張 琪,朱順和,卜 軍

高血壓急癥發(fā)病突然且進(jìn)展迅速,多見于青年,常表現(xiàn)為異常的血壓升高(收縮壓>200 mmHg,舒張壓>130 mmHg),伴有頭痛,視物模糊等癥狀且心、腎功能損害較突出[1]。臨床常靜脈給予降壓藥物以快速控制血壓、減少并發(fā)癥的發(fā)生及保護(hù)靶器官,但其不良反應(yīng)較多[2]。本醫(yī)療組初診起始給予1例高血壓急癥伴心、腎功能損害病人口服不同降壓藥,如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI)、β受體阻滯劑(β-adrenergic block agents)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers,CCB)、利尿劑(diuretics)的聯(lián)合治療,獲益較多。本研究對此病病例進(jìn)行詳細(xì)解析,為臨床治療該疾病的非住院治療提供參考。

1 病例資料

病人,男,28歲,公司職員,因“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高4 d,并感頭暈、疲勞”,于2021年6月26日就診。4 d前(6月22日)病人于外院體檢,動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)顯示全天平均血壓200/135 mmHg,白天平均血壓209/140 mmHg,夜間平均血壓183/126 mmHg,晨峰平均血壓199/132 mmHg。血生化(6月18日)結(jié)果顯示,血鉀3.2 mmol/L,肌酐158 μmol/L,尿酸587 μmol/L,估計腎小球濾過率(eGFR)50 mL/(min·1.73 m2)。甲氧基去甲腎上腺素(6月22日)242.3 μg/mL,醛固酮及醛固酮腎素活性比值(6月22日)分別為104.0 pg/mL和2.140 ng/(mL·h)。病人未行治療,遂來我院完善相關(guān)檢查,心臟彩超(6月26日)顯示:左房內(nèi)徑42 mm,室間隔厚度15 mm,左室后壁厚度12 mm,左室射血分?jǐn)?shù)65%。尿常規(guī)(6月26日)顯示:尿蛋白質(zhì)(++)。病人否認(rèn)糖尿病,否認(rèn)服用非甾體類消炎藥、皮質(zhì)激素或增高血壓藥物。自述既往高血壓病史6年、血脂異常1年,脂肪肝病2年,未行正規(guī)治療,其余無異常。家族史:外公、外婆均患有高血壓病,具體治療情況不詳。查體:體質(zhì)指數(shù)30.1 kg/m2,心率108次/min,血壓230/160 mmHg,呼吸21次/min,意識清楚,雙肺呼吸音清,心律齊,各瓣膜未聞及明顯雜音,軀干及四肢未見異常。門診初步診斷:高血壓急癥;慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)三期;高尿酸血癥;低鉀血癥;代謝綜合征;脂肪肝。門診遂給予口服降高血壓藥物的聯(lián)合治療,以強化降壓,具體方案為:氨氯地平貝那普利片Ⅱ(5/10 mg),每日清晨服用,每次2片;富馬酸比索洛爾片(5 mg),每日清晨服用,每次1片;氫氯噻嗪片(25 mg),每日清晨服用,每次半片;螺內(nèi)酯片(20 mg),每日清晨服用,每次1片。此外,其他合并癥暫未使用藥物治療。病人完善腎臟超聲檢查(6月28日)顯示:左腎囊腫伴囊壁鈣化、右側(cè)腎臟和雙側(cè)腎上腺未見明顯異常、雙側(cè)腎動脈未見明顯異常。血生化檢查結(jié)果(6月28日)顯示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶117 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58 U/L,乳酸脫氫酶268 U/L,谷胱甘肽還原酶83 U/L,三酰甘油5.05 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.72 mmol/L,空腹血糖6.77 mmol/L,血鉀3.87 mmol/L。

