韓曦，王海麗，張矛

(陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科,西安 710068)

子癇前期(Pre-eclampsia,PE)是妊娠期特發(fā)性疾病,若不及時診療,會增加胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、HELLP綜合征(妊娠期高血壓疾病的患者同時并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少)甚至子癇等風(fēng)險,嚴(yán)重威脅母嬰健康。母胎界面的免疫失衡和過度的炎癥反應(yīng)是PE發(fā)病的關(guān)鍵因素[1-2]。CC趨化因子配體20(CC chemokine ligand 20,CCL20)是趨化因子CC家族的一員,直接參與了淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞的定向遷移,參與調(diào)控炎癥、免疫反應(yīng)及損傷后修復(fù)等病理生理過程,在腫瘤免疫及自身免疫疾病中發(fā)揮重要作用[3-4]。有研究報道,CCL20分泌受白細(xì)胞介素-17(Interleukin-17,IL-17)調(diào)控。IL-17是由CD4+T細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子,在子癇前期中表達(dá)上調(diào),并與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5],這可能與高表達(dá)的IL-17促進(jìn)了多種細(xì)胞因子釋放,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲性有關(guān)[6]。目前,國內(nèi)外關(guān)于子癇前期患者血清CCL20表達(dá)水平及其與IL-17相關(guān)性的報道較少。因此,本研究通過檢測正常妊娠及PE患者血清CCL20及IL-17的表達(dá)水平,系統(tǒng)性分析CCL20及IL-17與PE發(fā)生發(fā)展的關(guān)系,為闡明子癇前期的發(fā)病機(jī)制,尋找臨床診療靶點(diǎn)提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選擇2021年1月至2022年12月陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的150例PE患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20～40歲;(2)單胎妊娠;(3)妊娠晚期,孕周>28周;(4)PE的診斷符合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)妊娠期高血壓和子癇前期指南(2019版)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),即:孕前血壓正常,孕20周以后收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg;伴24 h尿蛋白>300 mg;若尿蛋白陰性者,伴有以下任意一項(xiàng)新發(fā)癥狀(血小板減少、腎功能不全、肝功能受損、肺水腫或新發(fā)的頭痛,普通藥物治療無法緩解,排除其他原因或視物模糊)即可診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并糖尿病、慢性高血壓等基礎(chǔ)疾病;(2)自身免疫功能障礙;(3)嚴(yán)重肝腎功能障礙及惡性腫瘤;(4)遺傳性疾病或染色體異常。

選取同期同年齡段的90例健康妊娠婦女為對照組,同樣為單胎、妊娠晚期。

本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。參與研究的患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.臨床資料的收集:查閱臨床病歷,收集包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕次、產(chǎn)次、收縮壓、舒張壓及尿蛋白等基本臨床資料。

2.血清CCL20及IL-17水平檢測:清晨空腹采集所有研究對象外周靜脈血4 ml,室溫放置30 min,然后3 000 r/ min快速離心10 min后,取上層血清放置于-80℃冰箱冷藏保存以待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清CCL20及IL-17水平,操作嚴(yán)格按照試劑盒(江萊生物)說明書進(jìn)行。

三、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、兩組孕婦的一般資料

本研究共納入PE孕婦150例(PE組),同期同年齡段健康孕婦90例(對照組)。PE組孕婦年齡20～39歲,平均(30.45±4.50)歲,對照組孕婦年齡20～38歲,平均(29.60±3.67)歲。統(tǒng)計分析兩組孕婦的一般資料,結(jié)果顯示,兩組孕婦間的年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次及采血孕周比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組孕婦一般資料比較(-±s)

二、兩組孕婦的臨床資料

PE組患者的收縮壓、舒張壓、尿蛋白水平均顯著高于對照組(P<0.05),而終止妊娠孕周、新生兒體重及1 min Apgar評分均顯著低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組孕婦臨床資料比較(-±s)

三、兩組孕婦的CCL20、IL-17水平及PE發(fā)生的危險因素分析

PE組血清CCL20[(61.67±11.96) pg/ml]及IL-17[(90.52±34.01)pg/ml]水平均顯著高于對照組[分別為(41.47±8.85)pg/ml、(45.57±16.04)pg/ml](P<0.05)。Logistic單因素及多因素回歸分析顯示,血清高表達(dá)的CCL20及IL-17是PE發(fā)病的獨(dú)立危險因素(P<0.001)(表3)。

