曹慧 周曉茂 胡臻妮 梁麗 黃志東

(1.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科,江蘇 南通 226001; 2.南通大學(xué)附屬南第三醫(yī)院康復(fù)科,江蘇 南通 226001)

腦卒中是臨床最常見的腦血管類疾病,該疾病會讓患者遺留不同程度的功能障礙,吞咽障礙則是腦卒中后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一,發(fā)生率為30%～78%,易發(fā)生飲水嗆咳、吸入性肺炎或營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增加患者病死率[1-2]。腦卒中吞咽障礙者往往會伴隨脫水、營養(yǎng)不良等疾病的發(fā)生,對疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響,影響患者的工作及生活,甚至?xí)?dǎo)致死亡[3]。相關(guān)研究[4]發(fā)現(xiàn),重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的大腦皮層調(diào)控手段,在治療腦卒中后吞咽功能障礙方面療效較好,其原理為利用電流刺激來改善、恢復(fù)患者咽部吞咽功能,刺激咽部肌肉,進(jìn)而重塑其吞咽功能。酸冰刺激療法直接對舌體及口腔黏膜進(jìn)行刺激,對于促進(jìn)相關(guān)結(jié)構(gòu)的主動收縮及口腔唾液的分泌有較好的作用,能夠刺激腦皮質(zhì)及腦干,降低誤吸風(fēng)險,會令患者在吞咽食物時更為集中注意力,對于患者吞咽功能的改善具有重要意義[5]。目前關(guān)于兩者聯(lián)合對腦卒中吞咽障礙的療效鮮有研究。基于此,本研究探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與酸冰刺激相結(jié)合治療對腦卒中后吞咽障礙的干預(yù)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年1月我院收治的100例腦卒中吞咽障礙患者,隨機分為對照組和觀察組,每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有研究對象均符合《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。②符合各項檢查、專業(yè)醫(yī)師評估及CT診斷的確診結(jié)果。③首次腦卒中者。④配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①心率、呼吸異常者。②有重要臟器疾病者。③精神病者。④合并嚴(yán)重肺部感染者。本研究患者均簽署知情同意書,且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、平均年齡及BMI值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般臨床資料對比

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療,對照組在此基礎(chǔ)上采用酸冰刺激進(jìn)行治療,首先擇取1種酸性物質(zhì),令其濕潤后置入低溫冷藏,凍結(jié)呈冰棒后取出,讓患者張口用冰棒進(jìn)行輕微刺激,目的是將吞咽反射部位喚醒,重復(fù)操作5～10次,4次/d,結(jié)束后讓患者進(jìn)行吞咽練習(xí)。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,患者采取仰臥位,在距患者頭皮0.5 cm處切面進(jìn)行治療,采用頻率為1 Hz磁刺激線圈治療,強度運動閾值設(shè)置為90%,脈沖序列設(shè)置50個,每30個序列30 min,間隔5 s,對準(zhǔn)后,刺激患者左前額葉背外側(cè)區(qū),1次/d,共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)、血清淀粉樣前體蛋白(Amyloid precursor protein,APP)、β-淀粉樣蛋白(Beta-amyloid,Aβ1-42)水平、神經(jīng)損傷指標(biāo)檢測 治療前后清晨,搜集兩組研究對象靜脈血5 mL(患者空腹),以2000 r/min離心處理,分離血清。采用酶聯(lián)免疫法對白蛋白(Albumin,ALB)、APP、Aβ1-42、神經(jīng)肽Y(Neuropeptide Y,NPY)、錐蛋白樣蛋白1(Visinin-like protein-1,VILIP-1))、神經(jīng)特異性烯醇化酶(Neurospecific enolase,NSE)水平進(jìn)行檢測。首先利用50 mM碳酸鹽包緩沖液稀釋樣本,然后向反應(yīng)孔中加入聚苯乙烯,處理完成后在4℃環(huán)境中留置24 h,洗滌3次拋干,向孔中加入稀釋液(pH值為7.4,0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋待測標(biāo)本0.1 mL,加入陽性、陰性對照標(biāo)本,置于42 ℃環(huán)境中1 h,待洗滌3次拋干后向孔中加入0.1 mL相關(guān)抗體。最后留置1 h將液體移除并繼續(xù)洗滌,洗滌3次后拋干,向每孔中加入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸)混勻,且加入0.1 mL鄰苯二胺,遮光20 min,加入2 mol/L H2SO40.05 mL放置各孔內(nèi),終止反應(yīng)。使用酶標(biāo)儀檢測A450,分析ALB、APP、Aβ1-42、NPY、VILIP-1、NSE水平。

1.3.2 VFSS評分與NIHSS評分 吞咽功能評分(VFSS評分):應(yīng)用VFSS量表于治療前后評價所有患者吞咽功能,主要有以下3個階段,分別是口腔期、食管期、咽喉期,總分共計為10分,分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好。神經(jīng)功能評分(NIHSS評分):應(yīng)用NIHSS量表于治療前后評估所有患者神經(jīng)功能,共計45分,分?jǐn)?shù)越高代表患者神經(jīng)功能越異常。

1.3.3 臨床療效 顯效:吞咽障礙消失、顯著改善;有效:吞咽障礙有一定改善;無效:吞咽障礙無改善或進(jìn)一步加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 治療前,兩組血清前蛋白(Prealbumin,PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin,TRF)、ALB差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組PAB、TRF、ALB均升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組PAB、TRF、ALB升高水平較對照組更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者VFSS評分、NIHSS評分比較 治療前,兩組VFSS評分、NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組較治療前比較VFSS評分升高、NIHSS評分降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組VFSS/NIHSS升高/降低水平較對照組更顯著,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組VFSS評分、NIHSS評分比較分)

