許愛(ài)琴 陳碧池 田麗 劉善曉 劉璐 姜珺

作者單位：1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 國(guó)家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（眼部疾?。?，溫州 325027；2上海艾康特醫(yī)療科技有限公司，上海 201114

鞏膜鏡（Scleral lenses，SL）是一種大直徑的硬性透氣性接觸鏡。鏡片著陸在鞏膜上，不接觸角膜表面及角鞏膜緣，與角膜之間形成一個(gè)光滑的液態(tài)穹窿間隙，從而在保護(hù)角膜和濕潤(rùn)眼表的同時(shí)，能很好地矯正不規(guī)則散光。因此，SL在各種不規(guī)則角膜及嚴(yán)重干眼癥等眼科疾病的矯正和治療方面得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[1-2]。同時(shí)，相較于常規(guī)的硬性透氣性角膜接觸鏡，SL穩(wěn)定性好，配戴異物感小，舒適性佳；相關(guān)研究也證明SL在眼表健康、舒適性和視覺(jué)質(zhì)量等方面有很好的優(yōu)勢(shì)[3-4]，因此SL也逐漸成為了屈光不正患者的一種矯正手段。

臨床中尤須關(guān)注接觸鏡的安全性，特別是配戴接觸鏡后，是否會(huì)因?yàn)橥秆跣缘淖兓瘞?lái)角膜水腫及角膜內(nèi)皮的改變。中央角膜厚度（CCT）的變化是反映角膜水腫的常用指標(biāo)。Esen和Toker[5]的研究表明，圓錐角膜患者在配戴SL 8 h后CCT增加了1.3%。Soeters等[6]發(fā)現(xiàn)，圓錐角膜患者配戴SL 1周后CCT增加2.5%。在患有眼表疾病的受檢者中，Shahnazi等[7]發(fā)現(xiàn)配戴SL 4.45 h后，CCT增加1.01%。以往的研究結(jié)果提示短期配戴SL后引起的角膜水腫程度較輕。另外，Cagliari等[8]研究發(fā)現(xiàn)，圓錐角膜患者配戴SL 3個(gè)月后，內(nèi)皮細(xì)胞密度和形態(tài)并沒(méi)有發(fā)生明顯改變。

由于鏡片透氧性能以及患者角膜自身健康狀況的差異，均可能導(dǎo)致角膜水腫及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化。目前鮮有對(duì)具有健康角膜的屈光不正患者短期配戴SL的CCT和角膜內(nèi)皮安全性進(jìn)行研究的報(bào)道。因此，本研究擬探討屈光不正患者短期配戴SL后CCT和角膜內(nèi)皮的變化及其影響因素，為SL的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②屈光不正度數(shù)為-20.00～+20.00 D，且最佳矯正視力（BCVA）達(dá)到5.0及以上；③理解并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有各種不適合配戴接觸鏡的眼部疾?。虎诨加性斐擅庖吡Φ拖碌娜砑膊?；③對(duì)接觸鏡及護(hù)理液過(guò)敏者；④既往1 個(gè)月內(nèi)配戴過(guò)角膜塑形鏡者；⑤孕婦、哺乳期或近期計(jì)劃懷孕者。

根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選取2021 年6—9月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院接受SL用于屈光不正矯正的受檢者。本研究遵循赫爾辛基宣言，研究方案經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批號(hào)：2021-005-G-01），所有受檢者均提供知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 SL材料

本研究使用的是來(lái)自上海艾康特醫(yī)療科技有限公司的艾康菲鞏膜鏡（iComFit），鏡片材料：Boston XO，直徑15.6 mm，透氧系數(shù)DK值：100×10-11(cm2/s)·mL(O2)/mL·mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 檢查方法

1.3.1 眼部一般檢查 受檢者的納入和隨訪如下：篩選期/基線期進(jìn)行全面的眼部健康檢查，包括屈光度、BCVA（5 分記錄法，E字標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）、眼壓、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、眼底檢查等排除眼部病變。

