王瑩瑩 劉莉 呂瑞兆 井郁陌

【摘要】目的：探討超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度在骨科手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期容量狀態(tài)評估中的應(yīng)用。方法：選取2022年1月—2022年11月在我院進(jìn)行骨科手術(shù)的患者共100例為研究對象，對照組檢測常規(guī)中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）等指標(biāo)來評估骨科手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期的容量狀態(tài)，觀察組加用超聲檢查用以評估椎管內(nèi)麻醉骨科手術(shù)患者的圍術(shù)期的容量狀態(tài)變化情況。比較兩組患者的補液量、補液時間及補液前后的 MAP、CVP、下腔靜脈呼吸變異度（RIVC）等。結(jié)果：觀察組的補液量少于對照組，補液時間比對照組短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。補液后，兩組的CVP及MAP比補液前明顯升高，RIVC均低于補液前，此外，觀察組CVP及MAP高于對照組，RIVC較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度可以更準(zhǔn)確地反映骨科手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期容量狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】椎管內(nèi)麻醉；中心靜脈壓；超聲檢測；圍術(shù)期容量；下腔靜脈變異度

Application of ultrasonic monitoring of variability of inferior vena cava in perioperative volume status assessment of intraspinal anesthesia in orthopedic surgery

WANG Yingying， LIU Li， LV Ruizhao， JING Yumo

Department of Anesthesia and Perioperative Medicine， Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Cangzhou， Hebei 061000， China

【Abstract】Objective：To investigate the application of ultrasonic monitoring of variability of inferior vena cava in perioperative volume status assessment of intraspinal anesthesia in orthopedic surgery patients.Methods：A total of 100 patients undergoing orthopedic surgery in our hospital from January 2022 to November 2022 were selected as the research objects.In the control group，routine central venous pressure （CVP），mean arterial pressure （MAP） and other indicators were detected to evaluate the perioperative volume status of patients undergoing orthopedic surgery under intraspinal anesthesia.The observation group added ultrasound examination to evaluate the perioperative volume status of patients undergoing orthopedic surgery under intraspinal anesthesia.The fluid replacement volume，fluid replacement time，and MAP，CVP，respiratory variability （RIVC） before and after fluid replacement between the two groups of patients were compared volume， time， MAP， CVP， respiratory variability of inferior vena cava （RIVC）.Results：The amount of fluid replacement in the observation group was less than that in the control group，and the fluid replacement time was shorter than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.After fluid replacement，the CVP and MAP of the two groups were significantly increased compared to before fluid replacement，and the RIVC of the two groups were decreased compared to before fluid replacement，in addition，the CVP and MAP of the observation group were higher than those of the control group，and the RIVC was lower than that of the control group， with statistical significance （P<0.05）.Conclusion：Ultrasonic monitoring of the variability of inferior vena cava can more accurately reflect the perioperative volume status of patients undergoing intraspinal anesthesia during orthopedic surgery.

【Key Words】Intraspinal anesthesia； Central venous pressure； Ultrasonic detection； Perioperative volume； Variability of inferior vena cava

