李金鑫 葉雯青 趙免 朱樹青 林海雙 張紹丹 梁遠(yuǎn)波

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 國家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（眼部疾?。?溫州醫(yī)科大學(xué)青光眼研究所，溫州 325027

青光眼是全球首位不可逆性致盲性眼病，開角型青光眼（Open-angle glaucoma，OAG）是最常見的類型[1]，研究發(fā)現(xiàn)患高度近視（High myopia，HM）的人群其青光眼的患病率高于普通人群[2]。由于HM患者眼軸較長，內(nèi)眼手術(shù)后更容易發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血等并發(fā)癥[3]。當(dāng)OAG與HM并存時，實行抗青光眼手術(shù)的風(fēng)險可能增加。

穿透性S chle mm 管成形術(shù)（P enetrating canaloplasty，PCP）作為一類新型內(nèi)引流抗青光眼手術(shù)，術(shù)中將張力性縫線引入Schlemm管內(nèi)擴張管腔，使房水經(jīng)生理性流出通道引流而降低眼壓。本團隊近年來陸續(xù)報道PCP應(yīng)用于原發(fā)性閉角型青光眼、兒童青光眼及各種類型繼發(fā)性青光眼的治療結(jié)果，術(shù)后12個月的條件成功率為81.1%～93.3%，術(shù)后常見的并發(fā)癥為前房積血、一過性高眼壓[4-7]。由于術(shù)畢緊密縫合鞏膜瓣，術(shù)后不依賴濾過泡降低眼壓，因此PCP術(shù)后低眼壓、淺前房相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較低。為進一步了解該術(shù)式對于合并HM的青光眼患者手術(shù)安全性及有效性，本研究對PCP治療部分合并HM的OAG患者的中長期療效結(jié)果及其并發(fā)癥進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)性收集2018 年7 月至2022 年3 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院接受PCP治療且術(shù)后隨訪≥1年合并HM的原發(fā)性開角型青光眼（POAG）/青少年型青光眼（Juvenile-onset primary open-angle glaucoma，JOAG）患者共28例（40眼），術(shù)中順利完成360°穿通的26 例（38 眼）被納入本研究進行分析。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會審批通過（批號：2023-043-K-35），并獲得相關(guān)患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 OAG的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國青光眼指南（2020年）》：POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理性高眼壓[一般認(rèn)為24 h眼壓峰值＞21 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]，伴有眼底青光眼性視神經(jīng)損傷[視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（Retinal nerve fiber layer，RNFL）形態(tài)改變]和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損傷，且患者全周房角開放，并排除可能引起眼壓升高的其他因素；JOAG診斷標(biāo)準(zhǔn)：與POAG相似，3 歲＜發(fā)病年齡＜40 歲，房角結(jié)構(gòu)基本正常，不伴有其他先天性異常或綜合征，無眼球擴大，符合青光眼定義[8]。HM定義為等效球鏡度（SE）≤-6.00 D或眼軸長度＞26 mm[9]。

1.2.2 資料采集 患者術(shù)前基線資料包括年齡、性別、青光眼類型、既往青光眼手術(shù)史。采用眼科光學(xué)生物測量儀（IOLMaster 500，卡爾蔡司醫(yī)療技術(shù)德國股份有限公司）測量眼軸長度，電腦驗光/角膜曲率儀（ARK-510A，日本尼德克株式會社）和綜合驗光儀（RT-5100，日本尼德克株式會社）檢測屈光度，視野計（Humphrey Field Analyzer，24-2，卡爾蔡司醫(yī)療技術(shù)德國股份有限公司）進行視野檢查，角膜內(nèi)皮顯微鏡（EM-3000，日本TOMEY公司）測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，Goldmann壓平眼壓計測量術(shù)眼眼壓，以及降眼壓藥物數(shù)量等；術(shù)后各隨訪時間點（術(shù)后1 d、1周及1、3、6、12、18、24、30、36、42、48個月）術(shù)眼眼壓和降眼壓藥物數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥及干預(yù)情況等。

