曹爽， 吳亞， 朱頡， 劉萍， 黃梅淑， 胡佳， 程念， 賈文文

（1.河北省中醫(yī)院 檢驗(yàn)科， 河北 石家莊，050000； 2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050000； 3.石家莊市第八醫(yī)院 檢驗(yàn)科， 河北 石家莊 050081；4.河北省中醫(yī)院 脾胃二科， 河北 石家莊 050000）

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，早期大多無明顯臨床癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)胃部脹滿不適、疼痛等表現(xiàn)，缺乏特異性臨床癥狀，易與胃潰瘍、慢性胃炎等疾病混淆，大多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期[1-2]。對(duì)早期胃癌患者而言，手術(shù)是重要的治療手段，但對(duì)Ⅱ期及以上臨床分期的胃癌患者，化療對(duì)降低癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。FOLFOX4 化療方案是臨床治療胃癌的常用化療方案之一，在滅殺癌細(xì)胞、縮小腫瘤體積方面有良好效果，但毒副反應(yīng)較多，并且可能加重患者的免疫損傷[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)藥在減輕腫瘤微環(huán)境免疫抑制狀態(tài)方面具有一定作用[4-5]。四君子湯是臨床最常用的益氣名方，具有益氣、健脾、養(yǎng)胃的功效。健脾養(yǎng)胃方由四君子湯加減而來，具有扶正固本的作用，能夠促進(jìn)癌細(xì)胞消散，還可緩解化療所引起的毒副反應(yīng)[6]。本研究采用健脾養(yǎng)胃方聯(lián)合化療治療胃癌，旨在觀察其對(duì)胃癌患者T 細(xì)胞亞群、凝血標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2021 年12 月在河北省中醫(yī)院就診的168 例胃癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[7]的胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)。②中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]的脾胃虛弱證；主癥：胃納差、乏力；次癥：便溏、面色蒼白；舌脈：舌淡、舌苔薄白、脈象細(xì)沉。③可耐受化療。④預(yù)計(jì)生存期＞ 6 個(gè)月。⑤接受胃癌切除術(shù)。⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性感染；②合并腎衰竭、心臟病或其他重癥疾??；③未按計(jì)劃接受治療；④對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過敏；⑤合并其他惡性腫瘤。兩組的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、卡氏（Karnofsky Performance Status, KPS）評(píng)分、臨床分期、病理分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2019000132 號(hào)）。

1.2 方法

兩組化療期間均給予抑酸、止吐、保肝等對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用FOLFOX4 化療方案。取130 mg/m2奧沙利鉑[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20171064，規(guī)格：50 mg] 第1 天靜脈滴注2 h；取200 mg 注射用左亞葉酸鈣（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130017，規(guī)格：50 mg）第1～5天靜脈滴注2 h；取500 mg/m2氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020593，規(guī)格：0.25 g）第1～5 天靜脈滴注。21 d 為1 個(gè)治療周期，并口服安慰劑150 mL/次，2 次/d。連續(xù)治療4 個(gè)周期。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用健脾養(yǎng)胃方治療。組方：黃芪30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，山藥20 g，姜半夏10 g，雞血藤15 g，熟地黃15 g，白花蛇舌草30 g，甘草5 g。每日1 劑，水煎取汁300～400 mL，分早晚2 次服用。連續(xù)治療至化療周期結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 參照《實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-RECIST》[9]評(píng)價(jià)兩組4 個(gè)化療周期結(jié)束后的療效。治療后所有病灶完全消失視為完全緩解（complete response, CR）；治療后基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%視為部分緩解（partial response, PR）；治療后基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小＜30%或增加＜20%視為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）；治療后基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20% 或出現(xiàn)新的病灶視為疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）。總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 毒副反應(yīng) 記錄兩組胃腸道反應(yīng)（存在惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉任意一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀視為發(fā)生胃腸道反應(yīng)）、腎毒性（存在血清肌酐、血尿素氮任意一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常升高視為發(fā)生腎毒性）、骨髓抑制（存在白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)任意一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常降低視為發(fā)生骨髓抑制）、神經(jīng)毒性（存在四肢麻木、肌肉痙攣、感覺異常任意一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀視為發(fā)生神經(jīng)毒性）發(fā)生情況。

1.3.3 T細(xì)胞亞群 采集兩組治療前、化療4 個(gè)周期后空腹靜脈血4 mL，采用FACSCalibur 流式細(xì)胞儀（美國BD 公司）測(cè)定CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.3.4 凝血標(biāo)志物 取待測(cè)血液標(biāo)本，采用ACL TOP700 全自動(dòng)凝血分析儀（美國IL 公司）測(cè)定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB）。

1.3.5 營養(yǎng)狀況 取待測(cè)血液標(biāo)本，采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼公司）測(cè)定兩組患者的前白蛋白、總蛋白水平，采用CAL8000 血液分析流水線（深圳邁瑞公司）測(cè)定兩組患者的血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)學(xué)意義（P＜0.05），研究組總有效率高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n =84，例（%）]

