趙敏，黃承龍，黃振光，鐘秋安

1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南寧 530021

隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療條件的提高，全球人口老齡化加劇，這在我國也尤為明顯。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)［1］，我國65 周歲及以上老年人口增長迅速，已達(dá)到16 658 萬人，占總?cè)丝诘?1.9%。隨著我國人口老齡化的加速，老年抑郁癥的患病率也在不斷增加。老年人隨著機(jī)體功能減退，常患多種疾病，服用多種藥物，其不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。老年抑郁癥患者常使用多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，本研究對老年抑郁癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查和分析，為該類患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），收集2019 年6～12 月某院門診老年抑郁癥患者的病例資料619 例，納入年齡≥65 歲，臨床診斷為有抑郁癥的老年患者。

1.2 調(diào)查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

通過查閱病例資料，記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、臨床診斷、治療藥物、付費(fèi)方式等。分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用情況，以《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》（2017 年版，以下簡稱“判斷標(biāo)準(zhǔn)”）［2］和《中國抑郁障礙防治指南》（第2 版，以下簡稱“防治指南”）［3］為依據(jù)評價(jià)老年抑郁患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的用藥合理性。根據(jù)合理用藥工具用藥助手及l(fā)exicomp 評估藥物相互作用情況，將作用程度分為輕度、中度、嚴(yán)重和禁用。①輕度：將限制臨床效果，但一般不需要對治療做出重大改變。②中度：可能潛在加重患者病情或需要更改治療。③嚴(yán)重：可能會危及生命，必須要同時(shí)使用時(shí)需要醫(yī)療干預(yù)來減少嚴(yán)重不良反應(yīng)。④禁用：禁止同時(shí)使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較

納入的619 例門診老年抑郁癥患者中，男性249 例（40.2%）；女性370 例（59.8%）。年齡65～99 歲，平均年齡（76.00±8.661）歲。其中，年齡65～74 歲322 例（53.0%），75～84 歲 173 例（27.9%），≥85 歲124 例（20.0%）。平均疾病診斷數(shù)（3.03±1.61）種，疾病診斷數(shù)范圍為1～10 種；平均用藥品種數(shù)（3.83±2.16）種；用藥品種數(shù)范圍為1～15 種，其中用藥品種數(shù)≥5 種241 例（38.9%）。

2.2 抗抑郁藥物使用情況

該院門診使用的抗抑郁藥有三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants， TCA）：阿米替林和多塞平；選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（selective serotonin reuptake inhibitors， SSRI）：帕羅西汀、 西酞普蘭、 舍曲林、氟西??；選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors， SNRI）：文拉法辛和度洛西??；5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（serotonin antagonism and reuptake inhibitors， SARI）：曲唑酮；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（noradrenaline and specific serotonin antidepressants， NaSSA）：米氮平；其他藥物：氟哌噻噸美利曲辛。各類抗抑郁藥的使用例數(shù)及構(gòu)成比見表1。

表1 該院抗抑郁藥用藥情況

2.3 抗抑郁治療方案

單獨(dú)使用一種抗抑郁藥的患者有194 例（31.34%），聯(lián)合用藥425 例（68.66%），主要與苯二氮類和非典型抗精神病藥聯(lián)合治療。聯(lián)合使用苯二氮類的患者有196 例（31.66%）；聯(lián)合使用非典型抗精神病藥277 例（44.75%）?？挂钟糁委煼桨敢姳?。

表2 抗抑郁治療方案

2.4 潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生情況

依據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］來評價(jià)老年抑郁癥患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication， PIM）發(fā)生情況，共發(fā)現(xiàn)276 例（44.59%）老年患者存在PIM 風(fēng)險(xiǎn)。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)潛在不適當(dāng)用藥355 例次，涉及藥物13 種。排名前3 位的藥物分別為奧氮平、氯硝西泮、阿普唑侖（表3）；老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病狀態(tài)下相關(guān)潛在不適當(dāng)用藥23 例次（表4）。

表4 老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病狀態(tài)下相關(guān)潛在不適當(dāng)用藥

2.5 潛在藥物相互作用情況

共發(fā)現(xiàn)潛在藥物相互作用131 例，占聯(lián)合用藥的30.8%。其中輕度55 例，中度30 例，嚴(yán)重46 例，無禁用情況（表5）。

表5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥的潛在藥物相互作用情況

3 討論

619 例老年抑郁癥患者中，男性249 例（40.2%），女性370 例（59.8%），女性抑郁癥患者比例高于男性，這與Manandhar 等［4］的研究報(bào)道一致。女性是抑郁癥高發(fā)群體，可能與性激素的影響、社會應(yīng)激的不同有關(guān)。平均用藥品種數(shù)（3.83±2.16）種，用藥品種數(shù)范圍為1～15 種，其中用藥品種數(shù)≥5種者241 例（38.9%），多重用藥情況明顯。

抗抑郁藥使用前3 位的分別是氟哌噻噸美利曲辛、西酞普蘭和曲唑酮。氟哌噻噸美利曲辛使用率偏高，存在用藥不合理情況。氟哌噻噸美利曲辛為復(fù)方制劑，其中氟哌噻噸是一種抗精神病藥，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，美利曲辛屬于TCA。老年抑郁癥患者首選SSRI、SNRI、SARI 等新型抗抑郁藥。與TCA 相比，新型抗抑郁藥抗膽堿及心血管方面的不良反應(yīng)更小，安全性更好，服用更方便。SSRI 是老年抑郁癥患者的一線用藥［5］。該院為綜合性醫(yī)院，氟哌啶醇美利曲辛在綜合性醫(yī)院使用率較高。鄒麗等［6］對兩家綜合性醫(yī)院抗抑郁藥應(yīng)用情況的分析表明，氟哌噻噸美利曲辛DDDs始終為第1 位。但在精神病?？漆t(yī)院，抗抑郁藥使用以SSRI 為主［7］。