2.3 兩組患者 APP、Aβ1-42水平比較 治療前,兩組患者APP、Aβ1-42水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組均較治療前APP降低、Aβ1-42升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組APP/Aβ1-42降低/升高水平較對照組更為顯著(P<0.05),見表4。

表4 兩組APP、Aβ1-42水平比較

2.4 兩組患者神經(jīng)損傷指標(biāo)比較 治療前,兩組患者NPY、VILIP-1、NSE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組患者NPY、VILIP-1、NSE均有所降低,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),觀察組NPY、VILIP-1、NSE降低水平較對照組更顯著,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

3 討論

腦卒中后患者容易產(chǎn)生肢體功能障礙,還會造成患者吞咽障礙,具國內(nèi)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計腦卒中產(chǎn)生吞咽障礙的患病率大概在22%～65%之間,吞咽障礙不僅會容易讓患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良,嚴(yán)重者會導(dǎo)致吸入性肺炎,且致死率較高[7-8]。另外,吞咽障礙還會引發(fā)肺部感染,令患者處于脫水狀態(tài)等,上述癥狀都會影響腦卒中患者的恢復(fù)。因此,在臨床中需要尋找有效的治療方式,以促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者快速恢復(fù)。

經(jīng)顱磁刺激近年來在國內(nèi)外臨床中均被廣泛應(yīng)用于腦卒中相關(guān)并發(fā)癥的治療中,這主要是因為持續(xù)的磁信號刺激會令患者神經(jīng)中樞中的突觸結(jié)構(gòu)得到有效重建,同時局部肌肉功能及外周神經(jīng)刺激得到增強,在皮層感覺區(qū)擴大后,相關(guān)并發(fā)癥癥狀得到改善,中樞神經(jīng)功能也得到恢復(fù)[9-10]。國內(nèi)外均有研究[11-12]表明,經(jīng)顱磁刺激重復(fù)后會令吞咽肌群肌力強化,同時讓肌肉的運動控制力得到增強,因而會令吞咽障礙者吞咽功能得到有效改善。酸冰刺激則會利用患者咽部的敏感性提升吞咽反射區(qū)的敏感性,在促進(jìn)局部血液循環(huán)的過程中誘發(fā)咽部肌肉運動,但國外關(guān)于本項技術(shù)的研究較少[13]。本研究將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與酸冰刺激療法相結(jié)合,以探究其治療療效。

TRF、ALB屬于機體中的重要存貯蛋白,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于營養(yǎng)狀態(tài)及蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)的評估中[14]。PAB屬于肝細(xì)胞合成的蛋白質(zhì),其水平的高低會受腎功能的影響,最能反映出機體的應(yīng)用狀態(tài)[15]。本研究顯示,采用聯(lián)合治療的腦卒中患者PAB、TRF、ALB升高水平更為顯著,提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合酸冰刺激療法會有效改善患者應(yīng)用狀態(tài),強化吞咽功能。此外采用聯(lián)合治療的腦卒中患者VFSS/NIHSS升高/降低水平更顯著,提示聯(lián)合治療會有效改善患者吞咽功能,究其原因可能是因為酸冰刺激提升了軟腭敏感性,刺激及則有利于患者肌肉收縮,有效控制了相關(guān)吞咽動作。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究[16-17]一致,提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合酸冰刺激療法具有較為良好的治療效果。

血清APP屬于和記憶功能有關(guān)的因子,而Aβ1-42則屬于氨基酸殘基,是APP在跨膜裂解后產(chǎn)生的一種多肽[18]。既往研究[19]證實,Aβ1-42與神經(jīng)毒性有密切聯(lián)系,并介導(dǎo)的中樞免疫炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,采用聯(lián)合治療的腦卒中患者APP/Aβ1-42降低/升高水平更為顯著,提示聯(lián)合治療有利于腦卒中患者記憶功能的改善,有利于患者認(rèn)知程度的提升?；颊呱窠?jīng)功能受損,很多神經(jīng)組織中的因子會持續(xù)進(jìn)入血液中,引發(fā)循環(huán)后則會加重神經(jīng)組織損傷程度,在缺氧缺血狀態(tài)下這種狀態(tài)對機體會造成嚴(yán)重影響。另外,研究[20]證實,患者神經(jīng)功能損傷有與腦卒中吞咽障礙的發(fā)生機制有密切聯(lián)系。其中,VILIP-1作為一種恢復(fù)蛋白,會參與調(diào)控神經(jīng)元中鈣離子。NSE屬于一種烯醇化酶,其主要參與調(diào)控糖酵解,多分布在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)元中[21]。NPY則是血管活性肽的一種,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中分布,且有增強血管活性的作用[22]。有研究[23-24]顯示,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與酸冰刺激療法對于患者神經(jīng)狀態(tài)均具有較好的改善效果。本研究結(jié)果顯示,采用聯(lián)合治療的腦卒中患者NPY、VILIP-1、NSE降低水平更顯著,且治療有效率更高,提示聯(lián)合治療會有效緩解腦卒中患者神經(jīng)損傷狀態(tài),進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能的改善。

4 結(jié)論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合酸冰刺激療法有利于腦卒中患者吞咽障礙的改善,同時可改善患者營養(yǎng)狀態(tài),降低神經(jīng)損傷,提高臨床療效。