2.2 兩組毒副反應(yīng)比較

兩組胃腸道反應(yīng)、腎毒性發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組胃腸道反應(yīng)、腎毒性發(fā)生率均低于對(duì)照組；兩組骨髓抑制、神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組毒副反應(yīng)比較 [n =84，例（%）]

2.3 兩組T細(xì)胞亞群比較

兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+治療前后差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組CD4+、CD8+治療前后差值治療后均小于對(duì)照組，CD4+/CD8+治療前后差值大于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組T細(xì)胞亞群比較 （n =84， ±s）

表4 兩組T細(xì)胞亞群比較 （n =84， ±s）

組別CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+治療前34.52±2.78 34.60±2.94 0.181 0.856治療前26.22±2.75 25.91±2.63 0.747 0.456治療后32.53±2.86 31.06±3.02 3.239 0.001治療后27.05±2.96 29.54±2.87 5.535 0.000差值0.83±0.26 3.63±0.84 29.185 0.000治療前1.33±0.36 1.32±0.38 0.175 0.861研究組對(duì)照組t 值P 值差值1.99±0.42 3.54±0.78 16.036 0.000治療后1.05±0.31 1.27±0.29 4.750 0.000差值0.28±0.08 0.05±0.02 25.563 0.000

2.4 兩組凝血標(biāo)志物比較

兩組PT、APTT、FIB 治療前后差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組PT、APTT、FIB 治療前后差值均大于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組凝血標(biāo)志物比較 （n =84， ±s）

表5 兩組凝血標(biāo)志物比較 （n =84， ±s）

組別PT/s APTT/s FIB/（g/L）治療前10.42±0.91 10.58±0.89 1.152 0.251治療前24.92±2.94 25.18±3.13 0.555 0.580治療后12.03±0.84 10.92±0.93 8.118 0.000治療后29.76±3.26 26.03±3.42 7.235 0.000差值4.84±0.96 0.85±0.24 36.955 0.000治療前5.02±0.76 5.13±0.85 0.884 0.378研究組對(duì)照組t 值P 值差值1.61±0.41 0.34±0.10 27.581 0.000治療后3.58±0.87 4.97±0.96 9.833 0.000差值1.44±0.39 0.16±0.06 29.731 0.000

2.5 兩組營養(yǎng)狀況比較

兩組血紅蛋白、前白蛋白、總蛋白治療前后差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組血紅蛋白、前白蛋白、總蛋白治療前后差值均小于對(duì)照組。見表6。

表6 兩組營養(yǎng)狀況比較 （n =84， g/L， ±s）

表6 兩組營養(yǎng)狀況比較 （n =84， g/L， ±s）

組別血紅蛋白前白蛋白總蛋白差值1.77±0.58 8.72±2.04 30.034 0.000差值0.01±0.01 0.07±0.02 24.593 0.000治療后112.76±14.36 106.35±12.83 3.051 0.003治療前0.39±0.05 0.40±0.07 1.065 0.288治療后0.38±0.06 0.33±0.05 5.867 0.000研究組對(duì)照組t 值P 值治療前114.53±15.42 115.07±14.86 0.231 0.818治療前56.48±7.29 56.93±7.52 0.394 0.694治療后55.93±6.89 51.36±6.71 4.355 0.000差值0.55±0.12 5.57±1.14 40.137 0.000

3 討論

目前，F(xiàn)OLFOX4 化療方案是胃癌患者的主要化療方案，包括奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶。其中，奧沙利鉑能夠產(chǎn)生烷化結(jié)合物，對(duì)增生活躍的癌細(xì)胞DNA 產(chǎn)生作用，形成鏈內(nèi)和鏈間交聯(lián)，阻止癌細(xì)胞DNA 合成與復(fù)制，發(fā)揮抗腫瘤作用[10-11]；亞葉酸鈣能夠解離與二氫葉酸還原酶結(jié)合的免疫抑制劑，加速免疫抑制劑從細(xì)胞內(nèi)排出，減輕免疫抑制劑對(duì)正常細(xì)胞的損害，恢復(fù)正常細(xì)胞功能[12]；氟尿嘧啶進(jìn)入機(jī)體后可活化成氟尿嘧啶脫氧核苷酸，抑制胸苷酸合成酶與細(xì)胞DNA 合成，減緩腫瘤細(xì)胞增殖[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃癌屬“胃脘痛”“癥瘕”等范疇，患者由于飲食不節(jié)、濕熱外感、情志失調(diào)等因素導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，損害臟腑功能，致使癌毒積聚而發(fā)病[14]。肝腎虛損、脾胃失調(diào)是胃癌發(fā)生的主要病機(jī)。而手術(shù)及化療也損傷機(jī)體正常組織與細(xì)胞，耗傷氣血，進(jìn)一步加重虛癥，影響治療效果。本研究將健脾養(yǎng)胃方聯(lián)合治療胃癌患者結(jié)果顯示，4 個(gè)化療周期結(jié)束后，研究組治療總有效率較對(duì)照組更高。健脾養(yǎng)胃方中黃芪為君藥，具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、固攝正氣之效；茯苓、白術(shù)、黨參、山藥、熟地黃為臣藥，茯苓與白術(shù)具有健脾化濕之效，白術(shù)與黨參合用可起到氣血雙補(bǔ)的效果，山藥、熟地黃可補(bǔ)益脾腎、補(bǔ)血填精；雞血藤能夠活血通絡(luò)、補(bǔ)血養(yǎng)血；白花蛇舌草具有清熱解毒、抗癌的功效；姜半夏可消腫散結(jié)、燥濕化痰，促進(jìn)癌毒消散；甘草可健脾益氣、調(diào)和藥性。全方共奏補(bǔ)脾益胃、抗癌之功[15-16]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的黃芪多糖可促進(jìn)人體脾內(nèi)漿細(xì)胞增生，增加抗體合成，增強(qiáng)體液免疫功能，發(fā)揮抗擊癌癥的作用；茯苓中的羧甲基多糖、次聚糖具有明顯抗癌活性，可激活殺傷腫瘤細(xì)胞，起到抗腫瘤效果。健脾養(yǎng)胃方與化療藥物通過不同機(jī)制作用于腫瘤病灶，發(fā)揮協(xié)同作用，提高臨床療效。

