夏俊明 薛期能 陸瑾 沈霞

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031）

新生兒伴有先天性耳聾的發(fā)生率為2/1 000［1］。一般建議在1歲左右就進行人工耳蝸植入術(shù)，以改善兒童未來的語言表達能力、提高語言清晰度、提升生活質(zhì)量［2］。相比健康兒童，先天性耳聾的患兒更加依賴監(jiān)護人，術(shù)前與父母分離更為困難，面對陌生環(huán)境和壓力性事件更易導(dǎo)致焦慮情緒。此外，醫(yī)務(wù)人員與耳聾患兒難以進行言語溝通，為了順利地將患兒和監(jiān)護人分離，有必要采取有效的術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥。

研究顯示，右美托咪定鼻滴是兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜的有效手段［3］，其優(yōu)勢包括無需開放靜脈、對患兒合作度的要求較低，故比較適合于因年幼［4］或精神疾?。?］而無法交流的兒童。盡管右美托咪定廣泛應(yīng)用于患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜，但其給藥時間［4］和劑量尚無統(tǒng)一的標準［6］，且用于先天性耳聾患兒的研究較少。本研究觀察不同劑量右美托咪定滴鼻對于先天性耳聾患兒的術(shù)前鎮(zhèn)靜效果。

資料和方法

病例選擇本研究為前瞻性隨機對照研究。選擇2019年7月1日至2020年12月30日在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳科診療中心行電子耳蝸植入術(shù)的先天性耳聾患兒共164例。按計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字表將患兒分配入右美托咪定3 μg/kg組（n= 81）和5 μg/kg 組（n=83）。排除標準：拒絕參加研究、對右美托咪定過敏的患兒。該研究方案得到復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2018034-1），獲得患兒監(jiān)護人的知情同意。

程序性鎮(zhèn)靜在術(shù)前等待室，所有的患兒接受經(jīng)鼻滴入右美托咪定行程序性鎮(zhèn)靜。將右美托咪定原液（200 μg，2 mL）抽入1 mL空針中，患兒在監(jiān)護人的環(huán)抱下取頭后仰位，由一位麻醉護士將藥物平均滴入患兒雙側(cè)鼻腔，隨后囑咐患兒監(jiān)護人協(xié)助患兒維持頭后仰位1～2 min以利于藥物吸收。給藥后，采用便攜式脈搏氧飽和度儀持續(xù)監(jiān)測SpO2和心率，直至患兒被推入手術(shù)室。

觀察指標由一位對分組不知情的麻醉護士記錄各項觀察指標。主要觀察指標為右美托咪定滴鼻后30 min內(nèi)鎮(zhèn)靜成功率，采用5分法鎮(zhèn)靜評分標準［7］：0分為清醒/警覺；1分為輕度鎮(zhèn)靜，嗜睡、對外界刺激如聲音有反應(yīng)；2分為中度鎮(zhèn)靜，入睡、肢體觸碰可喚醒；3分為深度鎮(zhèn)靜，熟睡，可被較強的肢體搖晃喚醒；4分為無法喚醒。鎮(zhèn)靜成功定義為鎮(zhèn)靜評分≥2分，若鎮(zhèn)靜評分為0或1分則定義為鎮(zhèn)靜失敗；滿意的鎮(zhèn)靜程度為鎮(zhèn)靜評分≥3分。次要觀察指標包括鎮(zhèn)靜起效時間、將患兒與監(jiān)護人分離時鎮(zhèn)靜評分≥3分及經(jīng)面罩七氟醚吸入誘導(dǎo)時鎮(zhèn)靜評分達到4分的人數(shù)、麻醉誘導(dǎo)的時間、圍術(shù)期是否發(fā)生心動過緩和去氧合等不良事件。術(shù)后第2天隨訪時詢問監(jiān)護人對術(shù)前鎮(zhèn)靜的滿意度。鎮(zhèn)靜起效時間定義為從給藥結(jié)束至達到鎮(zhèn)靜評分≥2分的時間。麻醉誘導(dǎo)時間定義為從開始經(jīng)面罩吸入七氟醚至完成固定聲門上通氣裝置的時間。心動過緩定義為心率較基礎(chǔ)值下降≥30%［8］。去氧合定義為SpO2＜95%且時間持續(xù)時間＞30 s［9］?；純罕O(jiān)護人滿意度采用數(shù)字評分法：0分為非常不滿意，10分為非常滿意。

統(tǒng)計學(xué)分析既往的研究發(fā)現(xiàn)患兒右美托咪定3 μg/kg滴鼻后30 min內(nèi)的鎮(zhèn)靜成功率為65.4%［1］。采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗進行比較。采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析年齡和鎮(zhèn)靜起效時間的線性相關(guān)程度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患兒一般情況共有164位患兒入組，其中男性95 例，女性69 例，年齡8～24 月齡，體重8～12 kg。兩組患兒一般情況在差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患兒一般情況的比較Tab 1 Characteristics of children between the two groups ［ or n（%）］

表1 兩組患兒一般情況的比較Tab 1 Characteristics of children between the two groups ［ or n（%）］

ASD：Average standard deviation； NPO：Nil per os.

