劉佳欣，周依璐，石笑瑜，來(lái)藝青，潘文君，周蓓蓓，張麗娜

(南京醫(yī)科大學(xué)常州醫(yī)學(xué)中心,常州市婦幼保健院宮頸疾病診治中心,常州 213003)

外陰白色病變(white lesion of vulva)包括外陰慢性單純性苔蘚(lichen simplex chronicus)、外陰硬化性苔蘚(lichen sclerosus)和其他外陰色素減退性疾病,是由于外陰皮膚及黏膜組織營(yíng)養(yǎng)障礙進(jìn)而導(dǎo)致變性和色素脫失的一組慢性疾病,最早稱之為外陰營(yíng)養(yǎng)不良[1]。其癥狀主要表現(xiàn)為外陰頑固性瘙癢,皮膚紋理改變呈皺縮或玻璃樣白色斑片,可伴有不規(guī)則的過(guò)度角化,所以又被稱之為外陰白斑[2]。外陰白色病變是婦科疾病中難以治愈的一種頑疾。該疾病的確切病因尚不明確,臨床通常采取的治療方法包括一般治療、藥物治療、物理治療、手術(shù)治療[3],短期內(nèi)有一定療效,但是疾病復(fù)發(fā)率仍然很高,且外陰白色病變病程遷延可引起外陰解剖結(jié)構(gòu)改變、功能失常、甚至惡變。聚焦超聲治療、CO2點(diǎn)陣激光治療、光動(dòng)力治療等是常見(jiàn)的物理治療方法,且有薈萃分析顯示常見(jiàn)物理治療中的激光治療對(duì)外陰白色病變的頑固性癥狀有較明顯的療效,且能一定程度降低惡變的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。我院采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)治療外陰白色病變,并與高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)進(jìn)行對(duì)比性研究,旨在探究超脈沖CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)治療外陰白色病變的有效性、安全性和可行性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2021年1月至2022年1月在常州市婦幼保健院宮頸疾病診治中心就診的外陰白色病變患者作為研究對(duì)象。

納入/排除標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床表現(xiàn)和外陰組織活檢(均行陰道鏡下外陰活檢,病理確診為良性疾病)診斷為外陰白色病變[1];無(wú)急性外陰或陰道炎癥,非孕期或哺乳期,無(wú)其他心血管系統(tǒng)疾病和精神病等合并癥。

本研究共納入60例外陰白色病變患者。根據(jù)不同病理類型分層分別采用隨機(jī)數(shù)字表法均衡分配到超脈沖CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)治療組(激光治療組)和高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)治療組(超聲治療組),每組30例。

所有納入患者在治療之前均簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、治療方法

1.激光治療組:術(shù)前與患者充分交待病情,重點(diǎn)告知該疾病的難治性以及治療結(jié)果存在個(gè)體差異的不確定性。育齡期婦女選擇月經(jīng)干凈3～7 d開(kāi)始治療,絕經(jīng)婦女時(shí)間無(wú)限制。治療前,利用陰道鏡采集治療前圖像留檔。手術(shù)護(hù)士為患者進(jìn)行外陰部清潔、備皮,充分暴露治療部位,并在病變皮膚處涂抹利多卡因乳膏,厚度達(dá)1 cm,邊涂抹邊按摩,涂抹完畢后用保鮮膜覆蓋約40 min,充分發(fā)揮麻醉效果。采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療系統(tǒng)(Femilift Alma Lasers,以色列)治療?；颊呷“螂捉厥?擦拭皮膚表面的利多卡因乳膏,常規(guī)消毒鋪巾,根據(jù)患者皮膚白色病變的面積和深淺程度,選擇合適的手具(pixel 7×7或9×9),治療頻率60～120 HZ,能量密度40～50 mj/pixel,功率可選擇low、med、high,脈沖模式為repeat,其治療參數(shù)根據(jù)患者的耐受程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。將激光手具前端垂直于皮膚表面,離開(kāi)表面約1 cm(緊貼皮膚亦可),由內(nèi)向外的順序逐一進(jìn)行激光掃描。一般一次治療3～4遍,待治療皮膚稍稍發(fā)紅即可。治療后無(wú)特殊處理,保持治療部位干燥。2周復(fù)查一次,了解患者的癥狀和體征的變化情況。根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度適當(dāng)調(diào)整治療次數(shù),一般為每月1次。一般治療一次即可,病情嚴(yán)重者可治療2～3次。

