甄曉敏,張 騰,2

高血壓亞急癥(HU)是指收縮壓(SBP)≥180 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥110 mmHg,需接受治療但無(wú)急性血壓升高引起的靶器官損傷發(fā)生,但病人可有血壓明顯升高造成的眩暈、頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安、急躁易怒等癥狀[1]。1%～2%的高血壓病人存在急性血壓升高,需要緊急藥物治療,其中75%屬于高血壓亞急癥[2-3]。

血壓的急性升高可能與體液縮血管物質(zhì)的流入有關(guān)。全身血管阻力升高后,血管壁應(yīng)力的增加和相關(guān)的內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管通透性增加、凝血因子和血小板的激活以及纖維蛋白沉積,如果這種狀態(tài)持續(xù)存在,將導(dǎo)致血管纖維素樣壞死和組織缺血的發(fā)生。同時(shí),壓力性利鈉和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活將引起容量耗竭和進(jìn)一步的血管收縮,造成重要器官供血減少,甚至出現(xiàn)靶器官損傷的不良預(yù)后[4]。引起高血壓亞急癥發(fā)生的病因主要涉及肥胖、女性、心血管病史、糖尿病、吸煙等,其主要原因是降壓藥物治療的依從性差,這給高血壓亞急癥的治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[5]。研究顯示,高血壓亞急癥病人在降壓藥常規(guī)治療1個(gè)月后仍有80%以上的病人血壓控制未達(dá)標(biāo)(<140/90 mmHg),即便治療達(dá)到6個(gè)月仍然有超過(guò)60%的病人血壓控制未達(dá)標(biāo)或者增加了口服降壓藥種類[6];其全因死亡率仍然很高,1年與3年的全因死亡率分別達(dá)6.8%和12.1%[7]。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)高血壓的病名,高血壓是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名,臨床以眩暈、頭痛為主癥,常伴有失眠多夢(mèng),急躁易怒,心悸、耳鳴、夜尿頻、腰酸等癥狀,中醫(yī)根據(jù)其臨床癥狀多將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇,亦有學(xué)者提出將“脈脹”作為高血壓的中醫(yī)病名。然目前高血壓臨床治療指南中均未提及中醫(yī)藥在高血壓亞急癥治療中的應(yīng)用[1,8-10],但中醫(yī)藥治療急危重癥方面具有悠久的歷史,如《素問(wèn)·至真要大論》中病機(jī)十九條,就已經(jīng)記載了“熱、瞀、瘛、厥、固、泄、禁、慄、痙”等多種急癥的發(fā)病機(jī)制。之后,在中醫(yī)學(xué)家對(duì)急危重癥治療的探索過(guò)程中,尤其是在熱病及瘟疫方面,涌現(xiàn)出許多具有劃時(shí)代意義的著作及學(xué)說(shuō),例如漢代張仲景《傷寒雜病論》首次提出六經(jīng)辨證治療各種傷寒急癥;晉代葛洪《肘后備急方》記述了治療各種急危重癥的單方驗(yàn)方;清代溫病學(xué)派提出衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證治療瘟疫急癥等。高血壓亞急癥發(fā)病急、危害大,中西醫(yī)結(jié)合策略、方案亟待發(fā)掘探索,意義重大。

2 高血壓亞急癥的中醫(yī)特點(diǎn)

張騰教授課題組在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)高血壓亞急癥病人具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn),風(fēng)火上越證(包含肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢兩型)是其主導(dǎo)證型。高血壓亞急癥病人多是長(zhǎng)期患高血壓的老年人,常合并多種慢性病,其肝腎精血素有不足,經(jīng)脈絡(luò)道多有痰瘀,遇煩勞、季節(jié)變化等因素刺激,易肝陽(yáng)暴亢,相火挾風(fēng)上越,阻遏蒙蔽腦竅清陽(yáng),發(fā)為頭暈、頭痛、頭脹等為主要表現(xiàn)的高血壓亞急癥,若清陽(yáng)不展,氣機(jī)郁滯日久,還易形成風(fēng)火痰瘀阻塞腦脈的中風(fēng)重癥等?；谄洫?dú)特的病機(jī)特點(diǎn),張騰教授提出治療高血壓亞急癥當(dāng)以清肝為君,益腎為臣,祛風(fēng)通陽(yáng)為佐使的治療法則。精芩平脈方(原名清肝益腎祛風(fēng)方)組方:炒黃芩15 g,夏枯草30 g,石決明20 g,黃連6 g,柴胡15 g,川芎15 g,羌活15 g,防風(fēng)15 g,黃精15 g,懷牛膝15 g,桑寄生15 g。方中炒黃芩、夏枯草、石決明、黃連味苦性寒,清瀉相火為君;黃精、懷牛膝、桑寄生酸苦甘寒,滋水涵木為臣;柴胡、川芎、羌活、防風(fēng)辛散輕盈,祛風(fēng)通陽(yáng)為佐使。全方使腦竅清陽(yáng)伸展,氣機(jī)迅速恢復(fù)流通,相火內(nèi)風(fēng)得以清平,肝腎精血得以滋養(yǎng),標(biāo)本兼顧,是以治療高血壓亞急癥效果顯著[11-20]。

