)式驗(yàn)光儀（Cannon R-F10，日本）進(jìn)行驗(yàn)光。睫狀肌麻痹方法：在0、5min分別予1%環(huán)戊通（瑞士愛(ài)爾康制藥公司），每次1滴，15 min后查看睫狀肌麻痹效果，若對(duì)光反射未消失，或瞳孔直徑＜6 mm，則再予環(huán)戊通1次，15 min后再檢查[6]。等效球鏡度數(shù)（SE）=球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)/2。使用Bennett's公式計(jì)算LP[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性隊(duì)列研究。僅右眼被納入分析以避免鏡像性偏倚[8]。通過(guò)SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。使用K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析各指標(biāo)的變化情況，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析各指標(biāo)的性別差異。使用多重線(xiàn)性回歸分析SE變化的影響因素，因變量為SE變化值，自變量為性別、年齡、基線(xiàn)SE、基線(xiàn)柱鏡、基線(xiàn)AL、基線(xiàn)LP、AL變化值、LP變化值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受檢人群情況

在2 300 名候選兒童中，共有1 986 名兒童在中班參與總調(diào)查，其中915人接受了睫狀肌麻痹后臺(tái)式電腦驗(yàn)光儀檢查，并獲得滿(mǎn)意屈光參數(shù)結(jié)果。排除內(nèi)斜視，上斜肌麻痹（Superior oblique palsy，SOP）等恒定性斜視4人，弱視9人，戴鏡或需要屈光矯正治療26人，合計(jì)排除39人，剩余876人。經(jīng)過(guò)1年隨訪(fǎng)，失訪(fǎng)124人，15人需配鏡治療，158人不愿再次接受睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查，1人無(wú)法獲得滿(mǎn)意屈光參數(shù)結(jié)果，共排除298 人，最終剩余578人納入分析，年齡為（4.6±0.3）歲，男童53.81%。

經(jīng)分析，納入最終分析的578 例受檢對(duì)象和未納入分析的298 例的基線(xiàn)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括年齡（t=0.41，P=0.682），性別（χ2=0.69，P=0.413），SE（t=0.19，P=0.886），AL（t=0.27，P=0.743），CP（t=-1.21，P=0.232），LP（t=0.70，P=0.519）等指標(biāo)。

2.2 屈光度及屈光參數(shù)在1年隨訪(fǎng)期的變量情況

在最終納入分析的578人中，經(jīng)K-S檢驗(yàn)，SE、柱鏡、LT為非正態(tài)分布（均P＜0.01），而AL、AL/CR、CP、LP均為正態(tài)分布（均P=0.200）。

經(jīng)過(guò)1 年的隨訪(fǎng)調(diào)查，578 名學(xué)齡前兒童在中班時(shí)的SE為（+1.27±0.67）D，1 年后隨訪(fǎng)時(shí)SE為（+1.23±0.66）D，SE變化值是（-0.03±0.41）D，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.86，P=0.061）；此外，柱鏡差值為（-0.03±0.36）D，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.95，P=0.063），見(jiàn)表1。而AL及AL/CR比值在1 年的隨訪(fǎng)中分別從（22.27±0.66）mm、2.84±0.06上升到（22.50±0.66）mm、2.87±0.06，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=46.93，P＜0.001；t=20.75，P＜0.001），見(jiàn)表2。LT及LP分別從（3.81±0.24）mm及（24.72±1.51）D下降到（3.71±0.22）mm及（23.83±1.32）D，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-11.47，P＜0.001；t=-22.76，P＜0.001）。CP 差值為（-0.02±0.42）D，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.28，P=0.202）。見(jiàn)表3。

2.3 屈光度及屈光參數(shù)的性別差異

在中班及1年后隨訪(fǎng)時(shí)，SE（t=3.33，P＜0.001；t=3.63，P＜0.001）、AL（t=-11.89，P＜0.001；t=-11.96，P＜0.001）、CP（t=7.78，P＜0.001；t=8.12，P＜0.001）、LT（t=3.31，P＜0.001；t=3.33，P＜0.001）、LP（t=7.66，P＜0.001；t=8.42，P＜0.001）、AL/CR（t=-3.64，P＜0.001；t=-3.57，P=0.012）均具有顯著的性別差異，而柱鏡在中班（t=0.31，P=0.771）及1年后隨訪(fǎng)時(shí)（t=0.31，P=0.744）的性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而SE、DC、AL、CP、LT、LP、AL/CR等各參數(shù)的變化量的性別差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1-3。

