戈麗平

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科病房，上海，201700）

小兒支氣管肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促等，嚴重者會出現(xiàn)點頭樣呼吸、三凹征、指趾發(fā)紺以及唇周發(fā)紺等癥狀[1]。該病主要由病毒、細菌以及支原體感染所致，冬春季節(jié)為高發(fā)季，嚴重影響患兒的生長發(fā)育[2]。臨床治療支氣管肺炎常使用抗生素以及止咳化痰類藥物，大部分患兒可獲得較好的效果[3]。由于患兒年紀較小，配合度和自控力均比較差，易導(dǎo)致病情延誤，引發(fā)其他系統(tǒng)功能障礙，威脅患兒生命健康[4]。所以，治療期間輔以有效的護理十分關(guān)鍵，可提高患兒治療依從性，改善生活質(zhì)量。層級鏈式護理可以對護理人員進行分級管理，細化每個人的工作職責(zé)，提高護理服務(wù)質(zhì)量[5]。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)是通過游戲、音樂、繪本等方式為患兒提供心理準備、健康教育等服務(wù)，改善患兒預(yù)后[6]。目前，對于層級鏈式護理聯(lián)合兒童醫(yī)療輔導(dǎo)用于支氣管肺炎患兒的療效鮮有報道。基于此，本研究探討層級鏈式護理聯(lián)合兒童醫(yī)療輔導(dǎo)對支氣管肺炎患兒的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2023年1月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院住院的160例支氣管肺炎患兒作為研究對象，根據(jù)隨機抽樣法將患兒分為對照組和觀察組，每組80例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準?；純罕O(jiān)護人對研究知情同意,自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較 [（）/n（%）]

表1 兩組患兒一般資料比較 [（）/n（%）]

組別例數(shù)男/女平均年齡（歲）BMI(kg /m2)病程（d）觀察組8037/435.63±0.2625.37±2.723.45±0.96對照組8035/455.74±0.5125.72±2.593.52±1.04 χ2/t0.1011.7190.8330.442 P 0.7510.0880.4060.659

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合小兒支氣管肺炎診斷標準[7]，并經(jīng)胸部X線片確診；②患兒意識清楚、智力正常。

排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎疾病；②正在參加或曾經(jīng)參加過其他類似研究者；③自動出院者。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)護理。醫(yī)護人員給予患兒止咳、平喘、祛痰、吸氧、抗生素治療等常規(guī)護理治療，同時維持患兒酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；嚴密監(jiān)測患兒咳嗽、咳痰、體溫、呼吸等狀況，一旦出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生；護理人員與患兒和家屬展開真誠溝通，評估患兒情況，并介紹肺炎知識，減輕其焦慮、恐懼心理；叮囑家屬遵醫(yī)囑用藥；指導(dǎo)家屬為患兒提供清淡可口的食物，保持患兒用品清潔。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受層級鏈式護理聯(lián)合兒童醫(yī)療輔導(dǎo)。組建兒童醫(yī)療輔導(dǎo)小組，其中包括護士長1名（中級及以上職稱），?？漆t(yī)師1名（中級及以上職稱），?？谱o士1名（工作年限5年以上），兒科?？谱o士2名，院級醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員1名（中級及以上職稱），科室醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員2名（初級及以上職稱），心理社工輔導(dǎo)員1名（具有國家二級心理咨詢師證書及社工證書）。護士長擔任組長，負責(zé)質(zhì)量把控及人力資源支持，院級醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員為副組長，負責(zé)培訓(xùn)工作和工作的實施。組織兒童醫(yī)療輔導(dǎo)小組人員進行培訓(xùn)和考核，確保小組成員準確掌握兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲的干預(yù)方案和具體操作方法。包括倫理授課和案例分析討論，倫理授課共3個學(xué)時，案例分析有5個臨床實際案例，以模擬考核的形式考察小組成員的掌握情況。