3 高血壓亞急癥的中醫(yī)臨床觀察

2021年11月—2022年3月,張騰教授課題組連續(xù)觀察了就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診的高血壓亞急癥病人30例,年齡(70.44±5.88)歲,其中,女25例,約占83.3%。30例高血壓亞急癥病人中,未服降壓藥物1例(3.3%),單純口服鈣離子通道阻滯劑(CCB)類降壓藥物4例(13.3%),單純口服血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類降壓藥物6例(20.0%),口服2種降壓藥物聯(lián)合治療10例(33.3%),口服3種及以上降壓藥物聯(lián)合治療9例(30.0%)。聯(lián)合用藥多是CCB、ARB、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、β受體阻斷劑、α1受體阻斷劑等的組合。

所有病人均于就診當(dāng)天給予尼卡地平注射液緊急降壓,使血壓控制在160/100 mmHg左右。次日,在原降壓藥物治療基礎(chǔ)上,給予精芩平脈方煎劑400 mL,早晚分服,治療2周,并隨訪病人1、2周時(shí)的血壓情況。血壓療效評(píng)價(jià)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21],分為顯效、有效、無(wú)效。顯效:DBP降低>10 mmHg,并達(dá)到正常范圍;DBP雖未下降至正常,但已降低≥20 mmHg。有效:DBP降低<10 mmHg,但已達(dá)到正常范圍;DBP較治療前降低10～19 mmHg,但未達(dá)到正常范圍;收縮壓(SBP)較治療前下降>30 mmHg。無(wú)效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

結(jié)果顯示,1)在不增加其他口服降壓藥物或不增加原口服降壓藥物使用量及使用次數(shù)的前提下,30例高血壓亞急癥病人使用精芩平脈方干預(yù)1、2周后,頭暈、頭痛、頭脹、腰酸、膝軟等主要癥狀顯著改善。2)入組時(shí)SBP為(188.5±10.23)mmHg,干預(yù)1周時(shí)為(149.5±8.10)mmHg,干預(yù)2周時(shí)為(139.4±9.70)mmHg;入組時(shí)DBP為(93.93±11.99)mmHg,干預(yù)1周時(shí)為(84.87±8.44)mmHg,干預(yù)2周時(shí)為(82.30±8.58)mmHg,血壓較入組時(shí)明顯降低且干預(yù)2周時(shí)收縮壓較干預(yù)1周時(shí)進(jìn)一步下降(P<0.001)。3)干預(yù)1周時(shí),30例高血壓亞急癥病人中顯效7例(23.3%),有效23例(76.7%),無(wú)效0例,總有效率100%;干預(yù)2周后顯效16例(53.3%),有效14例(46.7%),無(wú)效0例,總有效率100%。

4 驗(yàn)案舉隅

病例1,病人,女,73歲,2021年11月28日初診。主訴:突發(fā)頭脹痛2 d。近來(lái)家屬患病,內(nèi)心焦急,夜不能寐,平素性情偏急躁,睡中易醒,舌淡紅苔薄白,脈弦。急診室血壓200/100 mmHg。既往高血壓病史10余年,腔隙性腦梗死病史5年,平素口服苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)5 mg,每日1次;奧美沙坦酯氫氯噻嗪片20.0/12.5 mg,每日1次;阿司匹林100 mg,每日1次。急診給予尼卡地平緊急降壓后,處方精芩平脈方,7劑,水煎,早晚分服。