化療藥物能夠滅殺癌細(xì)胞，也可破壞人體正常細(xì)胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、腎毒性等毒副反應(yīng)，致使患者食欲降低或厭食，影響機(jī)體營養(yǎng)狀況[17]。本研究觀察患者的毒副反應(yīng)及營養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn)，研究組血紅蛋白、前白蛋白、總蛋白治療前后差值小于對(duì)照組，表明聯(lián)合治療方案可減少胃癌患者的毒副反應(yīng)，維持機(jī)體營養(yǎng)狀況。黃芪對(duì)受損的胃黏膜具有輕微修復(fù)作用，還可促進(jìn)消化液分泌，增強(qiáng)胃腸道功能，減輕惡心、嘔吐等消化道癥狀，同時(shí)能夠改善患者食欲，確保患者能夠攝取充足的營養(yǎng)；此外，黃芪還可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，促進(jìn)水鈉排出，發(fā)揮一定腎保護(hù)功能[18]。茯苓主要含有β-茯苓聚糖、茯苓素等多種化學(xué)成分，具有調(diào)節(jié)胃腸功能、保肝等多種藥理作用。白術(shù)具有明顯胃腸保護(hù)作用，能夠減輕刺激物對(duì)胃腸黏膜的損害。諸藥聯(lián)用能有效減輕胃癌患者化療毒副反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況。

胃癌的發(fā)生及進(jìn)展與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。相關(guān)研究指出，細(xì)胞免疫損傷是胃癌發(fā)生的病理基礎(chǔ)，當(dāng)機(jī)體細(xì)胞免疫低下時(shí)，機(jī)體發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較高，且可提高腫瘤轉(zhuǎn)移概率[19]。T 淋巴細(xì)胞亞群在腫瘤免疫中占據(jù)重要地位，其中CD4+為輔助性T 細(xì)胞，具有上調(diào)免疫功能作用，CD8+為抑制性T 細(xì)胞，具有負(fù)向免疫調(diào)節(jié)作用，兩者能夠準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體免疫狀況。本研究中，研究組CD4+、CD8+治療前后差值小于對(duì)照組，CD4+/CD8+治療前后差值大于對(duì)照組，提示健脾養(yǎng)胃方聯(lián)合化療可有效減輕患者免疫損傷。黃芪中含有黃芪多糖、多種氨基酸、鋅等營養(yǎng)物質(zhì)，能夠作用于人體免疫系統(tǒng)，提升機(jī)體免疫功能。黨參能夠促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。白術(shù)具有增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬病原微生物的能力，可增強(qiáng)人體免疫力。

研究指出，腫瘤患者多存在高凝狀態(tài)或纖溶亢進(jìn)等凝血功能異常，與腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[20]。FIB 是一種由肝細(xì)胞所產(chǎn)生的凝血因子，被降解后可產(chǎn)生纖維蛋白，參與腫瘤細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移。本研究治療后，研究組PT、APTT、FIB 治療前后差值大于對(duì)照組，表明聯(lián)合治療方案可改善患者凝血功能，其原因主要是由于健脾養(yǎng)胃方中雞血藤富含大豆黃素、櫻黃素、異甘草素等，可增加機(jī)體血細(xì)胞，升高血紅蛋白水平；同時(shí)，其還具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)作用，有效減輕患者機(jī)體高凝狀態(tài)。

綜上所述，健脾養(yǎng)胃方聯(lián)合化療在胃癌患者中療效顯著，有助于維持患者機(jī)體免疫力及營養(yǎng)狀況，改善凝血功能，減少毒副反應(yīng)，值得臨床推廣。