董維露 吳意赟 周正國(guó) 汪向前 蔡婷 孫卉娟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210001)

我國(guó)通過(guò)甲狀腺超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率有24.4%～61.9%[1-3]。2009年,智利學(xué)者受乳腺影像數(shù)據(jù)與報(bào)告系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System, BIRADS)啟發(fā),率先提出了甲狀腺影像數(shù)據(jù)與報(bào)告系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System, TIRADS)[4],隨后國(guó)內(nèi)國(guó)際多個(gè)學(xué)者相繼建立了各自TIRADS標(biāo)準(zhǔn)[5-7],導(dǎo)致目前國(guó)內(nèi)TIRADS應(yīng)用的混亂[8-9],不同醫(yī)生對(duì)同一份超聲報(bào)告的解讀也出現(xiàn)困難。為解決這一問(wèn)題,中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)2020年正式頒布基于中國(guó)國(guó)情和醫(yī)療狀況的C-TIRADS(Chinese-TIRADS)[10]。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸(Fine Needle Aspiration,FNA)是術(shù)前確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)創(chuàng)傷最小、最可靠的檢查,但仍有20%的甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)法定性[11]。甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)難以定性的診斷包括標(biāo)本不滿(mǎn)意或無(wú)法診斷、意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性腫瘤。聯(lián)合絲/蘇氨酸特異性激酶基因突變(BRAFV600E)是甲狀腺乳頭狀癌的最常見(jiàn)的突變基因[12-14],目前BRAFV600E基因檢測(cè)是FNA的重要補(bǔ)充方法。本研究旨在對(duì)細(xì)胞學(xué)難以定性的甲狀腺結(jié)節(jié)展開(kāi)研究,分析C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)此類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能,為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2020年2月—2021年4月就診的甲狀腺手術(shù)患者53例行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前完成甲狀腺超聲檢查、FNA、BRAFV600E基因檢測(cè)。②甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為標(biāo)本不滿(mǎn)意或無(wú)法診斷、意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變、(可疑)濾泡性腫瘤及可疑惡性腫瘤。③完成甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺超聲圖像不全。②甲狀腺FNA或手術(shù)病理資料不全。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU Elite、Philips iU 22、Cannon Aplio i900超聲診斷儀,線(xiàn)陣探頭,頻率7～12 MHz,觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)位置、大小、是否實(shí)性成分、回聲類(lèi)型、邊緣是否光整、是否鈣化及鈣化類(lèi)型等形態(tài)學(xué)形態(tài)特征,依據(jù)2020年C-TIRADS指南[5]用計(jì)數(shù)法對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分,陽(yáng)性指標(biāo)有垂直位、實(shí)性、極低回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或可疑微鈣化、邊緣模糊(不規(guī)則)或甲狀腺外侵犯,每個(gè)陽(yáng)性指標(biāo)計(jì)1分,陰性指標(biāo)為彗星尾征,計(jì)-1分,最后計(jì)算總分值給每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)按分類(lèi)規(guī)則[5]進(jìn)行C-TIRADS分類(lèi)(見(jiàn)表1)。本研究將C-TIRADS 4 A及以下歸為良性,C-TIRADS 4 B及以上歸為惡性。

表1 基于計(jì)數(shù)法的C-TIRADS

1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)FNA及BRAFV600E基因檢測(cè) 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。取平臥位,充分暴露頸部后消毒、鋪無(wú)菌洞巾,在超聲引導(dǎo)下使用多用途千葉針(德邁特,23G)穿刺甲狀腺結(jié)節(jié),穿刺針位于結(jié)節(jié)中央時(shí)拔出針芯,在甲狀腺結(jié)節(jié)不同方位上反復(fù)提插,用注射器將細(xì)胞學(xué)標(biāo)本置于載玻片上,推片后置于95%無(wú)水乙醇固定,標(biāo)本送至病理科進(jìn)行染色、閱片。完成甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后,將穿刺針置于BRAFV600E基因檢測(cè)液中沖洗,標(biāo)本送至病理科檢測(cè)BRAFV600E基因是否突變。FNA穿刺及病理細(xì)胞學(xué)閱片均由5年以上相應(yīng)工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。C-TIRADS聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的方法:若C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測(cè)任一檢查結(jié)果出現(xiàn)陽(yáng)性,那么聯(lián)合診斷結(jié)果即視為陽(yáng)性,若兩種檢查結(jié)果均為陰性,那么聯(lián)合診斷結(jié)果即視為陰性。