表3 血清CCL20及IL-17對PE發(fā)病影響的Logistic分析

四、PE組患者血清CCL20及IL-17與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示,PE組血清CCL20及IL-17水平與收縮壓、舒張壓、尿蛋白呈顯著正相關(guān)(P<0.001),而與終止妊娠孕周、新生兒出生體重及新生兒1 min Apgar評分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)(表4)。

表4 PE患者血清CCL20及IL-17水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

五、PE組患者血清CCL20水平與IL-17水平的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示,PE患者血清CCL20水平與IL-17水平呈顯著正相關(guān)(r=0.615,P<0.001)(圖1)。

圖1 PE組血清CCL20與IL-17水平的相關(guān)性分析

六、血清CCL20及IL-17水平對PE的診斷價值

ROC曲線分析顯示,血清CCL20+IL-17聯(lián)合預(yù)測PE的曲線下面積(AUC)顯著高于CCL20及IL-17的單獨(dú)預(yù)測(P<0.05),CCL20和IL-17的截斷值分別為50.025 pg/ml及48.825 pg/ml;CCL20診斷PE的靈敏度和特異度分別為84.7%、93.3%,IL-17診斷PE的靈敏度和特異度分別為86.0%、77.8%,兩者聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度分別為87.3%、94.4%(表5、圖2)。

表5 血清CCL20及IL-17水平對PE的診斷價值

圖2 血清CCL20及IL-17水平預(yù)測PE的ROC曲線

討 論

PE是妊娠期高血壓疾病的常見類型,是導(dǎo)致孕婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。PE臨床表現(xiàn)多樣化,首發(fā)癥狀不一,若未能及時診斷和干預(yù)易發(fā)展為重癥,嚴(yán)重影響母嬰健康。因此,早期預(yù)測及識別PE對其盡早干預(yù)及處理有重要的臨床意義。

趨化因子是一類具有誘導(dǎo)細(xì)胞定向遷移和活化作用的細(xì)胞因子。妊娠過程中趨化因子的表達(dá)異常可能誘發(fā)母胎免疫耐受失衡及胎盤血管重塑不足,胎盤淺著床,使得胎盤循環(huán)阻力升高,進(jìn)而引起胎盤缺血缺氧、血管內(nèi)皮損傷,最終導(dǎo)致PE發(fā)生[7-8]。CCL20是趨化因子CC亞家族成員之一,其與配體CCR6的結(jié)合參與了T細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞的定向遷移,從而在腫瘤免疫及自身免疫疾病中發(fā)揮重要作用[3,9]。Wang等[10]采用Olink蛋白組技術(shù)比較了正常妊娠及PE患者血清中92種炎癥相關(guān)蛋白的表達(dá),其中CCL20的表達(dá)水平差異最大;進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)孕早期及孕晚期PE患者血清CCL20表達(dá)均較正常妊娠顯著升高;另外,CCL20對孕早期及孕晚期PE的預(yù)測診斷的曲線下面積分別為0.668及0.753。本研究與之有相似的結(jié)果。本研究中,PE患者血清CCL20水平顯著升高,且血清CCL20與PE患者的血壓、尿蛋白呈顯著正相關(guān),而與終止妊娠孕周、新生兒體重及新生兒1 min Apgar評分呈顯著負(fù)相關(guān),這提示CCL20不僅參與PE發(fā)病,而且與臨床癥狀的嚴(yán)重程度與新生兒預(yù)后密切相關(guān),這為CCL20作為PE的病情判斷及新生兒預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)提供一定的理論依據(jù)。