1.2.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。具體步驟在既往報道中已有提及[10]，簡要手術(shù)過程如下：制作淺層及深層鞏膜瓣，向前剖切至劃開Schlemm管外壁后切除深層鞏膜瓣；將iTrack光纖微導(dǎo)管（SA5067，澳大利亞 Nova Eye Medical 公司）沿一側(cè)斷端引入，沿Schlemm管穿行360°從另一側(cè)斷端穿出；將1根10-0聚丙烯縫線系于微導(dǎo)管頭端膨大處后方并打結(jié)，回退微導(dǎo)管將縫線引入并注入高分子透明質(zhì)酸鈉擴張Schlemm管；導(dǎo)管全部退出后留置縫線于Schlemm管腔內(nèi)并打結(jié)；穿刺刀避開縫線沿Schlemm管前緣刺入前房，剪除約1 mm深層角鞏緣組織，切除周邊虹膜；緊密縫合鞏膜瓣（2～4針），水密縫合結(jié)膜切口，術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏（比利時s.a.ALCONCOUVREUR n.v.）2～4周。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)定義 手術(shù)成功定義為術(shù)后3個月，6 mmHg≤眼壓≤21 mmHg；其中未使用降眼壓藥物者定義為完全成功，無論是否使用降眼壓藥物者為條件成功。手術(shù)失敗定義為術(shù)后3個月及以后眼壓＞21 mmHg或改行其他抗青光眼手術(shù)治療、無光感眼及出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。短暫性高眼壓定義為術(shù)后1周至3個月期間眼壓升高＞21 mmHg，并在術(shù)后3個月內(nèi)降至21 mmHg內(nèi)且保持穩(wěn)定[11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk檢驗對基線指標(biāo)進行正態(tài)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量采用±s表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用M（Q1，Q3）表示，分類變量用比例表示；術(shù)后各隨訪眼壓用藥分析考慮雙眼入組采用廣義估計方程進行分析并校正數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性，通過Waldχ2檢驗獲得檢驗結(jié)果，組間兩兩比較采用Bonferroni方法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共28 例（40 眼）接受PCP治療，2 例（2 眼）因術(shù)中微導(dǎo)管迷入脈絡(luò)膜上腔而改行復(fù)合式小梁切除術(shù)。將順利360°穿通的26 例（38 眼）納入本研究，其中男17例（25眼），女9例（13眼）。術(shù)前年齡（35.0±14.6）歲。26例（38眼）中右眼18眼，左眼20眼。POAG22例（29眼）、JOAG7例（9眼）。既往有抗青光眼手術(shù)史共12眼（32%，12/38），其中既往接受過小梁切除術(shù)者9 眼、引流閥植入術(shù)1 眼、黏小管擴張成形術(shù)2眼?；颊咝g(shù)前眼軸長度為25.7～35.6（28.7±2.6）mm，術(shù)眼SE為（7.78±3.71）D，其中5 眼有屈光手術(shù)史（1 眼為準(zhǔn)分子激光術(shù)后，4 眼為人工晶狀體眼）；術(shù)前視野缺損為-34.0～-1.0（-18.9±9.4）dB，術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為1 248～3 521（2 484±441）個/mm2。

術(shù)后3例（3眼）因手術(shù)失敗分別改行小梁切除術(shù)后終止隨訪（術(shù)后3.5～24個月）。共23例（35眼）最長隨訪至術(shù)后48個月，隨訪時長為（20.7±11.7）個月。

2.2 術(shù)前及術(shù)后眼壓、降眼壓藥物數(shù)量

術(shù)前38眼基線眼壓為（33.1±11.6）mmHg，降眼壓藥物數(shù)量為3（3，4）種，其中34 眼術(shù)前使用降眼壓藥物數(shù)量≥3 種。對術(shù)前和術(shù)后12 個月間各隨訪點眼壓進行兩兩比較，顯示術(shù)后6個月眼壓（Waldχ2=15.52，P＜0.001）和術(shù)后12個月眼壓（Waldχ2=20.07，P＜0.001）較術(shù)前均明顯下降。術(shù)后6個月降眼壓藥物使用數(shù)量（Waldχ2=1.48，P=0.002）和術(shù)后12個月降眼壓藥物使用數(shù)量（Waldχ2=9.87，P=0.001）均較術(shù)前減少。見表1。

表1.開角型青光眼合并高度近視患者術(shù)前及術(shù)后眼壓和用藥情況Table 1.Preoperative and postoperative IOP and glaucoma medications of patients with open-angle glaucoma coexisted with high myopia