兒童醫(yī)療輔導(dǎo)具體方法如下：（1）音樂治療[8]。床旁初次接觸，通過舒緩的純音樂幫助患兒消除緊張感，如日本音樂治療師植地雅哉的《深海》。（2）游戲治療。介紹病房環(huán)境時，讓兒童到活動室熟悉環(huán)境，通過在游戲室內(nèi)活動發(fā)現(xiàn)患兒異常，根據(jù)患兒情況選用合適的色彩，如以粉色（幫助安定，有利于睡眠）、藍色（緩解肌肉緊張，松弛神經(jīng)，有利于肺炎、情緒煩躁及五官疾病患者）[9]等不同的醫(yī)療輔助作用；通過與患兒一起游戲快速建立信任關(guān)系。（3）繪本閱讀。利用靜脈中心配藥未送達的這段時間，給患兒提供《看病，我不怕》《穿刺，我不怕》《打針，我不怕》等，與治療相關(guān)彩色卡通圖片讀本，形象地描述了相關(guān)的情境。根據(jù)患兒的知識水平，選擇主動和被動閱讀，有助于提高其配合度、依從性。（4）卡通視頻。兒童霧化室為智能霧化室，桌子椅子色彩鮮艷各異，有手觸摸式游戲，霧化的同時可以看視頻，例如融合霧化操作流程、肺炎咳嗽發(fā)熱正確應(yīng)對等的視頻?；純涸谟螒颉蕵返耐瑫r，不知不覺完成霧化。（5）團體輔導(dǎo)。玩“醫(yī)療游戲猜猜”，在不透明紙箱內(nèi)裝入真實的電子體溫器、壓舌板、聽診器、針筒等物品，依次邀請患兒摸物品，只可以說出器具的材質(zhì)（圓或方，軟或硬，長或短），邀請其他家長、患兒、護士來猜，讓患兒了解醫(yī)療器具，減輕對護士的恐懼，拉近關(guān)系。（6）其他。拍背祛痰，用硅膠做的小面罩在胸前左扣扣右扣扣，上扣扣下扣扣，當玩具玩；編兒歌唱；通過玩吹氣球鍛煉肺功能；猜手指游戲等，增加患兒的自信心，并與患兒共情交流，增加親密感。

層級鏈式護理具體方法如下：根據(jù)護理人員年齡、學(xué)歷、資質(zhì)等信息進行分層管理，護理工作內(nèi)容根據(jù)層級進行安排。（1）1級。護理專業(yè)，學(xué)歷中專，護齡1年之內(nèi)。主要工作內(nèi)容：采用溫和、禮貌的方式接待患兒家屬，交流過程中保持微笑，引導(dǎo)家屬熟悉醫(yī)院環(huán)境和科室環(huán)境；結(jié)合醫(yī)囑，為患兒提供基礎(chǔ)護理，并實施健康宣教、心理疏導(dǎo)，緩解患兒和家屬的緊張情緒。（2）2級。護理專業(yè)，學(xué)歷中專以上，護齡1年以上。主要工作內(nèi)容：對患兒病情進行詳細記錄，定時查床、查患兒體溫，確保患兒呼吸通暢。如果患兒出現(xiàn)咳嗽無力、發(fā)熱等情況，需要及時將患兒呼吸道分泌物清除干凈，確?？谇磺鍧?，并實施降溫干預(yù)，快速消除癥狀，促使病情得到有效的控制。（3）3級。護理專業(yè)，學(xué)歷大專以上，護齡超過3年或者獲得相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱。主要工作內(nèi)容：負責(zé)患兒治療流程的管理，包括了解并核實祛痰、平喘、抗生素、止咳等對癥治療藥物的使用劑量、使用方法，還需要負責(zé)夜間值班，同時參與應(yīng)對緊急情況以及搶救急重患兒，定時監(jiān)測患兒心率、脈氧、呼吸以及體溫等指標，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。（4）4級。護理專業(yè)，學(xué)歷大專以上，護齡超過10年或者獲得主管護師職稱。主要工作內(nèi)容：解答家屬疑惑，評估嚴重患兒的病情，協(xié)助搶救患兒，同時組織患兒家屬參與疾病知識講座，提高患兒家屬疾病認知，改善護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量。（5）5級。護理專業(yè)，學(xué)歷本科以上，護齡超過10年或者獲得主管護師職稱。主要工作內(nèi)容：帶領(lǐng)所有護理人員實施護理工作，合理分配護理人員的工作職責(zé)。（6）6級。護理專業(yè)，學(xué)歷本科以上，護齡超過20年，獲得副主任護師職稱，且仍然就職于該醫(yī)院。主要工作內(nèi)容：給予護理人員護理技術(shù)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標

①比較兩組患兒靜脈留置針穿刺疼痛程度和住院時間。通過Wong-Baker面部表情量表[10]評估患兒靜脈留置針穿刺疼痛程度，評分從0~10分別代表無痛到最嚴重疼痛，每次靜脈留置針穿刺時，由經(jīng)過培訓(xùn)的護士采用Wong-Baker面部表情量表進行疼痛評分。同時詳細記錄患兒住院時間。

②比較兩組患兒和家屬焦慮狀態(tài)。通過適用于4～7歲兒童的焦慮視覺模擬量表（VAS）[11]對兒童入院第2天和住院第7天焦慮水平進行評估，該量表是一條10 cm的水平線，一端表示“不擔心”，另一端表示“非常擔心”，分數(shù)越高表示焦慮程度越大。通過SAS焦慮自評量表[12]對家屬入院第1天和住院第7天焦慮水平進行評估，該量表采用4級評分法，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

③比較兩組患兒肺功能指標。采用肺功能檢測儀對兩組患兒干預(yù)前、后肺功能情況進行測定，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比率（FEV1/FVC）。

