張琳指導：馮正權(quán)

1. 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

馮正權(quán)教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤工作近三十年，對乳腺癌的治療有著豐富的經(jīng)驗，主張針對乳腺癌病因病機運用中醫(yī)“八法”中的“和、消、補”三法進行治療，臨床療效頗佳，筆者有幸隨診左右，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是導致女性死亡的主要癌癥。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，女性乳腺癌已超過肺癌成為全球癌癥發(fā)病的主要原因，是全球癌癥死亡的第五大原因[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對乳腺癌的治療手段主要為手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌及靶向治療[2]；盡管手術(shù)對早期乳腺癌能達到治愈效果，但對于中晚期患者而言，術(shù)后易發(fā)生復發(fā)、轉(zhuǎn)移?；?、內(nèi)分泌和靶向治療往往也伴隨著不良反應的發(fā)生，在降低臨床療效的同時嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，中醫(yī)藥不僅可以減輕這些不良反應，還可以調(diào)節(jié)患者免疫功能和體質(zhì)狀況，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，延長生存期。

1 病因病機

乳腺癌根據(jù)其臨床表現(xiàn)及疾病特征，屬中醫(yī)學乳巖、乳石癰、翻花巖等范疇。明代《外科正宗》所述乳巖病程與現(xiàn)代乳腺癌的臨床進展高度一致：“初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不疼不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆栗，或如復碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖?！?/p>

1.1 肝失疏泄、脾失健運為病機馮正權(quán)教授認為，乳腺癌病位在乳房，與肝脾關(guān)系密切，其基本病機為肝失疏泄、脾失健運。朱丹溪《格致余論》載：“乳房，陽明所經(jīng)；乳頭，厥陰所屬?！眿D人乳頭屬肝，乳房屬胃，又脾胃互為表里，故乳腺疾病多責之肝脾二臟。同時，乳腺癌發(fā)生的主要病因是情志不調(diào)，憂思郁怒。郁怒日久易傷肝，憂思不解則傷脾，肝郁日久亦乘脾，肝脾二臟功能失調(diào)，病理實邪內(nèi)生，日久化生癌毒，循經(jīng)結(jié)于乳房發(fā)為乳巖。故肝脾二臟功能失調(diào)是乳腺癌最本質(zhì)的病機，為疾病之本。

1.2 氣滯血瘀、痰凝毒聚是關(guān)鍵馮正權(quán)教授強調(diào)臟腑功能失調(diào)是癌癥發(fā)生的始動因素，病理產(chǎn)物等有形實邪的產(chǎn)生是腫瘤發(fā)病關(guān)鍵。在生理狀態(tài)下，肝主疏泄，能調(diào)暢全身氣機，維持臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的正常功能，推動血和津液的運行，若情志不遂日久，肝失條達，氣機郁結(jié)，可致血行不暢，停滯為瘀。同時氣亦能行津，氣行則津布，肝疏泄不能，氣的升降出入異常，氣滯津停，痰飲水濕等病理產(chǎn)物停聚。肝郁日久乘脾，阻礙脾胃升清降濁，水濕不化、聚而成痰，氣滯、血瘀、痰濁循肝胃二經(jīng)膠結(jié)乳絡(luò)化火成毒而為乳巖。故氣滯血瘀、痰凝毒聚是乳腺癌發(fā)生的關(guān)鍵，為疾病之標。

1.3 肝腎陰虛、氣血兩虧乃轉(zhuǎn)歸乳腺癌病程遷延至后期，肝郁化火，耗傷陰液，“肝腎同源”“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，故久病致肝腎陰虛；病程日久，臟腑功能受損，氣血生化乏源，加上手術(shù)為金刃之傷，易耗氣傷血，機體元氣不充，陰血漸耗，終致氣血兩虧。

2 臨證特色

2.1 和法和法思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成形于《傷寒論》，并于宋金元及明清時期得到發(fā)展[3]。和法是通過和解或調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一種治法，旨在將人體不和、失和的病理狀態(tài)調(diào)整恢復到陰陽自和、陰平陽秘的正常功能狀態(tài)。馮正權(quán)教授認為腫瘤從來都不是一個局部的病理改變，是由于各種致病因素作用于機體，使得機體自身臟腑、陰陽、氣血失“和”而導致的一類難治性疾病。乳腺癌病位雖在乳房，卻與多臟功能失調(diào)相關(guān)，其中又與肝脾關(guān)系最為密切。肝脾二臟功能失調(diào)既為乳腺癌的主要發(fā)病機制又為其復發(fā)轉(zhuǎn)移的重要推動因素，和法正是針對其病因病機進行治療，正如《素問·至真要大論》所言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！?/p>

馮正權(quán)教授提出婦人之病尤其乳腺疾病發(fā)生首當責肝，故疏肝解郁的指導思想在乳腺癌的治療過程中舉足輕重，又“土得木而達”“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣郁結(jié)日久乘脾，脾氣虧虛，運化無力而致濕困痰聚，進一步加重疾病。故馮正權(quán)教授遣方用藥過程中常疏肝不忘健脾，從肝脾二臟出發(fā)，治以和法，疏肝以調(diào)氣血，健脾以化痰核，使氣血條達，痰瘀得散。