二診,2021年12月5日就診。頭脹痛及失眠改善,舌淡紅苔薄白,脈弦。診室血壓135/80 mmHg。繼續(xù)服用原方,7劑,水煎服,早晚分服。1周后隨訪,頭脹痛未發(fā),睡眠顯著改善,服中藥過(guò)程中絡(luò)活喜自行減半,血壓仍維持在130/80 mmHg左右。

病例2,病人,女,73歲,2022年1月22日初診。主訴:頭暈頭脹2周加重1 d。近2周來(lái),病人因家事煩惱失眠,后出現(xiàn)頭暈、頭脹時(shí)作,素有腰酸、耳鳴,舌暗紅少苔,脈弦細(xì)。急診室血壓180/108 mmHg。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年,高血壓史10余年,長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片30 mg,每日1次;替米沙坦氫氯噻嗪片80.0 mg/12.5 mg,每日1次;鹽酸阿羅洛爾10 mg,每日1次;甲氨蝶呤7.5 mg,每周1次;潑尼松5 mg,每日1次。急診予尼卡地平緊急降壓后,處方精芩平脈方,7劑,水煎,早晚分服。

二診,2022年1月29日就診。頭暈、頭脹、失眠均明顯改善,舌暗紅薄白苔,脈弦細(xì),診室血壓144/82 mmHg。繼續(xù)服用原方,7劑,水煎服,早晚分服。

1周后隨訪,病人訴頭暈、頭脹癥狀消失,失眠顯著改善,自測(cè)血壓維持在135/80 mmHg左右。

按:以上兩則病例,均為老年女性,既往長(zhǎng)期高血壓病史且合并其他慢性病。病人年老多病,在本為肝腎虧虛,肝陽(yáng)偏亢,在標(biāo)有痰瘀阻絡(luò),故臨床常見(jiàn)性格急躁、腰酸、耳鳴、失眠等癥,偶逢境遇不遂、家事煩擾、季節(jié)變換等,使亢陽(yáng)乖張,化火生風(fēng),上擾腦竅,清陽(yáng)被遏,血壓急劇升高。因此,精芩平脈方中重用黃芩、夏枯草、石決明、黃連以清火平肝為君,黃精、懷牛膝、桑寄生以固本求源,助君藥滋水涵木為臣,更佐以羌活、防風(fēng)、柴胡、川芎祛風(fēng)通陽(yáng),全方使清竅之郁陽(yáng)得伸,上擾之相火得清,在本之精血得滋。此外,方中祛風(fēng)藥物尚具有引經(jīng)報(bào)使作用,引清熱藥物上行頭目,使陽(yáng)伸火滅,不僅無(wú)風(fēng)火相煽之虞,反是遣方用藥精華所在。在臨床中觀察到精神壓力、失眠、勞累等煩勞因素及季節(jié)變化也是高血壓亞急癥發(fā)生的重要誘因,其根本上是這些誘因?qū)е赂哐獕翰∪烁侮?yáng)暴亢,風(fēng)火上越而引起高血壓亞急癥發(fā)生。

5 高血壓亞急癥辨證實(shí)踐與思考

高血壓亞急癥病人多是久病高血壓的老年人,常合并多種慢性病,在腎虛肝亢的基礎(chǔ)上,遇精神壓力、失眠、勞累等可使亢陽(yáng)乖張,引起血壓急劇升高,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“陽(yáng)氣者,煩勞則張”。近來(lái),煩勞因素與高血壓之間的相關(guān)性受到廣泛關(guān)注[22-24]。研究表明,焦慮、失眠等可以加劇血壓的變異性,增加高血壓亞急癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。老年女性更易受到煩勞因素影響,其焦慮程度普遍高于男性,該性別特征可能是高血壓亞急癥病人以老年女性為主的原因[27]。季節(jié)變化,尤其是遇到寒冷的季節(jié),可誘發(fā)血壓升高。研究表明,高血壓病人冬季血壓普遍升高,老年高血壓病人尤甚[28-29]。冬主藏,陽(yáng)氣潛伏于體內(nèi),對(duì)于肝腎虧虛的老年高血壓病人而言,陰不制陽(yáng)的病理改變尤為突出,更容易導(dǎo)致風(fēng)火上越,上擾清竅的發(fā)生。因此,冬季老年高血壓病人高血壓亞急癥發(fā)病率升高,同煩勞因素的致病機(jī)制類似,仍然責(zé)之內(nèi)風(fēng),并非由風(fēng)寒外感所致。從另一角度來(lái)看,外感風(fēng)寒的傷寒證鮮見(jiàn)其血壓突然急劇升高的情形。