由于肢體機能減退和意外事故發(fā)生所導(dǎo)致的骨科疾病發(fā)病率升高，應(yīng)采取必要的手段進(jìn)行積極治療，避免休克、肢體癱瘓等不良嚴(yán)重后果的發(fā)生，影響患者生存質(zhì)量和生存時間。骨科手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉可以降低麻醉藥物作用于腦組織產(chǎn)生的影響，抑制神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，降低神經(jīng)元信號在傳遞時的干擾，加快患者術(shù)后恢復(fù)[1]。椎管內(nèi)麻醉方式相對其他傳統(tǒng)麻醉方式來講，麻醉藥物的應(yīng)用量相對較少，患者術(shù)后精神狀態(tài)得以改善、也可以降低患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的概率，同時對于圍術(shù)期血液動力學(xué)指標(biāo)影響也相對較少，患者在術(shù)后恢復(fù)過程中，其下肢血液流速恢復(fù)較快，可以有效避免下肢靜脈血栓的發(fā)生[2]。液體治療是骨科手術(shù)患者圍術(shù)期最重要同時也是最常見的治療措施，下腔靜脈內(nèi)徑作為容量血管可以有效反映血管內(nèi)容量情況[3]。超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度在進(jìn)行骨科手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期容量狀態(tài)評估時安全可靠?；诖?，本次研究選取了在我院行手術(shù)治療的骨科患者100例作為研究對象，并探討超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度評估骨科手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期容量狀態(tài)的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我院2022年1月—2022年11月100例骨科手術(shù)患者，患者術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后神志清醒、呼吸平穩(wěn)，RR<25次/min，收縮壓維持在 90～140mmHg。將患者分為兩組，每組50例，患者均未存在外周血管疾病、門靜脈高壓，體重不超重，且無胸廓病理性病變，無胸腔或者腹腔積液以及氣胸等胸腔和腹腔內(nèi)壓上升的情況，下腔靜脈生理結(jié)構(gòu)正常，無病理性變化，未出現(xiàn)肺動脈高壓的情況，患者均無右美托咪定使用禁忌證、均無麻醉禁忌癥，未合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全。本研究中所有患者均簽署知情同意書，已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異不大（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者評估椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期的容量狀態(tài)指標(biāo)為平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）等項目。

1.2.2 觀察組則利用超聲檢測來評估估椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期的容量狀態(tài)，所有患者仰臥位，意識清醒，檢查前保持情緒穩(wěn)定，至少有5min以上的平靜呼吸時間。所有超聲評估均由我院同一組超聲老師完成。在劍突下長軸切面進(jìn)行超聲圖像采集：測量下腔靜脈直徑，選擇相控陣探頭（1～5MHz）檢查測量研究對象右肋下切面肝后IVC，在距右心房3～4cm測量，或者在肝靜脈匯入IVC處遠(yuǎn)端2cm部位測量IVC內(nèi)徑。采集M模式下至少10s下腔靜脈的具體變化情況，探測3次RIVC，求取平均值，當(dāng)RIVC>18%時，提示患者存在容量反應(yīng)；當(dāng)RIVC在≤18%時，則代表患者血容量正常。當(dāng)患者血容量處于正常狀態(tài)，在補液時則要適當(dāng)控制補液速度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的補液量、補液時間；比較兩組患者補液前后的MAP、CVP及RIVC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的補液量及補液時間比較

觀察組的補液量少于對照組，補液時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者補液前后的MAP、CVP、RIVC比較

從MAP、CVP兩項指標(biāo)上來看，兩組患者補液后均呈上升狀態(tài)，從RIVC上來看，兩組患者補液后均呈下降狀態(tài)，同時，觀察組MAP及CVP水平高于對照組，RIVC低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

在臨床上，指導(dǎo)液體治療的常用的方法之一為監(jiān)測CVP，但監(jiān)測CVP不能精確地反映患者機體對液體容量的反應(yīng)性，并不能避免液體不足與肺水腫的發(fā)生。下腔靜脈的生理結(jié)構(gòu)比較特殊，其血管內(nèi)沒有瓣膜，因此在進(jìn)行超聲測量時，極易出現(xiàn)下腔靜脈擴(kuò)張，同時下腔靜脈的內(nèi)徑也會隨著血容量的變化而變化，同時和機體的右心房壓力、整體血容量情況也相關(guān)，所以下腔靜脈可以有效地顯示患者血管內(nèi)的容量情況。由于下腔靜脈的內(nèi)徑會受呼吸影響而變大和變小，因此通過RIVC指標(biāo)可以發(fā)現(xiàn)因呼吸導(dǎo)致的下腔靜脈直徑變化情況。但是當(dāng)血容量不足時，下腔靜脈的內(nèi)徑受呼吸影響就會較大，而當(dāng)血容量充足時，下腔靜脈的內(nèi)徑受呼吸影響就會變小[4-5]。

