王月峰，張?zhí)鞐?，高強，趙小順，秦柯

1 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院藥學(xué)部，新鄉(xiāng) 453000；2 新鄉(xiāng)市食品藥品檢驗所，新鄉(xiāng) 453000

藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)［1］。2011 年，我國《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》［2］發(fā)布，明確規(guī)定我國實行ADR 報告制度，藥品生產(chǎn)企業(yè)（包括進口藥品的境外制藥廠商）、藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定報告所發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。2020 年的國家藥品不良反應(yīng)年度監(jiān)測報告表明［3］，醫(yī)療機構(gòu)報告的ADR 占報告總數(shù)的80%以上。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，開展ADR 監(jiān)測上報工作既可以為國家藥品監(jiān)管部門收集ADR 信息，也可以基于此數(shù)據(jù)建立本院的ADR 信息庫，完善本院的藥品安全預(yù)警系統(tǒng)，從而達到提高臨床用藥安全和診療水平的目的。當前，醫(yī)療機構(gòu)上報的ADR 仍存在一些問題，如漏報率高、上報數(shù)量不足、上報質(zhì)量不高等［4-5］，如何解決這個問題是一個重要課題。ADR 監(jiān)控體系是為了確保ADR 監(jiān)測責任得到有效履行，對藥品風險進行有效管理而建立的一整套系統(tǒng)，是ADR 相關(guān)工作的一項重要內(nèi)容。受監(jiān)管的ADR 報告主體應(yīng)該根據(jù)本單位的職責建立適合自身情況的監(jiān)控體系。PDCA 循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，由美國戴明博士提出，是全面質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序，廣泛應(yīng)用于各種質(zhì)量管理活動中，通過計劃（plan， P）、實施（do， D）、檢查（check， C）、處理（action， A）循環(huán)來不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使管理工作更加條理、系統(tǒng)、科學(xué)和全面。2016 年，某院以三級甲等醫(yī)院復(fù)審為契機，采用PDCA 循環(huán)管理法從醫(yī)院制度制定、科室管理、臨床工作方式轉(zhuǎn)變等方面進行管理，逐步建立起醫(yī)院級的ADR監(jiān)控體系。體系建立后，該院ADR 的上報數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)護人員上報的比例、ADR 涉及的科室和藥品品種數(shù)、臨床藥師參與相關(guān)會診的次數(shù)逐年提升，醫(yī)院發(fā)布藥品安全警示成為了常態(tài)，ADR 相關(guān)研究也取得了重要進展。現(xiàn)報道如下。

1 資料來源

2015～2020 年該院上報的1874 例ADR 及相關(guān)工作資料。

2 研究方法

采用PDCA 循環(huán)法，整個循環(huán)過程分為計劃階段、實施階段、檢查和優(yōu)化階段。

2.1 ADR 監(jiān)控方案的制訂

2.1.1 問題的提出

2011 年我國頒布了《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》［2］，同時《三級甲等醫(yī)院評審實施細則》要求醫(yī)療機構(gòu)提高ADR 上報水平，要求該院每年每百張床位上報ADR 20 例以上。該院雖然初步具有ADR 監(jiān)管流程，但ADR 上報工作一直欠規(guī)范，ADR 上報數(shù)量不高，2015 年僅上報75 例，國家三級甲等醫(yī)院復(fù)審要求提高醫(yī)院ADR 監(jiān)測管理水平［6］，但是在2015 年與要求的上報率差距較大，達不到本地區(qū)平均水平，上報質(zhì)量也不高，主要反映在ADR 名稱不規(guī)范、對ADR 的過程描述不完整或不具體，對ADR 的轉(zhuǎn)歸描述不明確，ADR 報表出現(xiàn)缺項漏項等方面。為此，醫(yī)院急需建立科學(xué)規(guī)范的ADR 監(jiān)控體系來要求規(guī)范ADR 上報工作，發(fā)揮ADR 預(yù)警提示作用，提高ADR 上報率，提高不良反應(yīng)上報質(zhì)量。

