余沐原， 羅亞， 閆玉紅， 姚丹霓， 謝秀麗 （指導(dǎo)：盧傳堅，，4，5）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；3.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室，廣東廣州 510120；4.粵港澳中醫(yī)藥與免疫疾病研究聯(lián)合實驗室，廣東廣州 510120；5.廣東省中醫(yī)證候臨床研究重點實驗室，廣東廣州 510120）

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病，其病變特征是角質(zhì)形成細胞分化和增殖異常，中性粒細胞等炎性細胞大量浸潤，真皮血管增多，臨床主要表現(xiàn)為紅斑和鱗屑[1-2]。銀屑病的中醫(yī)病名為“白疕”。中醫(yī)辨治銀屑病的傳統(tǒng)思路主要從血分論治，分為血熱、血燥、血瘀3 大證型。但現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)，臨床上銀屑病患者多兼夾其他致病因素，并不能單純以血熱、血燥、血瘀3 種證型來區(qū)分，從血分論治可改善患者癥狀，但對于控制復(fù)發(fā)效果并不理想。因而，現(xiàn)代醫(yī)家提出了從血虛、五臟、玄府等論治銀屑病的觀點。

盧傳堅教授根據(jù)多年的臨床實踐，結(jié)合嶺南多濕的氣候特點，提出銀屑病的病機特點為“脾虛是根本，外邪觸發(fā)是誘因，濕邪、瘀血是標(biāo)象”。盧傳堅教授認(rèn)為，“脾虛濕瘀”是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵病機，并提出“健脾固本治其本，祛濕化瘀治其標(biāo)”的治則，帶領(lǐng)研究團隊對國醫(yī)大師禤國維教授的經(jīng)驗方銀屑靈方開展系統(tǒng)深入研究，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合“脾虛濕瘀”的病機特點，研制了固本祛濕化瘀方（主要由黃芪、土茯苓、赤芍、莪術(shù)、熟地黃、烏梅、醋鱉甲、腫節(jié)風(fēng)、麩炒白術(shù)等組成），在臨床上取得了滿意療效，尤其在減少西藥不良反應(yīng)和降低復(fù)發(fā)率等方面顯示出一定優(yōu)勢[3]。現(xiàn)將盧傳堅教授辨證論治嶺南地區(qū)銀屑病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 銀屑病的病機特點：脾虛為本，濕瘀為標(biāo)

《中國銀屑病診療指南（2018 完整版）》[4]中提到中醫(yī)對銀屑病的病因病機認(rèn)識，認(rèn)為銀屑病為內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，其形成多屬血分熱毒熾盛，壅于肌表，或病久營血虧耗，血行不暢，變生瘀血，或致生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)。禤國維教授則認(rèn)為，本病發(fā)病關(guān)鍵在于燥、毒、瘀三端，以血燥為本，瘀毒為標(biāo)[5]。盧傳堅教授則根據(jù)嶺南地區(qū)銀屑病患者脾虛濕盛的特點，總結(jié)出嶺南地區(qū)銀屑病患者的病因病機，即脾虛是根本，外邪觸發(fā)是誘因，濕邪、瘀血是標(biāo)象。

1.1 脾虛為本嶺南地區(qū)南臨中國南海、北靠五嶺山脈的地理環(huán)境特征決定了嶺南高溫、多雨、潮濕的氣候特點。嶺南地區(qū)的氣候特點導(dǎo)致了當(dāng)?shù)赝庑爸虏∫詽裥盀橹?。而嶺南地區(qū)居民又具有喜食海鮮、瓜果、涼茶、冷飲以及甜品的飲食生活習(xí)慣，導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用衿⑽柑撊?、濕邪?nèi)生的致病內(nèi)環(huán)境。內(nèi)虛又外濕的情況下，患者病情容易反復(fù)，纏綿難愈，久病則成瘀。因此，濕邪侵襲，脾虛濕盛，久病成瘀成為嶺南地區(qū)銀屑病的病因特點。