二診,7月1日門診復(fù)診測得診室血壓140/100 mmHg,心率72次/min,遂調(diào)整用藥方案,將氨氯地平貝那普利片Ⅱ改為每日3片,清晨2片、下午1片,此次復(fù)診,獲得多導(dǎo)睡眠儀測試陰性報告,病人無夜間睡眠呼吸暫停綜合征表現(xiàn)。其余用藥不變。

三診,7月31日門診復(fù)診測得診室血壓115/82 mmHg,心率70次/min。

四診,9月18日門診復(fù)診測得診室血壓120/75 mmHg,心率64次/min,復(fù)查血生化(9月16日)顯示肌酐198 μmol/L,尿酸636 μmol/L,eGFR 38 mL/(min·1.73 m2),血鉀4.7 mmol/L,三酰甘油4.37 mmol/L,遂調(diào)整用藥方案,將氨氯地平貝那普利片Ⅱ改為每日2片(清晨服用),不再服用螺內(nèi)酯片,其余用藥不變。

五診,11月17日門診復(fù)診測得診室血壓116/80 mmHg,復(fù)查血生化(11月17日)顯示肌酐165 μmol/L,尿酸476μmol/L,eGFR50mL/(min·1.73m2),血鉀4.0 mmol/L,三酰甘油4.17 mmol/L,復(fù)查心臟超聲(11月17日)顯示左房內(nèi)徑37 mm、室間隔厚度11 mm、左室后壁厚度11 mm,左室射血分?jǐn)?shù)71%,病人自述無頭暈感、身體“輕松有力”,繼續(xù)原方案治療。隨后復(fù)查尿常規(guī)(11月24日)顯示蛋白質(zhì)陰性,ABPM(12月9日)顯示全天平均血壓99/59 mmHg,白天平均血壓100/59 mmHg,夜間平均血壓98/57 mmHg,晨峰平均血壓111/61 mmHg。由于病人血壓、心腎功能相對穩(wěn)定,開始啟動針對合并癥代謝綜合征的治療,在原有方案的基礎(chǔ)上加用非布司他、非諾貝特、葉酸片、瑞舒伐他汀鈣片,同時輔以運動及生活方式指導(dǎo),目前病人體質(zhì)指數(shù)已減至23.9 kg/m2,代謝指標(biāo)均有改善,血壓達(dá)標(biāo)且平穩(wěn)。病人血壓變化和用藥情況見圖1。

圖1 血壓變化和用藥情況

2 討 論

根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[3],病人血壓突然和顯著升高,超過180/120 mmHg,同時伴進(jìn)行性心、腎、腦等靶器官功能不全,即為高血壓急癥。本例病人既往具有高血壓病史,近期血壓突然升高,最高到230/160 mmHg并伴有新近診斷的腎功能不全和心功能改變,符合高血壓急癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外,本例病人腎臟和腎上腺未見明顯異常、醛固酮腎素比值<10、血醛固酮濃度不高、多導(dǎo)睡眠儀測試陰性,基本可排除繼發(fā)性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥和睡眠呼吸暫停綜合征。由于該病人同時存在心、腎功能不全和低鉀,因此在治療過程中需密切監(jiān)測心、腎功能指標(biāo)和電解質(zhì)水平變化,在降壓同時,需考慮緩解多器官的功能障礙,預(yù)防嚴(yán)重心、腎不良事件發(fā)生。

國內(nèi)外指南對于高血壓急癥的治療推薦為盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓,根據(jù)不同的靶器官損害,決定降壓幅度和速度,并強調(diào)對于存在靶器官損害的病人,應(yīng)避免過快或過度降壓所致組織灌注壓降低、急性缺血的發(fā)生[3-4]。綜合分析該病例特點:1)原發(fā)性高血壓,血壓高至230/160 mmHg;2)腎功能損傷,血肌酐、血尿酸、尿蛋白升高;3)心功能改變,左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度增加,心率過快;4)肝功異常、血脂異常、電解質(zhì)紊亂;5)年輕,主觀癥狀輕微。鑒于此,該病例的降壓速度不宜過快,但需在啟動治療后的48 h逐步將血壓降至正常水平。結(jié)合病人疾病特征和治療需求,決定對病人采取門診口服藥物降壓治療。根據(jù)相關(guān)指南,病人合并蛋白尿、代謝綜合征等情況,其目標(biāo)血壓值應(yīng)為130/80 mmHg[3,5]。因此,需要多藥聯(lián)合的方式,但病人既往依從性較差,需要盡可能減少藥物種類,優(yōu)先考慮使用單片復(fù)方制劑,研究表明,其可改善病人依從性,從而提高血壓達(dá)標(biāo)率[6]。