2.3 手術(shù)成功率

術(shù)后3例（3眼）分別于術(shù)后3.5、8、24個月時因手術(shù)失敗改行小梁切除術(shù)。術(shù)后6、12個月條件成功率分別為97%（37/38）、92%（35/38），術(shù)后6、12個月完全成功率分別為61%（23/38）、58%（22/38）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中及術(shù)后共27 眼出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，其中多數(shù)未經(jīng)治療，觀察后好轉(zhuǎn)。術(shù)后短暫性高眼壓共16眼（42%），眼壓峰值主要為25～30 mmHg：2眼未經(jīng)處理眼壓于術(shù)后1 個月內(nèi)自行降至正常范圍；14眼加用1～3種降眼壓藥物后于術(shù)后1周～術(shù)后3個月降至正常范圍，其中7 眼在術(shù)后3 個月時已停用降眼壓藥物。前房積血共12眼，均在術(shù)后2周內(nèi)自行吸收。7眼發(fā)生術(shù)后短暫性低眼壓，經(jīng)觀察（3眼）、散瞳（1眼）、加壓包扎（1眼）、濾過泡修補術(shù)（1眼）等處理后眼壓逐漸回升；1眼因短暫性低眼壓合并睫狀體脫離、脈絡(luò)膜脫離、黃斑褶皺，給予球旁注射糖皮質(zhì)激素后眼壓升高至正常范圍；1眼出現(xiàn)切口滲漏，予角膜繃帶鏡配戴1周后好轉(zhuǎn)；1眼觀察有玻璃體血性混濁，予云南白藥口服后逐漸吸收。

3 討論

目前全球約有7 600萬青光眼患者，OAG是最常見的類型，其中POAG全球患病率達(dá)3.05%[12]。降眼壓是目前公認(rèn)有效的治療方法，藥物、激光等方式治療無效時需行抗青光眼手術(shù)治療[8]。外引流抗青光眼手術(shù)后常出現(xiàn)術(shù)后低眼壓，繼而發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、低眼壓性黃斑皺褶等并發(fā)癥[13]。研究發(fā)現(xiàn)患有中度至高度近視的人群青光眼患病率（4.4%）較正常人群（1.5%）更高[2]。HM的特征是眼軸增長，隨著近視程度的增長，病理性體征的發(fā)生率和嚴(yán)重程度也在急劇增加，高度變形的眼球更容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜和鞏膜病變[14-15]，以及青光眼樣視神經(jīng)病變[16]。當(dāng)OAG與HM并存時，實行抗青光眼手術(shù)的風(fēng)險可能增加。據(jù)報道，外引流抗青光眼術(shù)后合并HM的OAG患者術(shù)后低眼壓、脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率均達(dá)28.6%[17]。曾有病例報告合并HM的OAG患者在接受小梁切除術(shù)14 年后仍出現(xiàn)低眼壓性黃斑病變[18]。PCP本質(zhì)為內(nèi)引流抗青光眼手術(shù)，通過術(shù)中留置縫線擴張Schlemm管，使房水經(jīng)Schlemm管生理性房水流出通道而降低眼壓。本研究結(jié)果顯示PCP在OAG合并HM的患者中微導(dǎo)管穿通率高（95%，38/40），降眼壓效果及手術(shù)成功率良好，并且安全性高。針對有抗青光眼手術(shù)史的患眼，PCP術(shù)前需關(guān)注檢查近端小梁網(wǎng)房水流出途徑（小梁網(wǎng)與Schlemm管）完整性以及其與既往手術(shù)植入物的關(guān)系。術(shù)中選取切口時避開既往的結(jié)膜瘢痕部位，正確定位并剖開Schlemm管外壁后注入少量黏彈劑擴張，降低微導(dǎo)管穿行阻力。本研究中Schlemm管未全周穿通的2例（2眼），均為術(shù)中微導(dǎo)管迷行至脈絡(luò)膜上腔，1 眼有小梁切除術(shù)史，考慮患者既往抗青光眼手術(shù)對小梁網(wǎng)及部分Schlemm管造成損傷等原因致穿通失敗。

本研究3 8 眼在術(shù)后1 2 個月眼壓下降（17.2±11.2）mmHg，降幅達(dá)52.0%，較術(shù)前明顯降低；術(shù)后12 個月降眼壓藥物數(shù)量也減少了（2.7±1.4）種，降幅達(dá)87.7%。提示PCP的降眼壓效果明顯，且多數(shù)患者術(shù)后減少了降眼壓藥物的使用。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)存在術(shù)后濾過泡瘢痕化導(dǎo)致手術(shù)成功率降低的現(xiàn)象，術(shù)后12 個月累積成功率為72.7%～86.5%，其他微創(chuàng)抗青光眼手術(shù)的術(shù)后12個月完全成功率為42.1%～78.5%[19-21]。本研究中術(shù)后12個月完全成功率在58%（22/38），考慮術(shù)前多數(shù)為晚期青光眼患者，部分患者術(shù)后仍需在藥物輔助下達(dá)到目標(biāo)眼壓。既往有抗青光眼手術(shù)史眼占比32%（12/38），38眼接受PCP治療后12個月條件成功率維持在92%（35/38），提示手術(shù)效果良好。