脾虛是本病的本證。脾為后天之本，性喜燥惡濕，主運化、主統(tǒng)血、主升清。脾虛則水谷不化，精微不能上歸于肺，難以化生氣血濡養(yǎng)全身，故腠理不密，衛(wèi)外不固，無力抗邪。另一方面，脾虛則運化無力、難以統(tǒng)血、清陽不升。運化無力則水飲內(nèi)停，濕氣盛，正如《素問·至真要大論》所說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛失其統(tǒng)血之職則血液離經(jīng)，逸出脈外而成瘀。清陽不升則上不得精氣滋養(yǎng)，中致濁氣停滯，下有精氣下流。在臨床表現(xiàn)上，脾虛可見肢體倦怠、脘腹脹悶、面色?白或晦暗無華、神?；蚴人蛏贇鈶醒?、納呆或嘔惡、舌淡胖或淡暗[6]。

1.2 濕瘀為標(biāo)濕邪和血瘀是本病的標(biāo)證。濕為陰邪，易傷陽氣，其性重濁黏滯，易阻遏氣機，病多纏綿難愈。濕邪侵襲人體，常易困脾，致使脾陽不振，運化無權(quán)，則水濕內(nèi)生。濕邪浸淫肌膚則致皮損斑塊肥厚（浸潤明顯）、皮損搔抓破損后滲出明顯、鱗屑肥厚、鱗屑附著緊等。濕性黏滯則口淡不渴、大便溏、苔白潤或膩、脈濡。濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，濕邪膠著難解，故起病隱緩，病程較長，或反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。正如吳瑭《溫病條辨·上焦篇》所論：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已”。

血瘀主要因久病氣虛，氣虛影響血液運行，漸致瘀血內(nèi)停而引起。而瘀血既是病理產(chǎn)物也是病因。瘀血停留在肌膚則見皮損顏色暗紅或紫暗；停留在胞宮，經(jīng)行不暢則可見婦女痛經(jīng)或見紫暗血塊；體現(xiàn)在舌脈上，則見唇舌紫暗或淡暗或舌有瘀斑、脈澀或脈沉澀[6]。

2 健脾固本、祛濕化瘀治療銀屑病

禤國維教授臨床治療銀屑病多提倡從血論治，臨床主要分為血熱證、血瘀證、血虛證3個證型，分別治以涼血解毒、活血化瘀、養(yǎng)血潤燥為法[5]。盧傳堅教授則基于嶺南地區(qū)脾虛濕瘀證患者較多見，提出了健脾固本、祛濕化瘀的治法。

2.1 健脾固本治其本針對銀屑病脾虛的本證，可采用健脾補腎之法。健脾多選黃芪、白術(shù)。黃芪可補氣升陽，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利水消腫。 現(xiàn)代臨床研究表明，黃芪可降低尋常型銀屑病患者血清中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、γ 干擾素（IFN-γ）、白細胞介素6（IL-6）及IL-8 的水平[7-8]。白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，功能補氣健脾、燥濕利水，用麩炒制不但可增強補氣健脾的功效，還具有止瀉的作用。此外，白術(shù)的劑量也需斟酌，白術(shù)30 g以下可以止瀉，宜炒用；白術(shù)30 g 以上則可以通便，宜生用?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)除可雙向調(diào)節(jié)胃腸道運動、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)外，還可抗血小板聚集，以及通過調(diào)節(jié)免疫機制以抑制TNF-α、IL-1β、IL-6 生成，發(fā)揮抗炎作用[9]。若患者出現(xiàn)口干苦、苔黃等燥熱表現(xiàn)，因黃芪性微溫，可改用性平的五指毛桃健脾利濕。若患者眠差，可酌加茯神健脾利濕安神、益智仁溫脾益氣安神、酸棗仁安神。補腎常用熟地黃。熟地黃可補腎填精，養(yǎng)血滋陰，通利血脈?！侗静菥V目》記載熟地黃：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)”?！侗静輳男隆氛J(rèn)為熟地黃可“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰”。