2.超聲治療組:采用CZF-1型聚焦超聲治療系統(tǒng)(重慶海扶技術(shù)),工作頻率5～8 MHz,治療頭直徑12 mm。治療前常規(guī)外陰消毒、備皮,1%利多卡因局麻后涂抹專用耦合劑作為介質(zhì),治療頭通過(guò)介質(zhì)緊貼患者外陰白色病變皮膚,以2～3 mm/s的速度進(jìn)行直線性勻速掃描,其范圍超過(guò)病變組織3～5 mm。以掃描部位皮膚微微發(fā)紅及水腫,觸摸有溫?zé)岣杏X(jué)持續(xù)半分鐘以上為停止操作標(biāo)準(zhǔn)。治療后24 h內(nèi)涂抹燙傷藥膏,用冰袋冷敷外陰治療部位,每間隔5 min敷一次,以減輕局部組織水腫,直至當(dāng)日晚間睡覺(jué)前停止冷敷。病情嚴(yán)重者可在2～3月后再次進(jìn)行治療。

三、療效判定

所有患者在首次治療結(jié)束后1個(gè)月起開(kāi)始進(jìn)行為期1年的隨訪進(jìn)行評(píng)價(jià),觀察臨床治療效果及副反應(yīng)。

采用8年制婦產(chǎn)科教科書中面積算法,根據(jù)患者的瘙癢癥狀減輕程度、皮膚顏色的變化和皮膚彈性的恢復(fù)情況,對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]：痊愈:瘙癢癥狀消失、皮膚顏色和彈性80%恢復(fù)正常;顯效:瘙癢癥狀基本消失、皮膚顏色和彈性接近正常60%～79%;好轉(zhuǎn):瘙癢癥狀減輕、皮膚顏色和彈性改善20%～59%;無(wú)效:瘙癢癥狀無(wú)緩解、皮膚顏色和彈性均未改善。總體有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

副反應(yīng)觀察:手術(shù)過(guò)程中要求患者報(bào)告癥狀,尤其是疼痛和灼熱。所有患者均進(jìn)行定期術(shù)后隨訪,2周隨訪1次,隨訪中記錄局部癥狀、體征的變化以及并發(fā)癥的情況,由復(fù)查醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)估。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般情況

本研究共納入60例外陰白色病變患者,患者年>齡38～67歲,中位年齡43.3歲。病程5個(gè)月至11年,中位數(shù)病程4.6年。

60例患者治療前病理診斷均非惡性病變,其中12例診斷為硬化苔癬,48例診斷為鱗狀上皮細(xì)胞增生。患者的年齡分布與組織病理類型見(jiàn)表1。

表1 患者的年齡分布與組織病理類型

二、分組及治療效果

1.分組:60例入組患者按不同病理類型分別采用隨機(jī)數(shù)字表法均衡分配到不同治療組。激光治療組30例,平均年齡(42.15±3.06)歲,平均病程(4.53±0.58)年;超聲治療組30例,平均年齡(44.02±1.35)歲,平均病程(4.68±0.32)年;兩組間患者年齡、病程、病理類型比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者一般資料比較[(-±s),n(%)］

2.總體治療效果比較:入組患者治療后每月來(lái)院復(fù)查,進(jìn)行為期1年的隨訪。超聲治療組30例患者中,治愈5例、顯效10例、好轉(zhuǎn)12例、無(wú)效3例,總有效率為90.0%;激光治療組30例外陰白色病變患者中,治愈16例、顯效10例、好轉(zhuǎn)3例、無(wú)效1例,總有效率為96.7%。兩組比較,激光治療組治愈率和總有效率均顯著高于超聲治療組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)］