2.1.2 原因和影響因素分析

藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護理部、全面質(zhì)量控制辦公室、信息科召開ADR 監(jiān)測工作會議，藥師、醫(yī)生、護士、質(zhì)量管控及相關(guān)技術(shù)人員圍繞如何提高ADR上報率和上報質(zhì)量展開討論。部分醫(yī)護人員可能會出現(xiàn)的問題：①認為不良反應(yīng)的意義有限，不屑于上報。②對ADR 監(jiān)測的重要性認識不足，存在應(yīng)付心理。③把嚴重ADR 同醫(yī)療事故相混淆，為避免引起醫(yī)療糾紛而不愿在病歷記錄并上報。④對一些偶見或新的ADR 識別存在困難，不確定是否由藥品引起［7］。⑤上報程序繁瑣，藥品批準文號、批號、有效期等基本信息提取不方便，影響上報的積極性［8］。⑥對上報規(guī)則不熟悉，導(dǎo)致對ADR 的描述不完整，上報質(zhì)量不高。⑦對一些特殊和嚴重病情的病歷，配合主管部門核查的意愿不高。⑧日常工作強度大，ADR 工作不體現(xiàn)績效，因此不愿投入精力。藥師可能會出現(xiàn)的問題：①各崗位藥師識別和發(fā)現(xiàn)ADR 的方法單一，偶然性大，未能充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性。②藥師在審方環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的ADR 信號未進行充分研究和管理，導(dǎo)致ADR 漏報。③藥師對ADR 的宣傳和培訓(xùn)不夠，導(dǎo)致醫(yī)生和護士對ADR 缺乏正確認識，重視程度不夠。④藥師業(yè)務(wù)水平參差不齊，工作定位不準確，未能有效協(xié)助醫(yī)護人員識別和處理不良反應(yīng)。⑤發(fā)布的ADR 信息不及時全面，對臨床工作的指導(dǎo)意義有限。醫(yī)院存在的問題：①職能部門對ADR 上報沒有明確職責和責任。②醫(yī)院相關(guān)的績效措施較少，不能充分調(diào)動工作人員的積極性（圖1）?；颊呖赡艹霈F(xiàn)的問題：①患者的藥品安全意識低，出現(xiàn)ADR 時不認為是藥品引起。②醫(yī)務(wù)人員懷疑是ADR，采集患者信息上報時，患者不愿意配合，造成關(guān)鍵信息缺失。③部分門診患者藥品信息收集困難，客觀上影響了上報工作。

圖1 影響ADR 上報的因素分析圖

2.1.3 制定監(jiān)控方案

為了解決ADR 相關(guān)工作存在的問題，2016 年3 月該院確立由藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處、護理部、全面質(zhì)量控制辦公室、信息科等科室負責人組成的ADR監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組，主管院長任組長。領(lǐng)導(dǎo)小組確定了工作目標，出臺了醫(yī)院ADR 監(jiān)測管理辦法，明確了各管理部門職責。①ADR 工作領(lǐng)導(dǎo)小組：負責制定不良反應(yīng)工作規(guī)劃綱要，出臺醫(yī)院ADR 相關(guān)工作制度，明確各職能部門工作職能和分工，協(xié)調(diào)各部門工作。②醫(yī)務(wù)處：負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展ADR 相關(guān)工作。組織ADR 相關(guān)的全院會診以及針對嚴重ADR 的搶救工作等。③護理部：負責護理質(zhì)量管理工作，為護理人員開展ADR 相關(guān)工作提供支持，包括規(guī)范護理操作規(guī)程，對護理人員開展識別和處理常見ADR的培訓(xùn)，落實護理隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)。④全面質(zhì)量控制辦公室：負責評價臨床科室對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度的執(zhí)行情況，落實績效考核。⑤信息科：負責ADR 上報系統(tǒng)的運行和維護，協(xié)助藥學(xué)部門提取ADR 相關(guān)信息并完善信息化平臺。⑥藥學(xué)部：是整個體系運行的核心，直接負責ADR 相關(guān)的管理工作，包括ADR 信息的收集、上報，ADR 相關(guān)的會診和應(yīng)急響應(yīng)，ADR 信息的通報、宣傳等。