2.2 祛濕化瘀治其標(biāo)針對銀屑病濕瘀的標(biāo)證，可采用行氣祛濕、活血化瘀之法。

針對濕邪，盧傳堅教授常選用土茯苓。土茯苓可健脾利濕、解毒消腫、利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代藥理研究表明，土茯苓可能通過作用于IL-17信號通路及腫瘤壞死因子（TNF）信號通路等相關(guān)靶點起到治療銀屑病的作用[10]。若患者瘙癢劇烈，可酌加白芷、徐長卿、白鮮皮、蒺藜以祛風(fēng)除濕止癢。白芷可針對頭部的瘙癢，徐長卿性溫，白鮮皮性涼，蒺藜則更專注于祛風(fēng)。臨證時可根據(jù)患者的具體情況選擇用藥。若患者合并有食欲不振、腹脹等，可加用佛手、砂仁以化痰濕、溫中行氣。

針對血瘀，盧傳堅教授常采用赤芍、莪術(shù)。赤芍可清熱涼血，祛瘀止痛。現(xiàn)代藥理研究表明，赤芍的主要活性成分可通過調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)通路、細胞的生物刺激反應(yīng)等相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而發(fā)揮治療銀屑病的作用[11]。莪術(shù)破血祛瘀，行氣止痛；藥理研究表明，莪術(shù)可通過抑制TNF-α、IL-22 誘導(dǎo)的細胞增殖和促炎因子的釋放，從而治療銀屑病[12-13]。臨證時，還可選用腫節(jié)風(fēng)以祛風(fēng)通絡(luò)、活血散結(jié)，選用烏梅以養(yǎng)陰潤燥止癢，選用醋鱉甲以軟堅散結(jié)通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、土茯苓、烏梅、赤芍、腫節(jié)風(fēng)均含有活性成分槲皮素。槲皮素是一種多羥基黃酮類化合物，具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗過敏、抗纖維化、舒張血管及調(diào)節(jié)免疫等多種生物學(xué)活性[14]，在治療細菌感染、病毒感染、高血脂和免疫系統(tǒng)疾病中發(fā)揮重要作用[15-17]。黃芪、烏梅、赤芍均含有活性成分山柰酚，山柰酚具有抗炎、抗氧化、抗癌等作用，可用于防治糖尿病、動脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松，具有保護神經(jīng)、心肌等功能[18-19]。若患者濕重苔厚便溏，可酌加厚樸、佩蘭、香薷以化濕。若患者見口干、咽喉腫痛、舌紅、大便硬等熱象，可改熟地黃為生地黃，以滋陰涼血填精。若患者皮損較厚，可酌加貓爪草、浙貝母以散結(jié)。

3 藥食同源重調(diào)護

盧傳堅教授因地制宜，根據(jù)嶺南地區(qū)居民的飲食生活習(xí)慣，常推薦患者使用土茯苓、布渣葉、五指毛桃、廣陳皮這幾種藥食同源的藥材用作食療。

土茯苓性味甘、淡、平，歸肝、胃經(jīng)，具有解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，土茯苓具有抗脂質(zhì)過氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛抑菌等作用[20]。土茯苓可用于痰濕質(zhì)人群、合并有關(guān)節(jié)不利或疼痛的患者。布渣葉性涼味微酸，歸脾、胃經(jīng)，具有清熱消滯、利濕退黃的功能?，F(xiàn)代藥理研究表明，布渣葉具有調(diào)血脂、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、促消化的作用[21]。布渣葉適用于痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)人群以及腹脹便溏、食欲不振的患者。五指毛桃性平味甘，歸脾、肺、胃、大腸、肝經(jīng)，具有健脾補氣、祛痰平喘、舒筋利濕之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，五指毛桃具有雙向調(diào)節(jié)消化功能、抑菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[22]。五指毛桃適用于氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)人群以及虛不受補或寒熱不耐的患者。廣陳皮味辛苦性溫，無毒，有祛濕、化痰、開胃及消食的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，廣陳皮有抗氧化、清除自由基、祛痰、促進腸道蠕動、抑制痙攣等作用[23]。廣陳皮適用于痰濕質(zhì)人群以及有痰飲而消化不良的患者。

