何文 高媛媛 柳梅 范學(xué)朋 胡述立

(武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430030)

膿毒癥相關(guān)性腦病(Sepsis-associated encephalopathy, SAE)是常見(jiàn)的一種膿毒癥并發(fā)癥,是全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的急性彌漫性腦功能障礙性疾病[1-2]。臨床調(diào)查數(shù)據(jù)[3]表明,綜合重癥監(jiān)護(hù)病房的SAE發(fā)生率達(dá)50%左右,且呈上升趨勢(shì),已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者現(xiàn)階段研究的重要課題之一。SAE診斷方式主要是排除性診斷,即膿毒癥非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病情況下,出現(xiàn)的意識(shí)障礙或精神方面則診斷為SAE[4]。SAE臨床表現(xiàn)主要為易激惹、不能集中注意力、定向障礙、記憶力下降等認(rèn)知性功能障礙[5]。因此,采取及時(shí)有效地監(jiān)測(cè)SAE方法及預(yù)測(cè)其轉(zhuǎn)歸方法具有重要意義。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是一種糖蛋白,其說(shuō)與病毒、細(xì)菌及微生物等感染程度有關(guān)。N前端腦鈉肽(N-terminal forebrain natriuretic peptide,NT-proBNP)是主要從心室分泌的一種多肽類(lèi)激素,近年來(lái)將其作為預(yù)測(cè)SAE的新型標(biāo)志物之一[6]。經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler ultrasound,TCD)由于可床旁實(shí)時(shí)及移動(dòng)性監(jiān)測(cè)腦血管血流動(dòng)力學(xué)水平,故而認(rèn)為可能為SAE患者腦血流動(dòng)力學(xué)提供有價(jià)值的信息?；诖?本研究探討血清PCT、NT-proBNP及TCD對(duì)SAE的監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用及對(duì)其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為SAE及其轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2020年1月—2022年4月收治的膿毒癥患者148例作為研究對(duì)象,其中男94例,女54例;年齡35～72歲,平均(54.84±8.21)歲;體質(zhì)量(62.01±8.65)kg;基礎(chǔ)疾病:高血壓病16例,糖尿病11例;根據(jù)是否合并SAE分為SAE組(67例)與無(wú)SAE組(81例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]關(guān)于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),并符合Papadopoulos等[8]提出的關(guān)于SAE診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者。③臨床資料完整。④均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴顱內(nèi)器質(zhì)性病變、腦血管意外及其他代謝性腦病者。②伴隨多臟器功能衰竭者。③伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者。④合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)等,APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)[6]由急性生理學(xué)評(píng)分APS、年齡評(píng)分、慢性健康狀態(tài)評(píng)分三部分組成,最后得分為三者之和,理論最高分71分,其中APS包含12項(xiàng)生理參數(shù),評(píng)分越高病情越重。

1.2.2 血清標(biāo)本采集 收集所有患者入院后第3 d清晨空腹外周血5 mL,離心10 min,離心半徑10.5 cm,離心轉(zhuǎn)速2500 r/min,收集血清,于-70 ℃保存待測(cè)。

1.2.3 血清PCT和NT-proBNP水平測(cè)定 取血清標(biāo)本,采用免疫發(fā)光法測(cè)定血清PCT水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清NT-proBNP水平,嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)測(cè)定。人PCT試劑盒(上海金穗生物科技有限公司),人NT-proBNP試劑盒(上海金穗生物科技有限公司)。

1.2.4 TCD測(cè)定 行TCD檢查,探討經(jīng)顳骨窗對(duì)兩側(cè)大腦中動(dòng)脈檢測(cè),記錄收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)和阻力指數(shù)(RI)。

1.3 轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià) 記錄SAE患者發(fā)病后30 d轉(zhuǎn)歸情況,以患者病情進(jìn)展或死亡為轉(zhuǎn)歸不良,反之為轉(zhuǎn)歸良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 26.0軟件處理,計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn),用率(%)表示;計(jì)量資料行t檢驗(yàn),用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用ROC曲線(xiàn)分析PCT和NT-proBNP對(duì)SAE診斷價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

2.2 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較 SAE組患者APACHE Ⅱ評(píng)分高于無(wú)SAE組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者血清PCT和NT-proBNP水平比較 SAE組患者血清PCT和NT-proBNP水平高于無(wú)SAE組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清PCT和NT-proBNP水平比較

2.4 兩組患者TCD指標(biāo)比較 SAE組患者Vs、Vd和Vm低于無(wú)SAE組,而患者RI高于無(wú)SAE組(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者TCD指標(biāo)變化比較

2.5 SAE患者不同轉(zhuǎn)歸血清PCT和NT-proBNP水平比較 轉(zhuǎn)歸不良組患者血清PCT和NT-proBNP水平高于轉(zhuǎn)歸良好組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 SAE患者不同轉(zhuǎn)歸血清PCT和NT-proBNP水平比較

2.6 SAE患者不同轉(zhuǎn)歸TCD指標(biāo)比較 轉(zhuǎn)歸不良組患者Vs、Vd和Vm低于轉(zhuǎn)歸良好組,而患者RI高于轉(zhuǎn)歸良好組(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 SAE患者TCD指標(biāo)變化比較