2.4 屈光度變化量的影響因素

采用多重線(xiàn)性回歸，分析性別、年齡、基線(xiàn)SE、基線(xiàn)柱鏡、基線(xiàn)AL、基線(xiàn)LP、AL變化值、LP變化值對(duì)SE變化值的影響?；貧w模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），R2修正值=0.543。納入模型的8 個(gè)自變量中，基線(xiàn)SE[B=-0.165；95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）：-0.205～-0.125；P＜0.001；β=-0.270]、基線(xiàn)AL（B=-0.107；95%CI：-0.166～-0.049；P＜0.001；β=-0.171）、基線(xiàn)LP（B=-0.051；95%CI：-0.077～-0.025；P＜0.001；β=-0.185）、AL變化值（B=-1.820；95%CI：-2.048～-1.591；P＜0.001；β=-0.516）、LP變化值（B=-0.329；95%CI：-0.362～-0.296；P＜0.001；β=-0.753）對(duì)SE變化值的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近視已成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[9]。近年來(lái)，兒童青少年近視的低齡、高發(fā)成為趨勢(shì)，近視嚴(yán)重影響我國(guó)勞動(dòng)人口的平均素質(zhì)，每年導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失相當(dāng)于我國(guó)GDP的1.27%[10]。如不采取有效措施，預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)將有1.80億18歲以下的青少年罹患近視[11]。近視不僅影響視力，更重要的是，兒童早期近視可增加其發(fā)生病理性近視的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)致盲性并發(fā)癥將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。迄今為止，近視尚無(wú)法用光學(xué)干預(yù)和屈光手術(shù)等治療手段根治，且治療后即便患者視力增進(jìn)，其近視的本質(zhì)并未發(fā)生變化，并不能減緩近視相關(guān)的鞏膜重塑及其相關(guān)的眼底并發(fā)癥的發(fā)生，因此近視的早期防控尤為重要。

表1.578例學(xué)齡前兒童的屈光度分布及變化情況Table 1.Distribution and changes of refraction in 578 preschool children

表2.578例學(xué)齡前兒童的眼軸長(zhǎng)度及AL/CR比值分布及變化情況Table 2.Distribution and changes of axial length and AL/CR ratio in 578 preschool children

表3.578例學(xué)齡前兒童角膜屈光力、晶狀體厚度和屈光力的分布及變化情況Table 3.Distribution and changes of corneal power, lens thickness and power in 578 preschool children

早期研究認(rèn)為，學(xué)齡前兒童的屈光度的生理值范圍大致為1.25～3.00 D[5,12-14]。Lan等[15]在廣州調(diào)查了學(xué)齡前兒童的屈光狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)817 名4 歲兒童的SE為（1.47±0.82）D，846名5歲兒童的SE為（1.41±0.82）D。Guo等[4]在深圳對(duì)幼兒園兒童開(kāi)展了橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)486 名4 歲兒童的SE為（1.44±0.65）D，319名5歲兒童的SE為（1.36±0.78）D。上述研究為兒童屈光度的分布值提供了有益參考，但均為橫斷面研究，無(wú)法準(zhǔn)確反映兒童屈光變化的情況。Ma等[5]對(duì)上海456名3～5歲的幼兒園兒童開(kāi)展了為期1 年的縱向研究，發(fā)現(xiàn)SE的變化值為（0.01±0.37）D。該研究提示，兒童的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備可能并非傳統(tǒng)概念上的線(xiàn)性下降，但該研究混雜了3 個(gè)年齡的兒童，且各組人數(shù)差異較大，總樣本量也較少，其結(jié)論有待驗(yàn)證。本研究對(duì)876名4～5歲的中班兒童開(kāi)展了針對(duì)性的前瞻性隊(duì)列研究，經(jīng)過(guò)1 年隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)仍在隊(duì)列的578 名學(xué)齡前兒童的中班SE為（+1.27±0.67）D，1 年后隨訪(fǎng)時(shí)SE為（+1.23±0.66）D，SE變化值是（-0.03±0.41）D，差值不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061）。該結(jié)果表明，兒童屈光發(fā)育并非單純線(xiàn)性變化，而是存在年齡差異性，學(xué)齡前兒童生理遠(yuǎn)視值較為穩(wěn)定，平均值大致為1.25 D左右。該結(jié)果可為近視防控工作提供直接的參考。