針對脾虛濕瘀型患者的日常膳食調(diào)理，盧傳堅教授針對大便偏稀和大便偏硬的患者分別提出了兩個食療方。食療方1適合便稀者，其組成為北芪15 g、芡實30 g、陳皮10 g、龍眼肉10 g，服用時加雞肉或瘦肉一起煮湯。食療方2 適合便硬者，其組成為五指毛桃15 g、薏苡仁30 g、山楂10 g、枸杞子10 g，服用時加雞肉、瘦肉或骨頭一起煮湯。

4 病案舉隅

患者李某，男，36 歲，因“全身散在紅斑鱗屑伴瘙癢3 個月余”于2022 年4 月1 日初診?；颊? 個月前頭部出現(xiàn)紅斑鱗屑伴瘙癢，于2022 年1 月30 日于汕頭市皮膚病防治所就診，病理檢查結(jié)果提示鱗狀上皮增生、中性粒細胞浸潤，考慮為銀屑病，予曲安奈德軟膏外用半個月余，后改用夫西地酸軟膏半個月，口服鹽酸米諾環(huán)素膠囊+奧洛他定1個月，效果不明顯，遂自行停藥。之后口服復(fù)方青黛膠囊、克拉霉素片，療效均不明顯，已停藥1周?？滔掳Y見：全身紅斑鱗屑，背部下肢為重，伴瘙癢，皮膚灼熱感，偶自覺疲倦感，伴雙膝關(guān)節(jié)酸軟，納眠可，無口干，二便調(diào)；舌暗，苔黃膩，脈沉細。銀屑病評分如下：銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分為9.6 分（頭部0.4 分，上肢2 分，軀干2.4 分，下肢4.8 分），受累的體表面積（BSA）評分為13.3 分（頭部0.4 分，上肢2 分，軀干5 分，下肢5.9 分），視覺模擬量表（VAS）評分為2分，醫(yī)生整體評估（PGA）評分為1分。

西醫(yī)診斷：銀屑??；中醫(yī)診斷：白疕（脾虛濕瘀證）。治法：健脾固本，祛濕化瘀。方藥組成如下：黃芪30 g，土茯苓30 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g，熟地黃15 g，烏梅10 g，醋鱉甲30 g（先煎），腫節(jié)風(fēng)15 g，麩炒白術(shù)15 g。共14 劑，每日1 劑，水煎取汁約300 mL，分兩次于早晚飯后溫服。外用藥采用復(fù)方尿素軟膏、消炎止癢乳膏、地奈德乳膏按1∶1∶1 混合，外涂于皮損處，每日2 次。忌食牛肉、羊肉、公雞、鯉魚、鯪魚、鵝、鴨、海鮮、菠蘿、芒果、榴蓮、竹筍以及辛辣刺激燥熱之品。

2022 年4 月28 日二診。堅持用藥近1 個月（患者自行按初診方取藥續(xù)服），患者自覺軀干及頭部皮損改善明顯，四肢皮損穩(wěn)定，已無瘙癢及皮膚灼熱感。精神疲倦，四肢乏力，雙膝關(guān)節(jié)酸軟，腰痛，晨起口苦無口干，納可，眠差，難以入睡，小便調(diào)，大便偏爛。舌暗邊有齒印，苔黃膩，脈弦細。銀屑病評分：PASI 評分為3.7 分（頭部0.1 分，上肢0.6 分，軀干0.6 分，下肢2.4 分），BSA 評分為9.2 分（頭部0.3 分，上肢1.5 分，軀干1.2 分，下肢6.2 分），VAS 評分為0 分，PGA 評分為3分。上方加用佩蘭15 g，再進14劑，煎服法同前。外用藥同前。