2.7 ROC曲線(xiàn)分析PCT和NT-proBNP對(duì)SAE診斷價(jià)值 以臨床診斷作為金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析,SAE診斷中,PCT敏感度為82.13%,特異度為95.12%;NT-proBNP敏感度為98.52%,特異度為97.51%。見(jiàn)表7、圖1。

圖1 PCT和NT-proBNP診斷SAE的ROC曲線(xiàn)分析

表7 ROC曲線(xiàn)分析PCT和NT-proBNP對(duì)SAE診斷價(jià)值

3 討論

膿毒癥及其并發(fā)癥是重癥監(jiān)護(hù)病房最常見(jiàn)的死亡原因之一,若出現(xiàn)意識(shí)障礙,則會(huì)導(dǎo)致患者死亡率明顯上升[9-11]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是膿毒癥最早受累的器官之一,而SAE是其臨床表現(xiàn)。SAE病理生理學(xué)復(fù)雜,可能涉及血腦屏障功能障礙、小膠質(zhì)細(xì)胞活化、血管改變、炎癥及神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙等[12-14]。SAE是重癥監(jiān)護(hù)病房最常見(jiàn)的一種腦病類(lèi)型,因其癥狀多樣性缺乏特異性,不易被發(fā)現(xiàn)[15]。SAE診斷目前主要依據(jù)為體感誘發(fā)電位、生物標(biāo)志物、腦電圖及結(jié)合癥狀等排除性診斷[16]。

PCT主要是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的降鈣素前體物質(zhì),在健康人血清中水平極低,而當(dāng)出現(xiàn)膿毒癥時(shí)則會(huì)導(dǎo)致血液中高表達(dá),且隨著病情嚴(yán)重程度增加而上升,由此可見(jiàn)其可作為膿毒癥的預(yù)警指標(biāo)并對(duì)預(yù)后進(jìn)行判斷[17-18]。王婷等[19]研究結(jié)果顯示,膿毒癥患者血清PCT水平明顯高于非膿毒癥患者和健康體檢者,且死亡膿毒癥患者血清PCT水平明顯高于存活膿毒癥患者,由此可見(jiàn)PCT對(duì)膿毒癥早期診斷及預(yù)后評(píng)估均有一定的價(jià)值。劉炳煒等[20]研究表明,收治的膿毒癥患者40例,結(jié)果顯示,膿毒癥休克患者第1 d和第5 d PCT水平高于膿毒癥患者,且死亡組患者第1 d和第5 d PCT水平高于存活患者,由此可見(jiàn)PCT水平與膿毒癥病情程度和預(yù)后密切相關(guān)。本研究表明,SAE組患者血清PCT水平高于無(wú)SAE組,轉(zhuǎn)歸不良組患者血清PCT水平高于轉(zhuǎn)歸良好組,由此可見(jiàn)SAE患者血清PCT水平明顯升高,且與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。正常情況下,BNP無(wú)法通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi),而當(dāng)出現(xiàn)血腦屏障損傷時(shí)則會(huì)造成體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌異常[21-22]。當(dāng)出現(xiàn)膿毒癥時(shí),NT-proBNP在血液中水平升高主要是由多方面原因造成,如心腔壓力增高、右心室超負(fù)荷、心肌抑制及炎性因子的釋放等,而上述因素在一定程度上會(huì)引起腦損傷和腦低灌注量,以此促進(jìn)SAE發(fā)生[23-24]。蔣國(guó)群等[25]研究表明,納入的64例膿毒癥患者,SAE患者NT-proBNP水平高于非SAE患者,經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示,NT-proBNP水平升高是膿毒癥患者發(fā)生SAE的危險(xiǎn)因素,可見(jiàn)NT-proBNP可作為預(yù)測(cè)SAE的潛在生物標(biāo)志物。本研究表明,SAE組患者血清NT-proBNP水平高于無(wú)SAE組,轉(zhuǎn)歸不良組患者血清NT-proBNP水平高于轉(zhuǎn)歸良好組,由此可見(jiàn)SAE患者血清NT-proBNP水平明顯升高,且與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。

血管運(yùn)動(dòng)功能障礙常會(huì)引起腦血流量失調(diào),導(dǎo)致腦血液循環(huán)和腦功能直接受影響,被認(rèn)為是導(dǎo)致SAE的主要原因之一。腦血流紊亂和腦微循環(huán)受損被認(rèn)為是SAE的可能機(jī)制。TCD是可床旁且無(wú)創(chuàng)、重要進(jìn)行的腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段,當(dāng)SAE患者出現(xiàn)腦血流變化時(shí),則會(huì)使TCD參數(shù)出現(xiàn)相應(yīng)變化。其中Vs、Vd和Vm均為血流速度指標(biāo),其降低則說(shuō)明進(jìn)入腦循環(huán)的血流量不足。本研究表明,SAE組患者Vs、Vd和Vm低于無(wú)SAE組而患者RI高于無(wú)SAE組,轉(zhuǎn)歸不良組患者Vs、Vd和Vm低于轉(zhuǎn)歸良好組而患者RI高于轉(zhuǎn)歸良好組,由此可見(jiàn)SAE患者存在血流動(dòng)力學(xué)異常,且與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。

4 結(jié)論

SAE患者血清PCT和NT-proBNP水平升高,且存在腦血流動(dòng)力學(xué)異常及與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān),可作為預(yù)測(cè)SAE患者及為轉(zhuǎn)歸提供參考指標(biāo)。