在并發(fā)癥方面，短暫性高眼壓是其主要的術(shù)后并發(fā)癥（16/38，42%）。Wan等[22]報道內(nèi)路360°小梁切開術(shù)（Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy，GATT）后短暫性高眼壓發(fā)生率為54.5%，PCP與之相近。對于Schlemm管相關(guān)手術(shù)后短暫性高眼壓的機制，目前多數(shù)研究者認(rèn)為可能由術(shù)中黏彈劑殘留、前房積血以及術(shù)后早期使用糖皮質(zhì)激素類藥物抗炎有關(guān)[23]。本團隊曾報道265眼接受PCP治療后短暫性高眼壓發(fā)生率為43.0%，其中91.2%集中發(fā)生于術(shù)后1～4周[11]，與本研究發(fā)生率接近。本研究16 眼發(fā)生短暫性高眼壓后均于術(shù)后3個月內(nèi)降至正常范圍，考慮PCP術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生可能與Schlemm管及房水遠(yuǎn)端流出通路術(shù)后重塑和再通過程有關(guān)。

12 眼（12/38，32%）出現(xiàn)前房積血，考慮可能是術(shù)中擴張Schlemm管且降低眼內(nèi)壓力后上鞏膜靜脈血液回流至前房導(dǎo)致，其發(fā)生率較GATT（80.1%）[22]、微導(dǎo)管輔助的外路360°小梁切開術(shù)（43.8%）[24]、內(nèi)路Schlemm管擴張成形術(shù)（75%）[25]等其他內(nèi)引流抗青光眼手術(shù)報道的術(shù)后前房積血發(fā)生率更低。積血均于術(shù)后1～2周內(nèi)自行吸收，未對患者手術(shù)效果及術(shù)后視力造成不良影響。

外引流抗青光眼手術(shù)通過將房水引流至結(jié)膜下形成濾過泡從而降低眼壓[26]，術(shù)后早期易發(fā)生濾過泡滲漏（13.0%～17.6%）、低眼壓（24.3%～48.1%），繼而引起淺前房（10.0%～23.9%）、脈絡(luò)膜脫離（6.1%～14.1%）、脈絡(luò)膜出血（7%）、低眼壓性黃斑病變（3%）等一系列并發(fā)癥[21,27-29]。Shin等[30]報道引流閥植入術(shù)后脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率為16.9%。而HM眼中鞏膜膠原纖維直徑的減少，會導(dǎo)致鞏膜硬度降低變軟、脈絡(luò)膜拉伸變薄，當(dāng)合并青光眼時可能使抗青光眼術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險升高。本研究報告7眼（7/38，18%）發(fā)生術(shù)后短暫性低眼壓，其中僅1眼出現(xiàn)術(shù)后脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離、黃斑皺褶。所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)淺前房，未見影響視力的嚴(yán)重并發(fā)癥。與外引流手術(shù)相比，PCP的并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，提示手術(shù)安全性良好?？紤]與其內(nèi)引流手術(shù)原理相關(guān)，術(shù)中緊密縫合鞏膜瓣，減少了術(shù)后早期結(jié)膜下引流，不易導(dǎo)致眼內(nèi)壓力過低，從而減少了一系列術(shù)后低眼壓相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生概率。

本研究的局限性是作為一項回顧性研究，樣本量較小，缺乏相應(yīng)的對照組，暫未能將其他抗青光眼手術(shù)治療此類患者的療效結(jié)果納入分析進行對比，將在以后的研究中進一步完善整理。但所有患者既往就診依從性佳，術(shù)前及術(shù)后復(fù)查結(jié)果比較完整，研究結(jié)果較為可靠。

綜上，穿透性Schlemm管成形術(shù)作為一種新型內(nèi)引流抗青光眼手術(shù)，治療合并HM的OAG患者中長期降眼壓效果明顯，未見術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，具有良好的安全性和有效性。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明 李金鑫：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。葉雯青：參與選題、設(shè)計及資料的分析，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。趙免、朱樹青：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計。林海雙、張紹丹：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。梁遠(yuǎn)波：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修