④比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肺膿腫、支氣管擴張癥、肺炎旁積液。并發(fā)癥發(fā)生率=（肺膿腫+支氣管擴張癥+肺炎旁積液）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示,行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疼痛程度和住院時間比較

觀察組靜脈留置針穿刺疼痛程度明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒疼痛程度和住院時間比較 （）

表2 兩組患兒疼痛程度和住院時間比較 （）

組別例數(shù)疼痛程度（分）住院時間（d）觀察組802.63±0.477.84±1.25對照組806.60±1.159.06±1.09 t 28.582 6.579 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒和家屬焦慮狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患兒VAS評分、家屬SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組VAS評分、家屬SAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒和家屬焦慮狀態(tài)比較（，分）

表3 兩組患兒和家屬焦慮狀態(tài)比較（，分）

組別例數(shù)患兒VAS評分家屬SAS評分干預(yù)前干預(yù)后tP干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組806.82±1.612.54±0.3723.173＜0.00138.53±3.7819.57±3.6318.945＜0.001對照組806.76±1.723.61±0.4615.824＜0.00138.67±4.2423.43±3.7819.273＜0.001 t 0.228 16.212 0.220 6.588 P 0.820＜0.001 0.752＜0.001

2.3 兩組患兒肺功能指標比較

干預(yù)前，兩組患兒FVC、FEV1、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒肺功能指標比較（）

表4 兩組患兒肺功能指標比較（）

FEV1/FVC（%）干預(yù)前干預(yù)后tP干預(yù)前干預(yù)后tP干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組801.72±0.242.71±0.5315.220＜0.0011.26±0.351.97±0.2315.163＜0.00170.59±6.5578.64±5.838.211＜0.001對照組801.73±0.432.34±0.438.972＜0.0011.29±0.441.76±0.357.477＜0.00170.63±6.6975.13±5.814.542＜0.001 t 0.182 4.8490.477 4.4850.038 3.814 P 0.856＜0.0010.634＜0.0010.970＜0.001組別例數(shù)FVC（L）FEV1（L）

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

小兒支氣管肺炎需要及時治療，否則會引發(fā)嚴重后果。目前，臨床治療小兒支氣管肺炎采用早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，對相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生進行重點預(yù)防。除了科學(xué)有效的治療外，適當?shù)淖o理干預(yù)措施也必不可少。所以，需要給予患兒優(yōu)質(zhì)的護理措施，提升臨床療效。相關(guān)研究指出，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)有助于大幅度提升患兒治療依從性[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈留置針穿刺疼痛程度明顯輕于對照組，且住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。杜成娟等[14]研究指出，肺炎患兒接受層級鏈式護理，可加快臨床癥狀緩解速度，促使肺功能得以快速改善，提高患兒生活質(zhì)量。本研究與凌芳等[15]研究結(jié)果相一致，說明層級鏈式護理模式根據(jù)護理人員的學(xué)歷、資質(zhì)、護齡等信息，對護理人員進行合理分工，實施層級合作，確保不同層級護理人員的工作內(nèi)容與自身實際水平相匹配[16]，有效提升護理質(zhì)量，提高患兒配合度，進而改善臨床指標。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患兒VAS評分、家屬SAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明通過游戲的方式幫助患兒了解疾病知識，熟悉診療流程，可緩解患兒焦慮、恐懼的情緒，激發(fā)患兒自我調(diào)節(jié)能力，有助于患兒盡快適應(yīng)診療過程和住院環(huán)境[17]。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)中利用玩具分散兒童注意力，通過播放趣味性故事和歡快的歌謠減輕患兒無聊感，增加患兒治療過程中的樂趣，減少患兒焦慮感，患兒焦慮感減輕的同時，可促進家屬焦慮感減輕。而層級鏈式護理保證各層級護理人員分工明確，增強護理人員護理責(zé)任心。與此同時，各個層級之間的護理人員密切合作，相互配合，形成一個完整鏈條，促使患兒和家屬獲得高質(zhì)量的護理服務(wù)，增加對醫(yī)護人員的信任度，進而減輕焦慮狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。為患兒設(shè)置適宜的環(huán)境，并提供特定醫(yī)療游戲可以改善患兒負性情緒，提高治療依從性，進而加速康復(fù)進程，提高肺功能。而層級鏈式護理給予患兒全程優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，優(yōu)化護理流程，提高護理質(zhì)量，進而提高護理效果，提升肺功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因患兒靜脈留置針穿刺疼痛程度明顯減輕，不良情緒得到有效緩解，患兒治療配合度會隨之提升，加之護理質(zhì)量的提高，進而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上，支氣管肺炎患兒接受層級鏈式護理聯(lián)合兒童醫(yī)療輔導(dǎo)，可明顯減輕患兒靜脈留置針穿刺疼痛程度，縮短住院時間，減輕患兒及家屬焦慮情緒，改善肺功能指標，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。