1.4 病理診斷 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)Bethesda分為6類(lèi)[15]:Ⅰ為標(biāo)本不滿(mǎn)意或無(wú)診斷意義; Ⅱ?yàn)榱夹? Ⅲ為意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變; Ⅳ為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤; Ⅴ為可疑惡性腫瘤; Ⅵ為惡性腫瘤。本研究將Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ類(lèi)歸為細(xì)胞學(xué)難以定性甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺術(shù)后標(biāo)本送至病理科石蠟包埋,由一名5年以上病理科醫(yī)師依據(jù)2017版WHO甲狀腺腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[16]給出常規(guī)病理診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用卡方檢驗(yàn)比較C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測(cè)及二者聯(lián)合診斷對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷效能,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 納入的53例患者中62個(gè)結(jié)節(jié),其中44例1個(gè)結(jié)節(jié),9例2個(gè)結(jié)節(jié);女47例,男6例。患者年齡23～70歲,平均(48.72±12.73)歲,中位年齡51.00歲。62個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中3個(gè)位于峽部、24個(gè)位于右葉、35個(gè)位于左葉,大小0.30～3.30 cm,平均(0.88±0.61)cm,中位大小0.70 cm。

2.2 病理結(jié)果 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果有7個(gè)標(biāo)本不滿(mǎn)意或無(wú)診斷意義,36個(gè)意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變,4個(gè)為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤,15個(gè)為可疑惡性腫瘤。62個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果中有22個(gè)良性40個(gè)惡性,良性結(jié)節(jié)中有16個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、1個(gè)局灶性結(jié)節(jié)增生、1個(gè)橋本氏甲狀腺炎、1個(gè)肉芽腫性甲狀腺炎、2個(gè)腺瘤、1個(gè)非浸潤(rùn)性包裹性濾泡性腫瘤,惡性結(jié)節(jié)病理類(lèi)型均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.3 C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)細(xì)胞學(xué)難以定性的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷結(jié)果 62個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中,所有BRAFV600E基因檢測(cè)出突變的甲狀腺結(jié)節(jié)均為惡性,良性結(jié)節(jié)均未檢出BRAFV600E基因突變,40個(gè)惡性結(jié)節(jié)22個(gè)檢測(cè)出基因突變,約占55.00%。對(duì)于C-TIRADS 4 B及以上的甲狀腺結(jié)節(jié),無(wú)BRAFV600E基因突變惡性率與總體惡性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.223,P=0.637)。在40個(gè)BRAFV600E基因未突變的甲狀腺結(jié)節(jié)中,C-TIRADS 3～4A類(lèi)結(jié)節(jié)惡性率與C-TIRADS 4 B～5類(lèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.825,P=0.009)。見(jiàn)表2。典型病例,見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

表2 C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷結(jié)果

2.4 C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測(cè)及聯(lián)合診斷對(duì)細(xì)胞學(xué)難以定性的甲狀腺癌診斷效能 C-TIRADS和聯(lián)合診斷的敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000),兩者敏感性均明顯高于BRAFV600E基因檢測(cè)(χ2=14.528,P<0.001;χ2=17.067,P<0.001)(典型病例,見(jiàn)圖3)。C-TIRADS和聯(lián)合診斷特異性均為50.00%,顯著低于BRAFV600E基因檢測(cè)(χ2=14.667,P<0.001)。C-TIRADS和聯(lián)合診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著低于BRAFV600E基因檢測(cè)(χ2=4.377,P=0.036;χ2=4.255,P=0.039),C-TIRADS和聯(lián)合診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003,P=0.956)。C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測(cè)及聯(lián)合診斷陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性?xún)蓛芍g進(jìn)行比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測(cè)及聯(lián)合診斷對(duì)細(xì)胞學(xué)難以定性的甲狀腺癌診斷效能