椎管內(nèi)麻醉時，麻醉藥物可以大范圍阻滯交感神經(jīng)，交感神經(jīng)支配節(jié)段的動靜脈擴(kuò)張，其會降低血管的阻力，并減少心輸出量，因此患者會出現(xiàn)血容量不足的情況，引起低血壓[6]。椎管內(nèi)全麻術(shù)中患者容易出現(xiàn)大出血的情況，患者在手術(shù)過程中的意識不清楚，允許的補液時間非常緊急。圍術(shù)期血容量的觀察和監(jiān)測是重要的臨床工作，患者容量過量會升高術(shù)后患者的腹腔內(nèi)壓力，影響患者的胃腸道功能，增加患者的感染概率，嚴(yán)重者可造成心功能不全。輸液量不足時，會影響器官正常生理功能，甚至?xí)l(fā)生微循環(huán)障礙等情況[7]。所以，在進(jìn)行骨科手術(shù)時，需要制定合理的體液管理方案，避免無效的補液治療以及有害的液體輸注。超聲可以更加直觀地反映患者的解剖位置等特點，已經(jīng)逐漸發(fā)展成為臨床用于診斷和治療各類疾病的重要手段。有研究報道，超聲監(jiān)測RIVC可以更加直觀有效地評估患者的容量狀態(tài)和液體容量反應(yīng)性[8]。RIVC監(jiān)測操作簡便，沒有創(chuàng)傷，可靠安全，相比于監(jiān)測心率、MAP等指標(biāo)，能夠更好地體現(xiàn)出血容量變化情況，因此進(jìn)行RIVC的監(jiān)測對評估圍手術(shù)期患者的容量反應(yīng)性在臨床工作中具有極為重要的意義[5]。

在本次研究中也顯示，在補液量方面，觀察組相對較少，對照組相對較多，觀察組補液時間比對照組短（P<0.05）；補液后，兩組患者的CVP及MAP水平有所上升，同時RIVC水平降低，同時對照組CVP及MAP低于觀察組，觀察組的RIVC低于對照組（P<0.05）。表明超聲監(jiān)測下腔靜脈的參數(shù)可以較好地評估骨科手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期的容量狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的補液，從而維持患者正常的MAP及CVP，保證患者麻醉過程中的安全性。

綜上所述，在骨科手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期容量狀態(tài)評估過程中，可以采取超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度，其不僅能夠準(zhǔn)確地反映患者血容量狀態(tài)，還能避免對臟器和微循環(huán)造成影響，值得臨床應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王松.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉在骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2022，17（5）：42-44.

[2] 高昌艷.椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉對老年骨科手術(shù)患者預(yù)后的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 （ 連續(xù)型電子期刊 ），2020，20（44）：88，90.

[3] 孟繁坤，鄭穎，丁蕾，等.高頻超聲檢查與病理肝纖維化分期相關(guān)性的半定量研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（11）：846-848.

[4] 陳淼.周凱肝癌合并門靜脈高壓癥的治療研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2014，49（8）：775-778.

[5] 胡千華，李泉，胡志強，等.超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑變異度在急診高齡患者圍術(shù)期容量評估中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2017，52（6）：561-562，564.

[6] 王黎.超聲引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉對食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的作用分析[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（32）：115-116.

[7] 王會娟，賈彤，李樹鐵，等.超聲測量下腔靜脈呼吸變異指數(shù)評估機械通氣膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，47（6）：551-555.

[8] CORL K A， GEORGE N R， ROMANOFF J， et al. Inferior vena cava collapsibility detects f l u i d r e s p o n s i v e n e s s a m o n g s p o n t a n e o u s l y breathing critically-ill patients[J]. J Crit Care，2017（41）：130-137.