馮正權(quán)教授臨證發(fā)現(xiàn)乳腺癌初期的患者中肝脾失和的表現(xiàn)更為突出，而對該類肝脾失調(diào)、肝郁脾虛的乳腺癌患者，不可一味疏泄、攻伐，否則肝之陰血受損病勢反增，當同時予以養(yǎng)肝之品，使肝血得養(yǎng)，肝體得柔，肝氣自疏，臨床上常常以“調(diào)和肝脾”之代表方逍遙散為主方進行加減。方中柴胡疏肝解郁，使肝郁得以條達。當歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；當歸、白芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。木郁則土衰，肝病易傳脾，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，非但實土以御木乘，且使營血生化有源。全方可使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復，肝脾同調(diào)，氣血兼顧。同時馮正權(quán)教授強調(diào)不能一味見肝治肝，應區(qū)分在肝在脾之主次，調(diào)整用藥，或健脾為主、疏肝柔肝為輔，或柔肝疏肝為主、健脾為輔，靈活加減，辨證論治。在實際乳腺癌臨床治療中，和法的治療范圍甚廣，不僅僅適用于肝脾二臟功能失調(diào)的患者，對于內(nèi)分泌治療期間表現(xiàn)為潮熱、汗出、失眠等陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和證的患者，馮正權(quán)教授常常予桂枝湯證類方以調(diào)和營衛(wèi)，所獲臨床療效亦佳。

2.2 消法消法是通過活血化瘀、化痰散結(jié)、化濕利水、消食導滯等方法，使有形之邪逐漸消散的一類治法。《醫(yī)學心悟》言：“消者，去其壅也，臟腑、筋絡(luò)、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平?！瘪T正權(quán)教授認為，痰瘀毒作為主要病理產(chǎn)物推動著乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，而這些病理產(chǎn)物非一時一日所生，乃日久漸積而成，不可獨用下藥，須漸消緩散。對于已行手術(shù)治療的患者，雖已切除瘤體，留存余毒也仍會在乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的過程中起著推波助瀾的作用。故治療上運用消法既可以消有形癌腫，又可以防復發(fā)轉(zhuǎn)移。

在辨證施治的過程中，馮正權(quán)教授注重靈活運用活血化瘀、化痰散結(jié)、解毒抗癌等中藥，由于乳腺癌證情頗為復雜，有以瘀血為主者，有以痰結(jié)為重者，亦有以熱毒為先者，故施治首應觀其脈證，知犯何逆而隨證治之。在臨床用藥上尤擅用莪術(shù)、乳香、沒藥活血化瘀，夏枯草、山慈菇、漏蘆解毒散結(jié)，半夏、牡蠣、海藻化痰軟堅。同時，馮正權(quán)教授強調(diào)消法在腫瘤治療中有著相當重要的地位，但應用要有據(jù)、適度，做到“消而勿伐”，故常須與他法相兼為用。一者，多配以香附、枳殼、木香、青陳皮等調(diào)氣理氣之品，使氣機調(diào)暢，痰瘀得化，癥瘕漸消；二者，常伍以沉香曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金等健脾消食之品，以健運脾胃，化生氣血，絕痰之源。

2.3 補法補法是通過滋養(yǎng)臟腑、補益氣血陰陽等方法，以恢復人體正氣，治療各種虛證的一種治法。馮正權(quán)教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后、輔助治療期以及病情遷延至后期的患者中氣血虧虛證及肝腎陰虛證最為多見，故臨證時尤其注重補法的運用。一方面扶正可助除積，《醫(yī)宗必讀》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭f明癌癥是在人體正氣虛弱的情況下，毒邪內(nèi)生或外邪內(nèi)侵的結(jié)果，故治療上予補益藥物可養(yǎng)正驅(qū)邪外出，消除積聚。另一方面補益能固其本，癌癥作為慢性消耗性疾病，必定會耗傷機體氣血陰陽，造成臟腑虛損，加上臨床多采用手術(shù)及放化療，在消滅、抑制癌細胞的同時，極大的損耗了人體正氣，補益藥的運用可扶正培本。

臨證見神疲乏力，少氣懶言，面色欠華，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弱，辨證屬氣血兩虛證，常以八珍湯加減。甘溫質(zhì)潤相伍，四君四物相合，氣血雙補。若見畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細者，加黃芪、肉桂、澤瀉以溫陽益氣，利水消腫。若見腰膝酸軟，脅肋隱痛，口干咽燥，心中煩熱，或兩目干澀，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細，辨證為肝腎陰虛，可擬六味地黃丸滋補肝腎，調(diào)理沖任。方中“三補”“三瀉”相伍，“大開大合，三陰并治”，滋肝陰，填腎精。若又見骨蒸潮熱、遺精盜汗等陰虛火旺之證可加用知母、黃柏以滋陰降火。但臨床運用補法當注意虛有新久，補有緩急。垂危之病，非峻補不足以挽救。若病邪未凈，元氣雖傷，不可急補，以免留邪，宜緩補，即補而勿驟。補藥簡單的堆積難以達到補的效果，須補中有通、消補兼施，口服用藥更須同時兼顧脾胃，以防滋膩礙胃。