Dexmedetomidine 5 μg/kg （n=83）Dexmedetomidine 3 μg/kg （n=81）P ASD Characteristics Sex Male Female Age （mo）Weight （kg）Guardian Mother Father Grandparents Time of NPO （h）Surgery approach Right Left Both 0.330 50 （61.7）31 （38.3）15.1±5.2 10.6±1.6 45 （54.2）38 （45.8）14.5±4.2 10.3±1.8 0.423 0.650 0.955 0.153 0.153 0.125 0.156 53 （65.4）19 （23.5）9 （11.1）8.0±1.5 55 （66.3）18 （21.7）10 （12.0）8.4±1.9 0.539 0.896 0.008 0.040 0.066 0.194 0.071 0.006 0.069 20 （24.7）5 （6.2）56 （69.1）18 （21.7）5 （6.0）60 （72.3）

程序性鎮(zhèn)靜效果右美托咪定5 μg/kg組患兒鎮(zhèn)靜起效中位數(shù)時間短于3 μg/kg組（12 minvs.17 min，P=0.001），與監(jiān)護人分離時鎮(zhèn)靜評分≥3分的人數(shù)多于3 μg/kg組［65（78.3%）vs.50（61.7%），P=0.026］，面罩七氟醚吸入誘導(dǎo)時患兒鎮(zhèn)靜評分達到4分的人數(shù)多于3 μg/kg組［25（30.1%）vs.4（4.9%），P＜0.001］，平均麻醉誘導(dǎo)時間短于3 μg/kg組（8.6 minvs.11.2min，P＜0.001），詳見表2。Spearman相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，年齡和鎮(zhèn)靜起效時間呈線性正相關(guān)，詳見圖1。

圖1 右美托咪定滴鼻后鎮(zhèn)靜起效時間和年齡的相關(guān)性分析Fig 1 The correlation between age and onset time of sedation in patients receiving different dose of intranasal dexmedetomidine

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果比較Tab 2 Sedative effect of dexmedetomidine between the two groups［ or n（%）］

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果比較Tab 2 Sedative effect of dexmedetomidine between the two groups［ or n（%）］

Effect Success rate Onset time （min）Time to separation （min）Sedation score≥3 at separation Sedation score=4 at mask stimulation Duration of anesthesia induction （min）Guardian’s satisfaction Dexmedetomidine 3 μg/kg （n=81）81 （100）17 （15-20）32.6±6.7 50 （61.7）4 （4.9）11.2±1.2 8.8±0.9 Dexmedetomidine 5 μg/kg （n=83）83 （100）12 （10-17）30.7±11.4 65 （78.3）25 （30.1）8.6±1.6 8.4±0.9 P 1 0.001 0.026＜0.001＜0.001 0.227

不良事件鎮(zhèn)靜期間有1名患兒在右美托咪定5 μg/kg滴鼻后40 min出現(xiàn)心率減慢，但下降幅度＜30%，未進行處理。兩組患兒均未出現(xiàn)脈搏氧飽和度下降。術(shù)中及術(shù)后也未發(fā)生嚴重不良事件。

討 論

本隨機對照研究在8～24月齡行電子耳蝸植入術(shù)的先天性耳聾患兒中比較了2種劑量右美托咪定滴鼻行術(shù)前程序性鎮(zhèn)靜的效果。研究發(fā)現(xiàn)，對于先天性耳聾患兒，與3 μg/kg劑量相比，術(shù)前采用5 μg/kg右美托咪定滴鼻行程序性鎮(zhèn)靜可以縮短鎮(zhèn)靜時間、增加達到滿意鎮(zhèn)靜程度的人數(shù)、縮短麻醉誘導(dǎo)時間，且無嚴重心動過緩和去氧合等不良事件。

術(shù)前鎮(zhèn)靜是兒科麻醉不可或缺的一部分。實施得當?shù)膬和g(shù)前鎮(zhèn)靜可以使患兒和監(jiān)護人平穩(wěn)地分離，也使得麻醉誘導(dǎo)更為順利?？诜溥虬捕ㄊ潜容^經(jīng)典的兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物，但是因為口味苦澀而影響到普適性和接受度［10］。經(jīng)鼻滴注右美托咪定是兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜的有效手段，優(yōu)勢在于給藥便利、避免注射疼痛［3，5-6］。Yuen等［6］發(fā)現(xiàn)自閉癥患兒右美托咪定3 μg/kg滴鼻后30 min內(nèi)鎮(zhèn)靜成功率為65.4%，在本研究中，右美托咪定3 μg/kg滴鼻鎮(zhèn)靜成功率為100%，這可能與研究對象不同有關(guān)（自閉癥vs.先天性耳聾；1～12歲vs. 8～24月齡）。