2.2 ADR 監(jiān)控方案的實施

針對該院ADR 上報工作的不足，結(jié)合實際情況，制定了該院ADR 上報相關(guān)制度和配套的績效考核策略。關(guān)于藥師的措施：①完善醫(yī)院臨床藥師制度，施行臨床藥師分區(qū)管理制度，在醫(yī)院實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全覆蓋。②明確工作職責，臨床藥師負責分管病區(qū)ADR 相關(guān)知識的培訓(xùn)、ADR 的發(fā)現(xiàn)和分析、技術(shù)審核、藥學(xué)會診、技術(shù)支持服務(wù)等。臨床藥師應(yīng)積極主動幫助醫(yī)生、護士發(fā)現(xiàn)識別ADR，協(xié)助處理上報中的問題，在實踐中提高醫(yī)護人員對不良反應(yīng)的認識。③為臨床藥師設(shè)立績效考核指標，所負責病區(qū)上報ADR 的數(shù)量和質(zhì)量與績效掛鉤。④完善醫(yī)院調(diào)劑藥師工作制度。⑤鼓勵調(diào)劑藥師探索識別ADR 的新方法或行之有效的方法給予獎勵。關(guān)于醫(yī)護人員的措施：①加強ADR 知識的普及。利用學(xué)術(shù)會議、醫(yī)院晨會、臨床藥師宣講、臨床會診等方式進行宣傳，提高醫(yī)護人員對ADR 的認知水平，消除對ADR 的認識誤區(qū)和上報疑慮。②邀請醫(yī)護人員參加ADR 病例討論會及相關(guān)工作會議。③鼓勵醫(yī)護人員開展或參與ADR 相關(guān)科研課題。④每個臨床科室重點培養(yǎng)至少1 位精于ADR 相關(guān)工作的醫(yī)護人員，做到以點帶面。⑤為臨床科室設(shè)立績效考核指標，提倡務(wù)實和及時上報，要求每個科室每年最少上報9 例，且要保證上報的質(zhì)量。在醫(yī)院層面上：①建立醫(yī)院ADR 發(fā)布制度。每季度在醫(yī)院刊物《藥訊》上發(fā)布院內(nèi)上報ADR 分析結(jié)果，提醒臨床注意ADR的發(fā)生趨勢，嚴控風險及用藥安全。②建立醫(yī)院藥品安全預(yù)警制度。藥學(xué)部定期分析藥品安全形勢，發(fā)布醫(yī)院藥物警戒信息，并及時發(fā)布國家藥品安全信息。③重視榮譽獎勵。對ADR 監(jiān)測工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予評優(yōu)推薦，重視其示范作用。

2.3 ADR 監(jiān)控方案的檢查和優(yōu)化

從2016 年3 月開始各部門制度陸續(xù)實施，相關(guān)人員適時匯報實施過程中存在的問題，藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)處、護理部互相配合督促ADR 工作的落實，確保工作的順利開展。藥學(xué)部每月對ADR 監(jiān)測工作進行績效評估，全面質(zhì)量控制辦公室及時落實月度和年度考核結(jié)果，使獎懲到位。信息科及時維護升級相關(guān)軟件系統(tǒng)，為相關(guān)工作提供了有力支撐。ADR 監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組亦根據(jù)體系運行中出現(xiàn)的問題適時完善醫(yī)院工作制度和ADR 監(jiān)測管理辦法，保證了整個體系的順利運行。在各方努力下，該院的ADR 監(jiān)控體系初步建立并持續(xù)優(yōu)化。

3 結(jié)果

3.1 ADR 報告情況

ADR 監(jiān)控體系建立后，2017～2020 年ADR 報告數(shù)量、新的和嚴重ADR 數(shù)量較建立前均有明顯增加，但新的ADR 所占比重較建立前有所降低（表1）。

表1 2015～2020 年ADR 報告情況 n（%）

3.2 各崗位人員ADR 報告情況

ADR 監(jiān)控體系運行初期，臨床藥師的報告數(shù)量占比較高，隨著各項制度的落實及體系的進一步優(yōu)化，臨床藥師報告的比例下降而醫(yī)護人員報告的比例逐漸上升，藥師、醫(yī)生和護士上報ADR 的結(jié)構(gòu)更趨于合理（表2）。

表2 2015～2020 年相關(guān)崗位人員報告情況 n（%）

3.3 ADR 監(jiān)控體系運行效果

隨著ADR 監(jiān)控體系的逐步完善，ADR 報表的質(zhì)量大大提高。ADR 所涉及科室和藥物品種數(shù)量逐年增加；臨床藥師參與ADR 相關(guān)的會診明顯增多；藥學(xué)部定期發(fā)布藥品安全信息，藥品安全通報成為常態(tài)（表3 和表4）。