臨證中高血壓亞急癥的中醫(yī)病機(jī)多由煩勞、季節(jié)變化等因素誘發(fā)老年高血壓病人肝之陽(yáng)氣升動(dòng)無(wú)制,亢而化風(fēng),肝中內(nèi)寄相火不安其位,上擾腦竅,郁遏蒙蔽清陽(yáng)所致?！秲?nèi)經(jīng)》云:“君火以明,相火以位”,生理情況下,相火安于其位,具有溫養(yǎng)臟腑百骸,推動(dòng)人體生機(jī)的作用。五臟皆有相火,其實(shí)為人之元?dú)?張介賓《景岳全書·傳忠錄·君火相火論》曰:“然以予之見(jiàn),則見(jiàn)君相之義,無(wú)藏不有……此皆從位字發(fā)生,而五臟各有位,則五臟亦各有相,相強(qiáng)則君強(qiáng),此相道之關(guān)系,從可知矣?！比粝嗷痣x位,則為賊有害。肝為剛臟,主動(dòng)主升,發(fā)病最易動(dòng)風(fēng),故內(nèi)經(jīng)言“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,而肝陽(yáng)上亢,風(fēng)氣內(nèi)動(dòng),相火離位,風(fēng)火相挾上擾則發(fā)為高血壓亞急癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,Irvine Page博士在20世紀(jì)40年代提出了“高血壓馬賽克理論”,認(rèn)為高血壓是多種因素相互作用導(dǎo)致血壓升高和末端器官損傷的結(jié)果。隨著研究的深入,目前更多的致病因素被囊括其中,包括腎臟機(jī)制、血管/內(nèi)皮功能障礙、鈉攝入/儲(chǔ)存量、氧化還原/應(yīng)激改變、先天和適應(yīng)性免疫、遺傳、交感神經(jīng)激活、微生物組等,這些因素之間又相互影響,形成復(fù)雜的促血壓升高網(wǎng)絡(luò)[30]。近年來(lái),新近的高血壓的腦-腸軸理論備受矚目,該理論認(rèn)為血管緊張素Ⅱ、鹽、醛固酮、系統(tǒng)炎癥、情緒或環(huán)境刺激等多種原因均可引起中樞神經(jīng)炎癥,尤其是大腦自主神經(jīng)調(diào)控中心下丘腦室旁核(paraventricular hypothalamic nucleus,PVN)區(qū)小膠質(zhì)細(xì)胞被激活,導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性輸出增加,促進(jìn)血壓升高;與此同時(shí),交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)可引起腸道屏障破壞及微生態(tài)紊亂,形成“腸漏”,促進(jìn)系統(tǒng)性慢性低度炎癥狀態(tài)的形成,繼而增強(qiáng)PVN區(qū)小膠質(zhì)細(xì)胞激活,構(gòu)成血壓升高的惡性循環(huán),而阻斷腦腸軸中任一環(huán)節(jié),均有益于血壓的控制[21,31-33]。這種由多因素誘發(fā),以中樞炎癥為核心的血壓升高機(jī)制亦可以理解為從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對(duì)高血壓亞急癥風(fēng)火上越,腦竅清陽(yáng)郁遏病機(jī)的佐證。由于高血壓現(xiàn)代病機(jī)的復(fù)雜性,當(dāng)高血壓病人受煩勞因素或季節(jié)變換等刺激時(shí),單靶點(diǎn)降壓藥物往往難以保持療效,導(dǎo)致高血壓亞急癥發(fā)生。高血壓亞急癥的急診治療多采用緊急降壓,但次日血壓往往再次回升,甚至超過(guò)緊急降壓前的水平。為了使病人達(dá)到目標(biāo)血壓,急診高血壓指南要求通過(guò)持續(xù)的降壓藥物調(diào)整,使血壓數(shù)周內(nèi)降至正常目標(biāo)值,這里的調(diào)整,往往是增加口服降壓藥物種類,或者原有降壓藥物服用頻次的增加[8]。在臨床觀察中,30%的高血壓亞急癥病人已經(jīng)是3種及3種以上降壓藥物聯(lián)合服用,這種調(diào)整無(wú)疑增加高血壓亞急癥病人的心理負(fù)擔(dān),降低了藥物的依從性。而短期內(nèi)服用精芩平脈方治療,病人依從性高,能夠在不增加額外口服降壓藥,甚至口服降壓藥物減量前提下達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)。究其緣由,從中醫(yī)學(xué)角度,精芩平脈方,以清肝為君,清瀉上行相火,使相火歸于其位,變賊為用;以益腎為臣,滋水涵木,平息內(nèi)風(fēng)。明代醫(yī)家李中梓《醫(yī)宗必讀》中有“乙癸同源,東方之木無(wú)虛,不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”的論述,即通過(guò)益腎的方法以養(yǎng)肝體,制其風(fēng)動(dòng);以祛風(fēng)通陽(yáng)為佐使。辛散郁遏之陽(yáng),使氣機(jī)流暢,絡(luò)脈得通,至此,由肝腎虧虛,肝陽(yáng)暴亢,風(fēng)火上越引起的諸癥可解,即便年老素有痰瘀絡(luò)阻者,其血壓可平,之后當(dāng)隨癥辨證調(diào)理,以期無(wú)虞。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度,精芩平脈方作為中藥復(fù)方,其化學(xué)成分復(fù)雜,天然具有多靶點(diǎn)干預(yù)優(yōu)勢(shì)。本課題組前期臨床觀察及藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,精芩平脈方具有顯著的降壓作用,同時(shí)對(duì)心、腦、腎、胸腺、腸道等靶器官具有良好的保護(hù)作用[11,12,14-19]。其發(fā)揮降壓效應(yīng)的途徑是多方面的,就傳統(tǒng)的高血壓致病因素而言,精芩平脈方具有如下效應(yīng):拮抗血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)效應(yīng)[18-19];降低高血壓模型動(dòng)物內(nèi)皮素-1與醛固酮水平[34];抑制腎臟、心臟等靶器官氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)[13,15];調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+的含量[34],發(fā)揮舒張血管作用等。另一方面,從腦腸軸理論而言,精芩平脈方具有抑制自主神經(jīng)中樞(PVN區(qū))神經(jīng)炎癥,降低交感神經(jīng)興奮性輸出[18],糾正“腸漏”、腸道菌群及其代謝物紊亂,阻斷腦-腸軸功能異常等作用[20,33,35]。因此,對(duì)于高血壓亞急癥的治療,本課題組提倡急診緊急降壓處理后,在原有口服降壓方案基礎(chǔ)上給予精芩平脈方治療,實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療方案凸顯中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),讓病人最大程度受益。