1.3.2 CCT和中央鏡下液厚度測(cè)量 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受檢者隨機(jī)入組驗(yàn)配SL，SL驗(yàn)配流程遵循驗(yàn)配指南。隨訪周期為1 d、1周、1個(gè)月和3個(gè)月。戴鏡第1天測(cè)量戴鏡初始、30 min、1 h、2 h、4 h CCT和初始中央鏡下液厚度；戴鏡3 個(gè)月復(fù)查，測(cè)量初始CCT和戴鏡4 h CCT并進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查。CCT指角膜頂點(diǎn)處的角膜厚度，初始中央鏡下液厚度指戴上SL后，立即測(cè)量鏡片后表面至中央角膜上皮之間的液體厚度。CCT測(cè)量和初始中央鏡下液厚度測(cè)量采用光學(xué)相干斷層掃描儀OCT（CASIA 2，日本Tomey公司）。CASIA 2 OCT使用了1 310 nm的紅外光源，掃描速度達(dá)每秒5 000次A掃描。每次檢查拍攝前確保頭位擺放正確，囑患者固視前方紅燈，操作者使用操縱桿移動(dòng)光學(xué)鏡頭以正對(duì)角膜中心，當(dāng)觀察到鏡面反射(從角膜前表面中心反射的垂直條紋線)時(shí)，認(rèn)為圖像是最佳對(duì)齊的，只接受質(zhì)量顯示OK的圖像，CASIA 2軟件會(huì)根據(jù)拍攝的圖像自動(dòng)計(jì)算得出CCT值。所有的測(cè)量都由一個(gè)指定的研究人員進(jìn)行，以避免觀察者之間的差異，重復(fù)測(cè)量3次或以上，如果2幅圖像相差10 μm以上，則重新進(jìn)行測(cè)量，以提高其準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。將受檢者右眼數(shù)據(jù)納入分析。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析和配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（Q1，Q3）表示，不同時(shí)間點(diǎn)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。采用多元線性回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入受檢者21例（21眼），其中男4例，女17例，年齡為21～38（26.9±4.3）歲，等效球鏡度（SE）為（-5.77±2.95）D。

2.2 短期配戴SL對(duì)CCT的影響

第1天隨訪，隨著配戴時(shí)間延長(zhǎng)，CCT增加百分比逐漸增大，戴鏡4 h增厚了1.91%，相較于戴鏡初始CCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.40，P=0.004）。摘鏡5 min后，CCT為（535±29）μm，相較于戴鏡4 h有所變薄，減少（3.2±11.8）μm。戴鏡3 個(gè)月隨訪時(shí)，戴鏡4 h后角膜增厚1.08%（t=-3.33，P=0.003）。隨訪第1天和第3個(gè)月未戴鏡時(shí)CCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各測(cè)量時(shí)間點(diǎn)CCT值及變化率見(jiàn)表1。

表1.配戴鞏膜鏡后不同時(shí)間點(diǎn)的CCT變化Table 1.Changes of CCT at different time points after wearing scleral lenses

2.3 短期配戴SL對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

戴鏡前和戴鏡3 個(gè)月后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和內(nèi)皮細(xì)胞多形性變化分級(jí)參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定的《角膜塑形用硬性透氣接觸鏡臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》，戴鏡前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為（2 994±276）個(gè)/mm2，內(nèi)皮細(xì)胞多形性變化分級(jí)為1（1.00，1.25）級(jí)。戴鏡3個(gè)月后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為（3 027±234）個(gè)/mm2，內(nèi)皮細(xì)胞多形性變化分級(jí)為1（1，2）級(jí)。戴鏡3個(gè)月前后的內(nèi)皮細(xì)胞密度和多形性變化均無(wú)明顯改變（均P＞0.05）。

2.4 CCT增加百分比與初始中央鏡下液厚度、SE、年齡和性別的相關(guān)性

初始中央鏡下液厚度為（249±54）μm。采用多元線性回歸分析，對(duì)CCT增加百分比與初始中央鏡下液厚度、SE、年齡和性別之間的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示CCT增加百分比與上述因素之間均無(wú)明顯相關(guān)性（均P＞0.05）。

3 討論

SL是一種大直徑的硬性透氣性接觸鏡，因其配戴舒適性佳，在視覺(jué)質(zhì)量和眼表健康方面具有很好的優(yōu)勢(shì)，所以除了應(yīng)用于各種不規(guī)則角膜及眼表疾病治療，也是屈光不正患者的一個(gè)良好選擇。本研究探討了屈光不正患者短期配戴SL對(duì)CCT和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，以期為SL在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用提供參考。