表3 2015～2020 年ADR 報表相關(guān)質(zhì)量指標 n（%）

表4 2015～2020 年ADR 監(jiān)測相關(guān)管理指標

3.4 ADR 監(jiān)控體系運行中的實踐成果

2019 年有一起ADR 聚集性信號發(fā)布，為避免損害進一步擴大，該院根據(jù)此信號啟動藥品安全應(yīng)急響應(yīng)措施，對該藥品暫停供應(yīng)并展開調(diào)查，同時向相關(guān)臨床科室發(fā)出緊急藥品安全警示。從2019年開始，該院在藥品ADR 研究方面的活動科研課題3 項，連續(xù)5 年獲得新鄉(xiāng)市ADR 監(jiān)測先進單位稱號。2018 年獲批成為河南省首批ADR 監(jiān)測哨點單位。

4 討論

ADR 監(jiān)測工作是一項系統(tǒng)工程，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響整體工作的開展［9］。該院高度重視ADR 監(jiān)測工作并運用科學(xué)的方法進行管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題，工作小組制定相關(guān)制度，明確了藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處、護理部、信息科、全面質(zhì)量控制辦公室等各職能部門職責，確定了部門協(xié)調(diào)機制。工作制度的制定為相關(guān)部門開展具體工作提供了依據(jù)，在各部門的互相配合下，ADR 監(jiān)控體系得以初步建立并很快完善。

本研究中，藥學(xué)部作為ADR 監(jiān)測工作的核心部門，為醫(yī)院監(jiān)管體系的建立、規(guī)章制度的制定及落實做了大量工作。ADR 信息來源于臨床，ADR監(jiān)測工作需要臨床科室的大力支持，為此，藥學(xué)部針對臨床科室和醫(yī)護人員制定了ADR 相關(guān)工作制度和考核細則。隨著醫(yī)改的不斷深入，在醫(yī)院重新定位藥學(xué)服務(wù)的背景下，藥學(xué)部要求臨床藥師全面參與臨床，鼓勵調(diào)劑藥師結(jié)合工作特點，探索ADR識別新方法，針對不同工作崗位制定了工作條例和考核辦法。這些舉措調(diào)動了藥師的積極性，保障了ADR 監(jiān)測工作的順利開展。此外，藥學(xué)部定期根據(jù)ADR 信息發(fā)布醫(yī)院藥物警戒報告，反饋藥品安全信息供臨床參考。針對聚集性信號，藥學(xué)部組織專家及時研判，根據(jù)研判結(jié)果決定是否暫停相關(guān)藥品的供應(yīng)，既保證了用藥安全，也使醫(yī)院的藥品保障供應(yīng)更加科學(xué)規(guī)范。近2 年，藥學(xué)部還加強了ADR相關(guān)的科研工作，在ADR 識別、ADR 信息利用和科學(xué)管理等方面開展研究，并取得了實踐效果。

本研究中，臨床藥師是ADR 監(jiān)測和上報工作的主力軍，其具有較強的業(yè)務(wù)能力，能夠密切聯(lián)系臨床各職能科室，在ADR 上報中有充分優(yōu)勢［10］。該院臨床藥師分區(qū)負責醫(yī)院臨床科室，利用多種渠道如學(xué)術(shù)會議、院周會、臨床科室晨會等普及藥學(xué)知識，宣講ADR 相關(guān)政策，并指導(dǎo)醫(yī)護人員識別疑似ADR，協(xié)助其規(guī)范填寫ADR 報告，參與ADR 會診，解決診療過程中遇到的各種ADR 問題。臨床藥師的工作貫穿ADR 監(jiān)控體系運行的各個環(huán)節(jié)，支撐了整個體系的運行。得益于此，體系建立后醫(yī)院ADR 的歷年報告數(shù)量較建立前大幅增加。此外，本研究還注意到一個變化，即在體系建立初期臨床藥師貢獻了醫(yī)院90%以上的報告數(shù)量，而2019 年后臨床藥師的報告數(shù)量走低而醫(yī)護人員的報告數(shù)量明顯增加。一方面，是因為臨床藥師深入臨床開展工作增強了醫(yī)護人員的臨床安全用藥理念和ADR 上報意識。另一方面也與醫(yī)院完善績效考核制度，調(diào)動了醫(yī)護人員上報的積極性有關(guān)。臨床藥師的工作夯實了醫(yī)院ADR 工作的基礎(chǔ)，拓寬了藥師服務(wù)的范圍，也使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)有了一個好的切入點。

