馬馳遠(yuǎn),劉向哲,楊國防,王新志

快動眼睡眠行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder,RBD)為一種異常睡眠狀態(tài),好發(fā)于50歲以上男性,多見于帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮等神經(jīng)變性疾病,主要核心癥狀為無骨骼肌遲緩現(xiàn)象及夢境演繹行為(dream enactment behavior,DEB)[1-2]。RBD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確,多數(shù)研究認(rèn)為該病與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病及抗精神病藥物的使用等因素密切相關(guān)[2-3]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)及頭顱影像有助于RBD的診斷[4]。中醫(yī)學(xué)中罕見RBD報道,根據(jù)其噩夢中反復(fù)出現(xiàn)的暴力動作及言語等臨床癥狀,將其劃分為不寐、臟燥、怔忡、狂證等范疇。目前,治療多為心理疏導(dǎo)、行為治療及鎮(zhèn)靜安神類藥物等方法治療,且運(yùn)用西藥療效頗微,不良反應(yīng)較多。王新志教授認(rèn)為腎藏精,主骨生髓,恐則精卻,對于RBD的治療可以從腎論治,現(xiàn)將其經(jīng)驗報道如下。

1 恐則精卻釋義

《素問·舉痛論》曰:“恐則精卻,久則上焦閉,閉則氣還,還有下焦臟,故氣下矣”。意為驚恐傷腎,腎失封藏,氣瀉于下焦,表現(xiàn)為遺精、二便不固等癥。腎藏精,精舍志,在志為恐,恐懼則神不守舍,導(dǎo)致精氣虧虛。腎在志為恐,“精氣并于腎則恐”,腎精虧虛難以濡養(yǎng)腎志,可表現(xiàn)為恐懼不安。二者可相互影響。

2 腎與RBD

RBD中醫(yī)多歸類于不寐、臟燥等范疇,主要病機(jī)為陽不入陰,陰不潛陽?！鹅`樞·本神》言:“故生之來為之精,兩精相搏為之神,隨神往來者為之魂”。魂隨神而來,魂失支配,呈現(xiàn)夢幻、夜游等癥。人之生,由父母陰陽之精化合而成,精是構(gòu)成人體的本原。腎精分為腎陰和腎陽,發(fā)病時或為陰虛或為陽虛,腎精虧虛乃根本原因。

3 其他臟腑與RBD

RBD的發(fā)生與多臟腑有關(guān),除與腎臟密切相關(guān)外,膽、肝、脾、胃、心等臟腑亦可通過腎臟影響其生理功能。膽腑主司決斷,剛正不阿。若膽腑功能失常,易受外來致病因素干擾,則出現(xiàn)膽怯、驚悸、怔忡、不寐等癥。肝主疏泄,以條達(dá)為順,若疏泄不及,郁久生火產(chǎn)熱,則可會表現(xiàn)出胸脅苦悶、咽干口苦等煩躁不安,甚則欲死之證。誠如《靈樞》:“肝氣虛則恐”。據(jù)此,臨證之中,常選用小柴胡湯加減。脾胃是人體所需生命物質(zhì)活動的原動力,參與食物的加工、傳輸。若脾胃失司,則氣血衰敗,心神失濡,發(fā)為恐懼不安。正如《內(nèi)經(jīng)》所講:“血有余則怒,不足則恐”。心者,位居君主,至高無上,主司神明。心主宰神明活動,將神氣傳輸各臟腑,協(xié)調(diào)各臟腑的功能,維持健康生命狀態(tài)。《證治要訣·怔忡》曾言及因心血不足導(dǎo)致卑諜的發(fā)生。又如“主明則下安,主不明則十二官危”,強(qiáng)調(diào)養(yǎng)心為第一要務(wù),否則出現(xiàn)神竅蒙蔽的神昏譫語,可見于中醫(yī)“情志病、失眠、驚厥”等證,西醫(yī)“RBD、多動癥”等。