配戴鞏膜鏡后存在鏡片沉降現(xiàn)象，研究表明80%以上的沉降發(fā)生在最初的4 h[5]。本研究發(fā)現(xiàn)在配戴SL第1天和第3個(gè)月時(shí)，連續(xù)配戴4 h后的CCT增加百分比分別為1.91%和1.08%。該結(jié)果與既往關(guān)于不同人群短期配戴SL的研究結(jié)果類似。在既往的研究中，短期配戴SL 3～8 h之后，CCT增加百分比為1.01%～3.90%[5-7,9-12]。正常情況下，睡眠狀態(tài)也會(huì)引起人眼角膜的生理性水腫，其造成的CCT增加量約為4%[13-14]。臨床上，CCT要增加到6%或以上才能在裂隙燈顯微鏡下觀察到垂直條紋，并且出現(xiàn)視力下降[15-16]。這些研究結(jié)果表明目前配戴SL造成的CCT增加在生理性水腫的范圍之內(nèi)，一般不會(huì)對(duì)角膜的生理狀態(tài)帶來(lái)影響。此外，配戴SL第1 天和3 個(gè)月后的初始CCT之間無(wú)明顯差異，以及在SL摘除后，CCT增加量立即有所減輕，這些結(jié)果提示配戴SL造成的CCT的增加可能是暫時(shí)性的，它在摘鏡后的一段時(shí)間可以恢復(fù)到基礎(chǔ)值。Vincent等[17]也發(fā)現(xiàn)，配戴SL 8 h后摘除鏡片3 h，角膜厚度會(huì)完全恢復(fù)。本研究也發(fā)現(xiàn)在第1 天和3個(gè)月隨訪時(shí)，配戴SL 4 h后的CCT增加量無(wú)明顯差異，這表明隨著總戴鏡時(shí)間的延長(zhǎng)角膜厚度并沒(méi)有繼續(xù)增加。

成人角膜內(nèi)皮細(xì)胞的正常數(shù)量為2 000～3 000個(gè)/mm2，主要由單層六角形細(xì)胞組成[18]。缺氧造成細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積，滲透壓增加，從而造成基質(zhì)水腫。當(dāng)基質(zhì)水腫超過(guò)10%的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[19]。因此可以通過(guò)對(duì)細(xì)胞的觀察，從形態(tài)和數(shù)量評(píng)估角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能。本研究中健康受檢者配戴SL 3 個(gè)月未發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和形態(tài)的顯著變化，這與以往在圓錐角膜患者中的研究結(jié)果[8]一致。這表明短期配戴SL不會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生顯著影響。

由于鏡片本身厚度、鏡下液厚度可能會(huì)影響鏡片的透氧性能，因此本研究還探索了CCT與受檢者的屈光度、初始中央鏡下液厚度以及年齡、性別的相關(guān)性。本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CCT增加量與初始中央鏡下液厚度（162～384 μm）有相關(guān)性。這與Tan等的研究結(jié)果一致。Tan等[10]研究發(fā)現(xiàn)，中央鏡下液厚度從200 μm增加到400 μm，其CCT未發(fā)生明顯改變。而在Fisher等[20]的研究中，比較了低（150 μm）、中(500 μm)、高(700 μm)這3種中央鏡下液厚度對(duì)CCT的影響，發(fā)現(xiàn)只有150 μm和700 μm的中央鏡下液厚度引起的CCT增加量之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明中央鏡下液厚度在某一范圍才會(huì)對(duì)CCT產(chǎn)生顯著影響。在本研究中，初始中央鏡下液厚度為（248±54）μm，隨著配戴時(shí)間延長(zhǎng)，鏡下液厚度還會(huì)進(jìn)一步下降。因此，如果在SL驗(yàn)配過(guò)程中采用推薦的理想初始鏡下液厚度時(shí)（200～400 μm），CCT的增加量可能是有限的，并在該區(qū)間內(nèi)不會(huì)隨著中央鏡下液厚度的增加而增加。

本研究中，CCT的增加量與SE之間無(wú)相關(guān)性?？赡茉蚴窃揝E范圍內(nèi)（-14.50～+0.75 D）引起的鏡片厚度的變化不足以引起角膜厚度的改變。對(duì)于負(fù)屈光度的鏡片，隨著度數(shù)的增加，鏡片中央厚度減少，而周邊厚度增加。Fisher等[21]發(fā)現(xiàn)，鏡片厚度會(huì)影響角膜厚度的改變，不同的鏡片厚度150、300、600、1 200 μm對(duì)應(yīng)的CCT增加量分別為1.14%、1.36%、1.74%、2.13%，但只有150 μm和1 200 μm鏡片厚度引起的CCT增加量之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中受檢者所使用的SL鏡片厚度為300 μm左右，不同屈光度的鏡片厚度幾乎沒(méi)有差異，因此不會(huì)引起CCT增加量的變化。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)青年人短期配戴SL會(huì)引起CCT的增加，但此有限的角膜厚度增加量未產(chǎn)生有臨床意義的眼部改變，同時(shí)短期配戴SL不會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)產(chǎn)生影響。關(guān)于配戴SL對(duì)眼表的長(zhǎng)期影響，還有待于進(jìn)一步研究。

利益沖突申明 陳碧池受雇于上海艾康特醫(yī)療科技有限公司，該公司提供了研究鏡片，其余作者均無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 許愛(ài)琴：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。陳碧池：撰寫(xiě)論文。田麗、劉善曉、劉璐：收集和分析數(shù)據(jù)。姜珺：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修