2022年5月27日三診。堅持服用二診方近1個月（自行按二診方取藥續(xù)服），患者全身皮損改善明顯，無瘙癢及皮膚灼熱感。精神疲倦，四肢倦怠乏力，晨起腰痛明顯，晨起口苦口干，納可，眠差，熬夜，難以入睡，二便調(diào)。舌暗邊有齒印，苔黃膩，脈弦細。銀屑病評分：PASI 評分為0.8分（頭部0分，上肢0分，軀干0分，下肢0.8分），BSA 評分為2.07 分（頭部0 分，上肢0.02 分，軀干0.05 分，下肢2 分）， VAS 評分為0 分，PGA 評分為1 分。在二診方的基礎(chǔ)上黃芪減量至20 g，加用狗脊15 g、杜仲15 g，再進14劑，煎服法同前。外用藥同前。

2022年7月15日四診。堅持服用三診方近1個月（自行按三診方取藥續(xù)服），患者近日胸背部舊皮疹處新發(fā)紅斑丘疹，輕微瘙癢。精神疲倦較前好轉(zhuǎn)，偶口干口苦，納可，眠差難入睡，二便調(diào)。舌暗邊有齒印，苔薄稍黃，脈弦細。銀屑病評分：PASI 評分為0 分（頭部0 分，上肢0 分，軀干0 分，下肢0 分），BSA 評分為0.136 分（頭部0 分，上肢0.03 分，軀干0.1 分，下肢0.006 分），VAS 評分為1 分，PGA 評分為1 分?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，遂改用中成藥銀屑靈片、逍遙丸鞏固治療。

按：本病案患者初診時的病程、皮損表現(xiàn)及中醫(yī)證候表現(xiàn)等均符合嶺南地區(qū)的脾虛濕瘀型銀屑病特點。脾虛則水液不行，病久留瘀，濕瘀互結(jié)。治療以健脾固本、祛濕化瘀為法。初診方中的黃芪與熟地黃合用，可健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、祛濕化瘀，為方中之君藥。白術(shù)健脾補氣，燥濕利水；赤芍清熱涼血，祛瘀止痛；土茯苓解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)；莪術(shù)破血祛瘀，行氣止痛，此4 味藥合而為臣，以加強君藥的祛濕化瘀功效；烏梅和醋鱉甲，養(yǎng)陰潤燥止癢共為佐藥；腫節(jié)風(fēng)活血散結(jié)、祛風(fēng)通絡(luò)為使，引諸藥直達體表。諸藥合用，共奏健脾益腎固表、祛濕化瘀散結(jié)之功。本研究團隊的前期臨床和基礎(chǔ)研究結(jié)果均表明，本方可改善銀屑病小鼠的皮損情況，降低小鼠血清中IL-6、IL-17A 和TNF-α 的水平；銀屑病患者經(jīng)本方治療后，血清中IL-6、IL-17A、TNF-α、IL-23和IL-1β水平降低，而IL-10水平升高[24]?；颊叨\時見晨起口苦而無口干，考慮濕邪仍未化解，故加用佩蘭芳香化濕。三診時患者已有口干，故減少黃芪用量以緩解藥物的燥性，患者腰痛故加用狗脊、杜仲以補肝腎強筋骨。四診時患者皮疹已基本消退，無需繼續(xù)口服中藥湯劑，改用中成藥銀屑靈片和逍遙丸疏肝健脾以鞏固療效，愈后防復(fù)。整個治療過程將辨病與辨證緊密結(jié)合，充分體現(xiàn)了扶正祛邪、標(biāo)本兼治的治療原則，對臨床脾虛濕瘀型銀屑病的治療具有一定的借鑒意義。