精芩平脈方干預(yù)高血壓亞急癥是基于對(duì)高血壓亞急癥病機(jī)的精準(zhǔn)把握,其中腦竅清陽(yáng)被遏機(jī)制是張騰教授治療高血壓的獨(dú)到見(jiàn)解。該病機(jī)及對(duì)應(yīng)治法,受李東垣治療火熱病的啟發(fā)頗深,例如:治療陽(yáng)氣郁遏于脾,肌膚灼熱,或骨蒸潮熱,捫之烙手的升陽(yáng)散火湯;治療風(fēng)熱疫毒上攻,諸陽(yáng)之會(huì)被遏,頭面紅腫焮痛,目不能開,咽喉不利等大頭瘟病的普濟(jì)消毒飲;治療風(fēng)濕熱上壅腦竅,目損、腦痛的清空膏等,都寓有“火郁發(fā)之”“伸展清陽(yáng)”之意。張騰教授結(jié)合多年臨床觀察,厘清高血壓亞急癥癥結(jié)所在,守正創(chuàng)新,在清空膏及近代“黃精四草湯”基礎(chǔ)上創(chuàng)立了精芩平脈方,用于高血壓亞急癥的治療可謂正中肯綮。祛風(fēng)通陽(yáng)法雖為該方佐使,但其使諸陽(yáng)之會(huì)的清陽(yáng)之府得以平和,這是張騰教授治療高血壓亞急癥的核心創(chuàng)新觀點(diǎn),也是能夠迅速發(fā)揮降壓效應(yīng)的關(guān)鍵所在。