4 常見證型及治療

4.1 心血不足——寧心安神

心位列君位,為五臟生命活動而設(shè)。世間萬物生長靠太陽,人體內(nèi)在動力亦需要心陽的溫煦。心臟不失其本位,用以協(xié)調(diào)各臟腑組織而發(fā)出的神氣通過血脈到達(dá)四肢百骸、五臟六腑,既分工又合作,維持生命的健康狀態(tài)。即“五臟安定”。脾胃康健,其動能將血液布散至周身。若心脾失常,臨證可見心慌、氣短,面白乏力,少動懶言,膽怯易驚,納眠差,便溏薄,小便清長。舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。臨床之中治以補(bǔ)益心脾,養(yǎng)血安神;方選經(jīng)典名方黃芪建中湯或歸脾湯加減。

4.2 肝郁氣滯——疏肝解郁

肝者將軍,驍勇善戰(zhàn);膽者正直無私,不偏不倚。全身氣機(jī)的條暢全憑肝臟疏泄之力正常發(fā)揮;膽主少陽生發(fā)之氣,四季中只有春氣生發(fā)正常時,其他季節(jié)才能正常升遷。人體亦是如此,唯有主升發(fā)膽功能正常,其他臟腑才能發(fā)揮其生理功能。如肝膽失常,臨證可見胸脅脹痛,煩躁不安,膽怯易驚,腹脹噯氣,納呆,眠差,大便不爽,小便可。舌淡,苔薄白,脈弦滑。治以疏肝解郁、健脾養(yǎng)心。方選丹梔逍遙散或柴胡加龍骨牡蠣湯加減[5]。

4.3 腎精虧虛——補(bǔ)腎填精

腎藏精,精舍志,其志為恐,是人體活動之源泉。稟受于父母的先天之精充沛,則五臟安和,經(jīng)脈氣血運(yùn)行暢達(dá)。若因各種原因?qū)е履I氣外泄、擾亂腎氣或損傷腎志,皆會傷及五臟。如《素問·經(jīng)脈別論》云:“是以夜行則喘出于腎,淫氣病肺……喘出于腎與骨”?？梢姽棠I填精尤為關(guān)鍵。若腎精不足,臨床可現(xiàn)腰膝酸,身體困重,心神不寧,五心發(fā)熱或怕冷,納可,眠差多夢,舌紅,苔薄白或黃,脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)等。治療當(dāng)以封髓填精。方選封髓丹或右歸飲加減。

5 典型醫(yī)案

病人,男,69歲,于2020年11月24日初診。主訴:間斷失眠多夢伴睡眠中異動、攻擊家人1年。病人1年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠多夢,夢境中多為驚魂刺激畫面,且睡眠中突然坐起,口中發(fā)出狂叫聲,辱罵并用四肢攻擊妻子,每晚發(fā)生2次或3次,每次持續(xù)1～2 min,家人安撫后入睡。次日晨起后渾然不知夜夢中所為,家人懼怕與其同床睡覺。期間至省內(nèi)各大型三級甲等醫(yī)院診治,經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)檢查顯示:1)橋腦右側(cè)、雙側(cè)腦室旁、胼胝體異常信號影,考慮為部分腔隙性梗死,部分為血管周圍間隙;2)雙側(cè)側(cè)腦室旁、放射冠區(qū)腦白質(zhì)脫髓鞘。給予改善梗死區(qū)血供、營養(yǎng)腦細(xì)胞、鎮(zhèn)靜安神等治療后未見明顯緩解。以“不寐”為診斷收入我科?？滔掳Y見:神志清,精神可,夜間噩夢,睡眠中有攻擊行為,間斷頭暈頭昏蒙不清,左肩部疼痛,活動后心前區(qū)悶痛,休息后緩解,口干渴、口苦,納可,煩躁多夢,便干,尿澀,舌質(zhì)淡暗,苔少薄黃,脈細(xì)數(shù)。既往病史:高血壓病史30余年,冠心病病史10年,行9次心臟冠狀動脈造影術(shù),植入5枚心臟冠狀動脈支架,現(xiàn)口服單線酸異山梨酯片改善冠狀動脈供血。腔隙性腦梗死病史4年,未遺留后遺癥。輔助檢查:睡眠呼吸監(jiān)測回示:1)中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;2)睡眠異動癥。西醫(yī)診斷:RBD;中醫(yī)診斷:不寐,辨證為心腎不交,治以益氣養(yǎng)陰、交通心腎、方選三才封髓丹合磁朱丸加減:黃柏12 g,砂仁6 g,甘草9 g,人參10 g,地黃60 g,天冬15 g,醋龜甲30 g,淡附片3 g,煅磁石30 g,朱砂粉0.3 g(另包),炒神曲30 g。3劑,日1劑,煎藥房代煎,早晚分兩次溫服。