相關(guān)研究表明［11］，以強制報告為基礎(chǔ)結(jié)合自愿的患者安全報告系統(tǒng)是促進醫(yī)療安全的有效途徑。該院根據(jù)往年工作業(yè)績結(jié)合臨床實際情況對臨床科室和臨床藥師分別設(shè)立了績效考核指標，在短期內(nèi)實現(xiàn)了ADR 上報數(shù)量的大幅增加。而本研究在體系運行早期也發(fā)現(xiàn)了部分科室和個人為了單純完成考核指標而忽視上報質(zhì)量。如報告中對ADR 轉(zhuǎn)歸描述不規(guī)范，一些重要信息缺失等，沒有達到發(fā)現(xiàn)、解決并警示的目的，違背了上報不良反應(yīng)的初衷。應(yīng)對這些問題，有以下幾點建議：①提高醫(yī)護人員對不良反應(yīng)的認知，使其正確認識ADR的意義，端正態(tài)度。②臨床藥師加強基礎(chǔ)知識學(xué)習，提高其自身業(yè)務(wù)水平，增強服務(wù)臨床能力。③藥學(xué)部完善臨床藥師考核細則，鼓勵藥師積極向臨床反饋ADR信息。④邀請醫(yī)護人員參加藥學(xué)部開展的ADR 相關(guān)的課題研究，提升ADR 工作的內(nèi)涵。綜合運用以上措施，可以改變醫(yī)護人員被動執(zhí)行的局面，切實可以提高ADR 上報的數(shù)量和質(zhì)量，進而提高醫(yī)院ADR 監(jiān)管的整體水平。

除了相關(guān)制度建設(shè)和人才培養(yǎng)，信息化手段的運用也為監(jiān)測體系的有效運行提供了保障。2018 年醫(yī)院積極申請成為國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點，按照國家藥品不良反應(yīng)中心的要求安裝了中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)（China Hospital Pharmacovigilance System，CHPS）。該系統(tǒng)的主動識別功能使醫(yī)護人員上報ADR 更加方便，而藥學(xué)部門的專人審核保障了ADR 報告的質(zhì)量，提高了ADR 的上報效率。目前，依托該系統(tǒng)的ADR 相關(guān)研究課題亦在開展，信息化手段的運用促進了ADR 相關(guān)工作質(zhì)的提升。

本研究發(fā)現(xiàn)該院ADR 工作還存在一些問題，如一般ADR 數(shù)量較多，新的ADR 比重有所下降，涉及品種仍相對集中；各病區(qū)上報的數(shù)量和質(zhì)量受臨床藥師的工作能力影響較大，工作同質(zhì)化還需加強，而如何充分利用本地區(qū)的ADR 信息實現(xiàn)對臨床的正反饋是難點。另外，調(diào)劑藥師的工作一直未能形成一套科學(xué)有效的工作方法，這與其工作崗位的性質(zhì)、自身的專業(yè)素養(yǎng)以及對藥物警戒的認識均存在關(guān)聯(lián)性。Suyagh 等［12］研究發(fā)現(xiàn)藥師有上報ADR 的意愿，又有積極的工作態(tài)度，這會幫助調(diào)劑藥師充分發(fā)揮自身優(yōu)勢參與ADR 上報，進而逐漸提高調(diào)劑藥師ADR 報告數(shù)量和質(zhì)量。如果當有意愿、有興趣的藥師積極參與到該項工作中做出成績后，以點帶面展開工作，相信會取得滿意的效果。

綜上所述，ADR 監(jiān)控體系仍有很大的完善空間，這是一個在實踐中不斷摸索研究的過程，未來我們將在重點藥品監(jiān)測、全面觸發(fā)工具的運用、ADR 信息化管理水平的提升［13-15］等方面進一步探索和突破，從而繼續(xù)提高醫(yī)院ADR 監(jiān)控水平。