T淋巴輔助細(xì)胞(TH細(xì)胞)是免疫調(diào)控反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),其中TH17/Treg細(xì)胞間的免疫失衡,且向TH17偏移一直被認(rèn)為參與了PE發(fā)病[11]。IL-17主要由TH17細(xì)胞分泌,是一種多功能炎性細(xì)胞因子。Lu等[12]報道,輕度及重度PE孕婦外周血IL-17水平[分別為(72.31±13.56) pg/ml、(75.83±16.18) pg/ml]及胎盤組織IL-17陽性表達(dá)率(分別為84.44%、86.67%)顯著高于健康正常孕婦(P<0.05)。此外,El Shahaway等[13]研究了20例血壓正常孕婦及20例PE孕婦,采用ELISA法測定外周血中IL-17表達(dá),發(fā)現(xiàn)PE孕婦IL-17水平顯著升高,并與收縮壓呈正相關(guān);研究還發(fā)現(xiàn)IL-17截斷值取8.2 pg/ml時,診斷子癇前期的敏感性高達(dá)100%,特異性為80%,陽性診斷值為82%及陰性診斷值為100%。上述研究結(jié)果表明IL-17水平與PE病情嚴(yán)重程度相關(guān),可早期識別PE高風(fēng)險的女性。本研究也有類似的結(jié)果,分析其原因可能是在于:(1)IL-17通過與多種細(xì)胞因子的協(xié)作促進(jìn)胎盤組織中滋養(yǎng)細(xì)胞移行和侵蝕,進(jìn)而放大胎盤炎癥反應(yīng),導(dǎo)致胎盤淺著床和螺旋小動脈狹窄;(2)IL-17也可刺激外周血中性粒細(xì)胞釋放活性物質(zhì),引起血管內(nèi)皮損傷,最終導(dǎo)致高血壓及蛋白尿等PE臨床表現(xiàn)[14]。

CCL20與其特異性受體CCR6結(jié)合后募集TH17細(xì)胞向炎癥組織侵襲和轉(zhuǎn)移,遷移活化的TH17細(xì)胞分泌IL-17;而高水平IL-17刺激外周血、粘膜及上皮細(xì)胞分泌CCL20,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)CCL20的進(jìn)一步積聚,如此形成了CCL20與IL-17的正反饋循環(huán)回路,介導(dǎo)了炎性趨化,從而進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)[15-16]。CCL20與IL17相關(guān)性已在牙周炎[17]及冠心病[18]中被證實(shí)。但PE中尚缺乏該類研究數(shù)據(jù)。本研究初步揭示在PE患者中,血清CCL20表達(dá)與IL-17表達(dá)呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.615),這對國內(nèi)外的研究是一個補(bǔ)充,但具體的分子機(jī)制有待于后續(xù)探討。

考慮到PE是一種異質(zhì)性疾病,理論上而言,聯(lián)合檢測與PE相關(guān)的多項(xiàng)指標(biāo),在一定程度上有助于提高PE診斷的敏感性及特異性。因此,本研究嘗試聯(lián)合CCL20及IL-17診斷PE。結(jié)果顯示,兩指標(biāo)聯(lián)合診斷PE的AUC大于單獨(dú)預(yù)測,且兩個指標(biāo)聯(lián)合檢測將診斷PE的靈敏度及特異度提高至87.3%及94.4%,提示CCL20及IL-17聯(lián)合診斷PE有較高的臨床應(yīng)用價值。

本研究尚存在一些不足之處:(1)研究樣本量偏小,結(jié)果存在一定的偏倚,后續(xù)有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以證實(shí);(2)本研究重點(diǎn)探討了孕晚期CCL20及IL-17對PE的診斷效能,后續(xù)可擴(kuò)大樣本量分析孕早期、孕中期CCL20及IL-17表達(dá)情況以及對PE的預(yù)測價值,以便前移PE的診斷窗口,最大限度保障母嬰安全;(3)研究發(fā)現(xiàn)母體循環(huán)中CCL20及IL-17水平與新生兒體重及1 min Apgar評分顯著相關(guān),但具體的分子機(jī)制尚未明了,后續(xù)可分析臍血CCL20及IL-17水平以深入探討其對新生兒結(jié)局的影響。

綜上所述,血清CCL20及IL-17水平與PE發(fā)病及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),且兩者聯(lián)合檢測可有效提高對于PE的診斷價值,同時也提示CCL20及IL-17水平可作為預(yù)測PE發(fā)病的血清標(biāo)志物。但本研究樣本量較小,有待于后續(xù)擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證血清CCL20及IL-17水平在PE診斷中的臨床應(yīng)用價值及具體的分子機(jī)制。