3 病案舉例

沈某，女，43 歲，2019年12月9日初診。主訴：乳腺癌術(shù)后7月余，乏力、便溏1月余?，F(xiàn)病史：2019年5月患者體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤后，即行乳腺“單純切除加前哨淋巴結(jié)活檢”術(shù)。術(shù)后病理提示：（左乳內(nèi)上象限）低分化癌，考慮浸潤性導管癌伴較多淋巴細胞浸潤，世界衛(wèi)生組織（WHO）Ⅲ級，腫塊大小約1 cm×1 cm×1 cm；見神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)見癌栓，殘腔未見癌，周圍象限未見癌累及，乳頭、基底切緣均陰性；外上、外下、內(nèi)下象限及標本上、下、左、右切緣均未見癌；乳頭下方乳腺組織局灶導管上皮增生，導管內(nèi)乳頭狀瘤形成，（左腋窩前哨）淋巴結(jié)（0/2）均未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色結(jié)果：Calponin（-），p120（膜+），ER（80%+，陽性強度弱-中），PR（90%+，陽性強度-強），CerbB-2（++，可疑陽性）、Ki67（40%+），P63（-）?；颊哂?019年7月5日開始于杭州某醫(yī)院行AC-T 化療8 次，就診時內(nèi)分泌治療中，感乏力明顯，為求中醫(yī)藥治療前來就診。診見：患者感乏力，納呆，夜寐不佳，大便溏，每天1 次，小便正常，舌淡、苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：乳腺惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：乳巖；辨證屬肝郁脾虛型。治宜健脾疏肝。方以四君子湯加減，處方：炒黨參、茯苓、黃芪、夏枯草、生牡蠣、炒稻芽、炒麥芽各15 g，炒白術(shù)、炒黃芩各12 g，炙甘草、北柴胡各6 g，沉香曲9 g，酸棗仁30 g。共14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服，同時，囑患者保持心情舒暢。

2019年12月23日二診：乏力較前好轉(zhuǎn)，大便成形，小便無殊，胃納、夜寐仍欠佳，舌淡、苔薄白，脈弦細。原方基礎(chǔ)上加上首烏藤30 g 養(yǎng)血安神，繼續(xù)服用14 劑。

2020年1月6日三診：患者訴服藥后乏力、納眠較前明顯改善，偶有耳鳴，舌淡、苔薄白，脈弦細。上方加女貞子15 g，熟地黃9 g 補益肝腎，服用14 劑后諸癥好轉(zhuǎn)。

后續(xù)患者每月規(guī)律門診隨診，守方隨證加減，自訴服藥后癥狀改善，無明顯不適，定期復查未見異常。

按：馮正權(quán)教授強調(diào)，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肝脾二臟功能失調(diào)密切相關(guān)，該患者經(jīng)過手術(shù)、化療等治療手段，脾胃功能嚴重受損，又癥見納呆便溏、倦怠乏力、夜寐欠佳，辨證屬肝郁脾虛，馮正權(quán)教授予以四君子湯健脾益氣，柴胡、黃芩調(diào)和肝膽之氣機；患者乏力明顯，予黃芪加強補氣養(yǎng)血之功；脾為后天之本，氣血生化乏源，血虧心無所養(yǎng)，心神不安而不寐，伍以酸棗仁寧心養(yǎng)血安神；該患者處于手術(shù)、化療后，內(nèi)分泌治療中，當謹防余毒旁竄、藥邪化火，積聚漸成，配合夏枯草清肝解毒、消癌散結(jié)，生牡蠣軟堅消瘤。諸藥相合共成扶正祛邪之功。二診夜寐仍欠佳，加用首烏藤以助酸棗仁養(yǎng)血安神之功。三診諸癥好轉(zhuǎn)，訴時有耳鳴，考慮為肝郁日久化火，耗傷腎陰，腎開竅于耳，腎陰精不足，耳竅失養(yǎng)所致，原方加用女貞子、熟地黃滋補肝腎。三診之后諸癥緩解，后續(xù)隨診根據(jù)患者病情變化隨癥加減。

4 結(jié)語

馮正權(quán)教授從事腫瘤臨床診療工作多年，對乳腺癌的治療有自己獨到的見解。臨床上謹守疾病病因病機，根據(jù)疾病之本——肝脾功能失調(diào)，疾病之標——氣滯、血瘀、痰凝、毒聚，疾病轉(zhuǎn)歸——氣血不足、肝腎虧虛，提出“和、消、補”三法，根據(jù)患者病程階段及具體病癥表現(xiàn)辨證論治，不拘泥于一法、一方，靈活遣方用藥，使五臟六腑調(diào)和，痰瘀積聚消散，氣血陰陽得復。