眼部屈光參數(shù)包括AL、CP、LP等，為圖像能聚焦在視網(wǎng)膜上起綜合作用。視覺(jué)系統(tǒng)通過(guò)正視化的補(bǔ)償機(jī)制使屈光狀態(tài)保持在正常范圍，即這些屈光參數(shù)的相互作用維持正視[16]。既往認(rèn)為，在出生后的1～2 年，前房加深和AL伸長(zhǎng)與角膜的扁平化相協(xié)調(diào)，加上降低的LP，從而降低遠(yuǎn)視的平均水平和出現(xiàn)早期屈光不正的變化[16]。本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前期4～6歲兒童的AL持續(xù)增長(zhǎng)，在1年的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)，男童及女童的眼軸都平均增長(zhǎng)了0.23 mm左右。按照眼軸每增長(zhǎng)1 mm約代表3 D屈光度改變的理論，兒童屈光度理論上應(yīng)該有0.75 D左右的改變，但實(shí)際上卻保持在了1.25 D的水平，平均變化值僅為（-0.03±0.41）D。在隨訪(fǎng)期間，CP并沒(méi)有明顯變化，而LP平均下降了約0.89 D。多重線(xiàn)性回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在控制了年齡、性別因素后，除了基線(xiàn)SE（Beta，-0.270）、基線(xiàn)AL（Beta，-0.171）、基線(xiàn)LP（Beta，-0.185）等基線(xiàn)變量以外，主要是LP變量值（Beta，-0.753）代償了AL變化（Beta，-0.516）對(duì)SE造成的影響，維持了穩(wěn)定的屈光狀態(tài)。以上發(fā)現(xiàn)表明學(xué)齡前兒童的屈光發(fā)育主要受AL增長(zhǎng)和LP下降影響，二者的失衡可能是近視發(fā)生的標(biāo)志。

本研究中的LP是通過(guò)Bennett's公式計(jì)算獲得，臨床的近視防控工作無(wú)法直接獲取數(shù)值。但本研究提供了LT的參考值，中班兒童的LT平均為（3.81±0.24）mm，1 年后隨訪(fǎng)時(shí)兒童的LT平均為（3.71±0.22）mm，在隨訪(fǎng)期間的變化值約為（-0.10±0.22）mm。該結(jié)果可為近視防控工作提供有益的直接參考。

多項(xiàng)研究表明兒童屈光狀態(tài)及屈光參數(shù)隨性別影響存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪(fǎng)初期，中班男童、女童的屈光參數(shù)及屈光度均存在明顯的性別差異，僅柱鏡值沒(méi)有顯著差異。在1年隨訪(fǎng)后的大班階段，各參數(shù)的性別差異仍然存在。Guo等[4]對(duì)1 127名3～6歲的深圳學(xué)齡前兒童研究同樣發(fā)現(xiàn)，男童的AL和前房深度比女童大，而女童的CP和LP更強(qiáng)。以上結(jié)果提示，近視防控工作需要考慮性別因素，區(qū)分性別的分布值能夠提供更準(zhǔn)確的參考。

本研究的優(yōu)勢(shì)包括：特定的年齡區(qū)間、大樣本量、完整的綜合性眼科檢查。但是本研究同樣存在一些缺點(diǎn)：首先，自愿接受睫狀肌麻痹的兒童的比例約為50%，無(wú)法獲取兒童近視患病率的結(jié)果；其次，經(jīng)過(guò)1年隨訪(fǎng)，未失訪(fǎng)且愿意繼續(xù)散瞳的兒童約為2/3左右，可能削弱結(jié)果的可靠性。但本研究對(duì)比了納入組和排除組的基線(xiàn)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、SE等均無(wú)顯著差異，表明失訪(fǎng)人群可能對(duì)分析結(jié)果沒(méi)有嚴(yán)重影響。

綜上所述，4～6歲學(xué)齡前兒童的屈光度未見(jiàn)明顯降低，其原因可能是晶狀體屈光力的下降代償了眼軸增長(zhǎng)導(dǎo)致的屈光度變化。此外，屈光發(fā)育可能具有性別差異。

利益沖突申明 本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 黃丹、李蕊：資料分析及解釋?zhuān)珜?xiě)論文，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改；顏琪：參與收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋?zhuān)珜?xiě)論文；錢(qián)盈曉：參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；陳吉：收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋?zhuān)粍⒒ⅲ赫n題設(shè)計(jì)，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；竺慧：課題設(shè)計(jì)，資料分析及解釋