抗抑郁藥物治療方案中，194 例（31.34%）單獨(dú)使用一種抗抑郁藥治療，425 例（68.66%）聯(lián)合治療，主要與苯二氮類和非典型抗精神病藥聯(lián)合治療。聯(lián)合使用苯二氮類的患者有196 例（31.66%）；聯(lián)合使用非典型抗精神病藥的患者有277 例（44.75%）。防治指南［3］推薦抗抑郁治療盡可能單一用藥，一般不主張使用2 種以上抗抑郁藥，幾乎沒有證據(jù)表明聯(lián)用2 種以上抗抑郁藥療效增加，但不良反應(yīng)明顯增高［8］。本研究醫(yī)院仍有部分患者使用2 種以上抗抑郁藥，抗抑郁藥聯(lián)合用藥存在不合理。抑郁癥患者常伴有焦慮和失眠，聯(lián)合使用苯二氮類藥物很常見。Bushnell 等［9］研究提示抑郁患者聯(lián)合使用苯二氮類藥物約為10%；司天梅等［10］調(diào)查了我國10 省市抑郁障礙患者的藥物治療現(xiàn)況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用苯二氮類藥物為43.3%。Verre 等［11］對亞洲多國抗抑郁藥物治療方案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥聯(lián)合苯二氮類藥物處方率高達(dá)44.3%。苯二氮類藥物可以快速起效，控制焦慮、失眠癥狀，但是療效會隨用藥時(shí)間的延長而減弱，治療初期可以聯(lián)合使用，不建議長期使用。另一類常與抗抑郁藥聯(lián)合使用的藥物為抗精神病藥，防治指南［3］也指出對于難治性抑郁的患者，可以聯(lián)合使用鋰鹽或抗精神病藥。

在聯(lián)合用藥中，潛在藥物相互作用發(fā)生率較高。有新型抗精神病藥與抗抑郁藥的相互作用，如奧氮平與西酞普蘭，兩藥合用可能會引起5-羥色胺綜合征［11］，也可能導(dǎo)致QT 間期延長［12］，兩藥合用需要密切監(jiān)測。有抗精神病藥與苯二氮類藥物的相互作用，如奧氮平與氯硝西泮，兩藥合用可增強(qiáng)中樞抑制作用，對某些老年患者，可能會導(dǎo)致呼吸抑制或降低血壓［13］。有同類藥物聯(lián)合使用，如唑吡坦與阿普唑侖，兩者均為鎮(zhèn)靜催眠藥，合用會增強(qiáng)中樞神經(jīng)的抑制作用，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加?？挂钟糁委煶Ｂ?lián)用多種藥物，在聯(lián)合用藥中要關(guān)注可能的藥物相互作用。

老年抑郁癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率為44.59%，PIM 發(fā)生頻率前3 位的藥物為奧氮平、氯硝西泮和阿普唑侖。苯二氮類藥物是PIM 發(fā)生頻率最高的藥物，這與Zhong 等［14］的文獻(xiàn)報(bào)道一致?？咕癫∷幰彩抢夏暌钟舭Y患者PIM發(fā)生率較高的藥物，這與阮淑芳等［15］的文獻(xiàn)報(bào)道一致。老年抑郁癥患者常合并有焦慮或失眠，國內(nèi)外相關(guān)抑郁防治的指南指出［16-17］，對于存在嚴(yán)重焦慮和持續(xù)失眠的患者，可以考慮聯(lián)合使用抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥，聯(lián)合使用不超過4～6 周。《苯二氮類藥物臨床使用專家共識》［18］進(jìn)一步指出改善伴發(fā)的焦慮失眠在治療前4 周合并使用，長期使用會增加苯二氮類藥物依賴、濫用以及跌倒或認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)。黃自勇［19］對住院抑郁癥患者藥物治療的調(diào)查顯示95.6%的患者聯(lián)合使用非典型抗精神病藥物增效，使用最多的藥物為奧氮平。防治指南［3］也指出聯(lián)用抗精神病藥物可用于治療伴發(fā)精神病性癥狀的抑郁或作為抑郁療效不佳時(shí)的增效手段。非典型抗抑郁藥奧氮平、喹硫平等錐體外系等不良反應(yīng)較少且較輕，常與抗抑郁藥聯(lián)合使用。簡單地將苯二氮類藥物和抗精神病藥列為潛在不適當(dāng)用藥并不合適，需要結(jié)合臨床實(shí)際情況，如對于苯二氮類藥物可以限制使用療程。只有結(jié)合具體疾病的治療指南，用藥分析和評價(jià)才更有臨床意義和可操作性。

綜上所述，老年抑郁癥患者女性多于男性，常合并使用多種藥物。在抑郁治療中更多地采用聯(lián)合苯二氮類藥物和抗精神病藥是最常見的抗抑郁聯(lián)合用藥方案。苯二氮類藥物和抗精神病藥也是最常見的老年抑郁癥患者潛在不適當(dāng)用藥。