2020年11月27日二診,服藥后大便通利,睡眠較前改善,夜間攻擊行為減少,偶有腹中悶脹,守上方加麩炒枳殼9 g以條暢氣機(jī),3劑,觀察病情變化。

2020年11月30日三診:家屬訴說夜間未再發(fā)生辱罵、攻擊人行為,睡眠質(zhì)量好,頭腦清晰,心慌胸悶較前緩解,口中和,舌質(zhì)暗,苔白,脈細(xì)。守上方加丹參15 g,燙水蛭10 g以增強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功,出院14劑小包裝中藥飲片繼續(xù)鞏固治療。出院后隨訪2月未復(fù)發(fā)。

按語:病人“年過四十,而陰氣自半”,故使用封髓丹,故以養(yǎng)陰為主。病人年逾七旬,體質(zhì)虛弱,加之既往有高血壓病史、腦梗死史、9次心臟造影,5枚心臟支架植入史,深受疾病之苦,且造影手術(shù)需簽知情同意書,內(nèi)心懼怕不安,易恐善驚,恐則傷腎以致腎精虧虛;病情日久煎灼津液,化火傷陰,腎陰虛不能潛陽,上擾于心,發(fā)為失眠,睡眠異動。結(jié)合舌脈、二便等情況,辨證為心腎不交證,治以益氣養(yǎng)陰,交通心腎,方用三才封髓丹合磁朱丸加減。方中君以黃柏清瀉下焦邪熱,砂仁醒脾和胃,人參補(bǔ)脾益氣,甘草助人參養(yǎng)心益氣。臣以生地滋陰補(bǔ)腎、涼血清熱;龜甲滋陰潛陽,天冬滋陰降火、生津潤燥;淡附片補(bǔ)腎填精為佐治,防止滋膩太過傷陽;磁石鎮(zhèn)攝腎精,安神潛陽;朱砂清心安神,神曲消積健脾,食消則意志明而精神治;全方共用使心腎交通,神安得臥。二診睡眠好轉(zhuǎn),唯有腹中悶脹,加麩炒枳殼以行氣暢腑。三診時諸證全消,但舌質(zhì)暗紅,加重丹參、水蛭以化瘀通絡(luò)。本案辨證精準(zhǔn),臨證加減運(yùn)用靈活,效如桴鼓。

6 小 結(jié)

RBD是睡眠障礙類型的一種,目前病因尚不十分明確,有學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)性RBD與阻塞性呼吸睡眠暫停(obstructive sleep apnea,OSA)、精神障礙、濫用藥物或飲酒等有關(guān)[6-7]。目前,西醫(yī)治療RBD多以使用氯硝西泮片及褪黑素為主,因副作用明顯或者療效不確切,時常選用替代藥,如帕羅西汀、褪黑激素受體激動劑等,但療效欠佳[8]。盡管RBD目前作為最具發(fā)展成神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病傾向的指征之一,但應(yīng)結(jié)合影像、分子生物學(xué)等方法實時評估,盡早實施腦保護(hù)治療[9]。相關(guān)中醫(yī)研究表明,心身療法并用亦是治療不寐病的關(guān)鍵,即中醫(yī)辨證加心理療法[10]。神是一切物質(zhì)活動的基礎(chǔ),通過五行生克乘侮理論穩(wěn)定心緒,改變不合理的行為,調(diào)神安志。王新志教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,對RBD的治療積累了一定的經(jīng)驗,并提出從腎論治本病,本質(zhì)為腎精虧虛,本研究所列只是個案,主張心腎同治,肝腎同治,脾腎同治,不同分期辯證精準(zhǔn),效果顯著。