對于常規(guī)的4類口服降壓藥ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑,參考指南和相關(guān)臨床研究進(jìn)行選擇。對于使用ACEI,主要考慮ACEI/ARB不但具有降壓作用,還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退,改善病人腎臟預(yù)后,同時ALLHAT研究也證實了ACEI的上述價值[3,7];病人合并左心功能改變,需考慮減緩心肌重構(gòu)問題,ACEI被證實效果明確,指南也建議優(yōu)先考慮ACEI而非ARB[3]。對于使用β受體阻滯劑,主要考慮其的可減緩心率[8]。對于使用鈣離子拮抗劑,主要考慮其平穩(wěn)降壓作用,并且能改善ACEI引起的干咳[9-11]。對于使用利尿劑,主要考慮其降低容量負(fù)荷的作用,對心功能改變病人有益[12]。最終結(jié)合本院藥物的實際情況,給病人處方單片復(fù)方制劑氨氯地平貝那普利片Ⅱ、富馬酸比索洛爾片、氫氯噻嗪片的聯(lián)合強化方案。另外,考慮病人血鉀偏低,需加用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯片。治療2 d后,病人門診復(fù)診血壓降至140/100 mmHg,雖然收縮壓降至正常范圍,但仍未達(dá)標(biāo),且舒張壓仍高,考慮增加氨氯地平貝那普利片Ⅱ劑量。在隨后的治療和復(fù)診中,病人的血壓逐步達(dá)標(biāo)、血鉀也升至正常水平,但病人血肌酐輕微升高、eGFR輕微下降,考慮將氨氯地平貝那普利片Ⅱ減量至初始使用劑量,停用螺內(nèi)酯片。經(jīng)過約4個月的治療,病人血壓達(dá)標(biāo)且平穩(wěn),心肌肥厚和心房擴大癥狀減輕,左室射血分?jǐn)?shù)顯著提升,尿蛋白由陽性轉(zhuǎn)為陰性,主觀癥狀完全消失,隨著時間延長,聯(lián)合降壓治療效果將更加明顯。

基于此病例總結(jié)診療經(jīng)驗:1)年輕病人血壓嚴(yán)重升高但主觀癥狀輕,易被忽略和輕視,但就診時往往已發(fā)生多臟器功能損害,在藥物應(yīng)用上必須揚長避短,避免損害加重,隨訪需特別注意eGFR及電解質(zhì)的復(fù)查;2)基于不同降壓機制藥物的多藥聯(lián)合口服治療,可滿足器官損傷程度非嚴(yán)重的高血壓急癥病人的治療需求;3)重癥高血壓病人必須同時在多方面努力,包括改變生活方式,低鹽低脂飲食,適當(dāng)體育鍛煉,保持理想體重,適當(dāng)降低過快心率,必要時服用降膽固醇、尿酸、同型半胱氨酸的藥物等。

綜上所述,采用4類口服降壓藥聯(lián)合的方式治療伴心、腎功能損傷的高血壓急癥病人,并通過及時的藥物調(diào)整,保證了病人安全性,并使其獲得良好的治療預(yù)后。雖然該方式尚未通過大型循證研究證實,但此例病人的診療經(jīng)驗為減少不必要的住院、降低高血壓急癥的相關(guān)成本,改善該病的臨床結(jié)果提供了重要參考。