右美托咪定經(jīng)鼻黏膜給藥后的生物利用度為80%，故1 μg/kg右美托咪定滴鼻行術(shù)前鎮(zhèn)靜時劑量偏?。?1］。Yuen等［6］發(fā)現(xiàn)2 μg/kg右美托咪定滴鼻行術(shù)前鎮(zhèn)靜起效時間為25 min，建議術(shù)前給藥時間要提前至少30 min，最佳時間為提前至45 min。右美托咪定劑量提升至3 μg/kg，則術(shù)前鎮(zhèn)靜起效時間縮短至17 min［5］。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組接受右美托咪定滴鼻的患兒在30 min內(nèi)均鎮(zhèn)靜起效?；純罕O(jiān)護人的滿意度調(diào)查結(jié)果也佐證了右美托咪定滴鼻行耳聾患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的有效性。

使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者容易被喚醒，這對于年幼的兒童或交流困難的兒童而言容易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜失敗。一旦在陌生的環(huán)境中被喚醒，這些患兒可能出現(xiàn)嚴重焦慮或驚嚇。雖然先天性耳聾兒童不受聲音的刺激，但是一旦因其他刺激（如麻醉醫(yī)師接手監(jiān)護人懷中的患兒、患兒經(jīng)面罩吸入七氟醚）驚醒后同樣會出現(xiàn)嚴重焦慮或驚嚇。故對于行電子耳蝸植入術(shù)的先天性耳聾患兒需要較深的鎮(zhèn)靜程度以順利度過麻醉誘導(dǎo)期。臨床上鎮(zhèn)靜評分達3～4分通常被認為是滿意的鎮(zhèn)靜程度。本研究發(fā)現(xiàn)，與3 μg/kg右美托咪定組相比，5 μg/kg右美托咪定組患兒的鎮(zhèn)靜起效時間縮短、和監(jiān)護人分離時鎮(zhèn)靜評分≥3分的人數(shù)增加、經(jīng)面罩七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)時鎮(zhèn)靜評分達到4分的人數(shù)增加，麻醉誘導(dǎo)時間縮短，且未發(fā)生嚴重的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)不良事件。研究結(jié)果提示，對于先天性耳聾患兒可使用5 μg/kg右美托咪定滴鼻行程序性鎮(zhèn)靜，以加快術(shù)前鎮(zhèn)靜速度和獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度。

藥代動力學(xué)會隨著年齡發(fā)生改變。研究顯示2歲以下的兒童需要的藥物初始劑量高于年長的兒童［12］。年齡與所需藥物的劑量呈負相關(guān)，為達到同等滿意的鎮(zhèn)靜效果，年齡越小所需的的右美托咪定劑量越大［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著兩組患兒年齡增加，鎮(zhèn)靜起效時間延長?？赡茉蛉缦拢海?）監(jiān)護人比較容易將更小月齡的患兒置于合適的頭位，以確保藥物的有效給予和吸收；（2）越年幼的患兒鼻黏膜越薄，經(jīng)鼻給藥后對藥物的吸收速度更快；（3）較年長的患兒可能更易存在緊張焦慮的情緒，從而延長鎮(zhèn)靜起效時間。

研究顯示，經(jīng)鼻滴入右美托咪定進行程序性鎮(zhèn)靜的安全性高［14］，使用3 μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)靜期間，血壓和心率較基礎(chǔ)值下降30%以內(nèi)，無需進行藥物干預(yù)也未導(dǎo)致不良事件［5，9，15］。本研究中僅1例患兒在右美托咪定5 μg/kg滴鼻后40 min發(fā)生心率下降但未超過30%。有研究發(fā)現(xiàn)給予兒童右美托咪定滴鼻后心率最大下降幅度為14.9%，發(fā)生在給藥后75 min［4］。本研究中，患兒與父母分離的平均時間為30 min，隨后患兒在麻醉醫(yī)師的管理下接受麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)及蘇醒，期間均未觀察到嚴重的心率下降。由此證實了經(jīng)鼻右美托咪定行程序性鎮(zhèn)靜的安全性。

本研究存在以下不足：（1）研究對象的年齡范圍較窄（8～24月齡），對8月齡以下的兒童通常不給予術(shù)前鎮(zhèn)靜，對24月齡以上的兒童通常給予咪唑安定復(fù)合糖漿口服進行鎮(zhèn)靜。（2）僅觀察了30 min內(nèi)的鎮(zhèn)靜成功率和效果，有研究顯示右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果隨著時間的延長會逐步提升［4］。

總之，對于無法溝通交流的24月齡內(nèi)先天性耳聾患兒，經(jīng)鼻給予3 μg/kg或5 μg/kg右美托咪定行術(shù)前程序性鎮(zhèn)靜均可以在30 min內(nèi)鎮(zhèn)靜成功。使用5 μg/kg右美托咪定滴鼻可以縮短耳聾患兒的鎮(zhèn)靜起效時間、提升滿意鎮(zhèn)靜的比例，且無嚴重不良事件發(fā)生。當術(shù)前等候時間緊迫或需要鎮(zhèn)靜快速起效時，5 μg/kg右美托咪定滴鼻是一個安全有效的選擇。

作者貢獻聲明夏俊明 數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計，論文撰寫。薛期能 數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，論文撰寫和修訂。陸瑾 數(shù)據(jù)采集，論文撰寫。沈霞 論文構(gòu)思、撰寫和修訂，數(shù)據(jù)采集。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。