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)FNA是術(shù)前確定甲狀腺可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)的關(guān)鍵手段,對(duì)甲狀腺癌也有較好的診斷效能,其敏感性為68.5%～90.0%,特異性為70.0%～96.0%[17-19],但其診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性依賴(lài)標(biāo)本的滿(mǎn)意度,而標(biāo)本的滿(mǎn)意度又依賴(lài)操作者的技術(shù)水平。Wu等[20]對(duì)651例患者超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的研究顯示,所有結(jié)節(jié)均由細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家閱片,其中 283例由細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家穿刺,368例由非細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家(非影像科醫(yī)師、非內(nèi)分泌科醫(yī)師)穿刺,細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家組標(biāo)本不滿(mǎn)意或無(wú)法診斷的發(fā)生率明顯低于非細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家組(2.8%vs21%)。本研究樣本中有11.29%(7/62)的FNA穿刺標(biāo)本不滿(mǎn)意或無(wú)法診斷,此類(lèi)結(jié)節(jié)存在5%～10%的惡性風(fēng)險(xiǎn),按照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda分類(lèi)系統(tǒng)指南,此類(lèi)結(jié)節(jié)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下重復(fù)穿刺[15]。甲狀腺病理細(xì)胞學(xué)診斷為意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性腫瘤分別有6%～18%、10%～40%、45%～60%的惡性危險(xiǎn)[15],其惡性危險(xiǎn)跨度較大,給臨床下一步的診療方向帶來(lái)困惑。

2003年BRAFV600E基因首次被報(bào)道,與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生高度相關(guān),近年來(lái)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。根據(jù)以往文獻(xiàn)[21-23]報(bào)道,BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌診斷的敏感性有65.4%～88.7%,本研究的敏感性為55.00%(22/40),與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果差別較大,可能與本研究選擇的樣本僅僅為甲狀腺細(xì)胞學(xué)難以定性有關(guān)系。另外,18個(gè)甲狀腺癌BRAFV600E基因檢測(cè)為假陰性,這可能與其他基因突變所導(dǎo)致甲狀腺癌有關(guān),未來(lái)多基因的檢測(cè)可降低甲狀腺癌BRAFV600E假陰性。62個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中共有22個(gè)BRAFV600E基因突變,對(duì)甲狀腺癌診斷的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高達(dá)100.00%。Paek等[24]報(bào)道BRAFV600E基因突變對(duì)甲狀腺癌診斷的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與本研究結(jié)果基本一致。本研究中共有48個(gè)C-TIRADS 4B及以上的甲狀腺結(jié)節(jié),在27個(gè)未檢測(cè)到BRAFV600E基因突變中有16個(gè)為惡性,與總體樣本中的惡性率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,此結(jié)果意味著對(duì)于細(xì)胞學(xué)難以明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié),如果C-TIRADS分類(lèi)為4 B及以上,即使BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果為陰性,并不能排除其惡性的可能性。

超聲檢查是甲狀腺首選的影像學(xué)檢查,2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)根據(jù)我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)況,正式推出甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層的中國(guó)指南,統(tǒng)一國(guó)內(nèi)甲狀腺超聲檢查報(bào)告的分類(lèi)體系。由表3可見(jiàn),C-TIRADS對(duì)細(xì)胞學(xué)難以明確診斷的甲狀腺癌敏感性明顯高于BRAFV600E基因檢測(cè),但是其特異性明顯低于于BRAFV600E基因檢測(cè),兩者之間的準(zhǔn)確性差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩種檢查對(duì)于細(xì)胞學(xué)難以定性的甲狀腺結(jié)節(jié)均具有重要診斷意義,兩者聯(lián)合應(yīng)用將敏感性提高至95.00%,進(jìn)一步減少了甲狀腺癌的漏診率。

本研究也存在不足之處:①本研究為單中心研究,樣本量較小。②未納入超聲相關(guān)新技術(shù)的研究。③甲狀腺癌的發(fā)生機(jī)制與多個(gè)基因相關(guān),本研究?jī)H涉及BRAFV600E單基因檢測(cè)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示,對(duì)于細(xì)胞學(xué)難以定性的甲狀腺結(jié)節(jié),C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測(cè)均有良好的診斷效果,C-TIRADS對(duì)甲狀腺癌診斷有較高的的敏感性,減少了漏診率,而B(niǎo)RAFV600E基因檢測(cè)的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高,避免了一部分不必要的重復(fù)穿刺,術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用可以更好地評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)。