完成治療后半年,超聲治療組有3例復(fù)發(fā)(患者又出現(xiàn)明顯的外陰瘙癢癥狀),再次行聚焦超聲治療,效果良好,沒(méi)有造成外陰畸形變化或瘢痕形成;完成治療后半年,激光治療組有1例患者出現(xiàn)較輕的外陰瘙癢癥狀,給予再次激光治療后效果良好。

外陰白色病變患者治療前后的典型圖像見(jiàn)圖1。

鱗狀上皮細(xì)胞增生型治療前(A)、治療后(B):治療前可見(jiàn)較大面積、左右兩側(cè)對(duì)稱的粉紅色、白色皮損(箭頭示),治療后皮損面積明顯減小(箭頭示);硬化性苔蘚型治療前(C)、治療后(D):治療前可見(jiàn)皮損過(guò)度角化,皮膚皺縮(箭頭示),治療后過(guò)度角化皮損消失,皮膚皺縮減少(箭頭示)。圖1 外陰白色病變患者激光治療前后典型圖像

3.不同病理類型患者的治療效果比較:在鱗狀上皮細(xì)胞增生型病變亞組中,激光治療組治愈15例、顯效7例、好轉(zhuǎn)2例、無(wú)效0例,治愈率和總有效率均顯著高于超聲治療組(P<0.05);在硬化性苔蘚型病變亞組,激光治療組總有效率雖高于超聲治療組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮可能是樣本量過(guò)少,后續(xù)可增加樣本量進(jìn)一步探究(表4)。

表4 不同病理類型外陰白色病變的治療效果比較[n(%)］

4.不同病程患者的治療效果比較:病程<3年的患者,無(wú)論是激光治療組還是超聲治療組均有100%的總有效率;病程3～10年患者,兩種治療方案組均有滿意的總有效率(>90%);但病程>10年患者,兩種治療方案組總有效率均有大幅下降(表5)。總體而言,病程越短,治療效果越好。由于本研究的入組樣本量不足,無(wú)法形成有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷。

表5 不同病程外陰白色病變的治療效果比較[n,n(%)］

三、治療方案相關(guān)不良反應(yīng)觀察

激光治療組30例患者在治療過(guò)程中、治療后均未出現(xiàn)異常生命體征或明顯不良反應(yīng),治療區(qū)皮膚微紅微腫,術(shù)后第2天癥狀基本消失,無(wú)須特殊處理。

超聲治療組在治療過(guò)程中10例因局麻導(dǎo)致針眼出血時(shí)間較長(zhǎng);5例燙傷,治療區(qū)皮膚出現(xiàn)水泡、疼痛明顯,經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療后痊愈;所有患者在治療后半小時(shí)內(nèi),治療區(qū)皮膚出現(xiàn)紅腫,治療后1～2 d局部水腫明顯、局部皮下較硬,1周后局部水腫完全消退,但皮下仍稍硬,7例患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。

討 論

外陰白色病變是目前婦科比較難治愈的疾病,病程長(zhǎng)而且非常頑固。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,組織神經(jīng)微血管功能障礙導(dǎo)致表皮出現(xiàn)繼發(fā)性的退行性變可能是主要相關(guān)因素之一。局部神經(jīng)血管的變性,造成營(yíng)養(yǎng)失調(diào),繼而表皮組織生長(zhǎng)紊亂和真皮組織變性,外陰皮膚增厚、變硬,色素減退甚至消失,并伴隨外陰皮膚重度瘙癢癥狀[7-8]。其典型的瘙癢癥狀讓患者痛苦不堪,影響日常生活與工作。目前常用的藥物治療主要有激素藥物(雄激素類、糖皮質(zhì)激素類)的外用涂抹,中草藥浸泡坐浴外敷等[9],雖用藥當(dāng)時(shí)稍有緩解,最終效果不理想。癥狀嚴(yán)重的患者也會(huì)采用手術(shù)治療,然而,手術(shù)切除大面積的外陰皮膚會(huì)導(dǎo)致皮膚攣縮和肥厚性疤痕增生形成。術(shù)后復(fù)發(fā)的情況也屢見(jiàn)不鮮[10-11]。本研究中,對(duì)照組采用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)治療外陰白色病變,雖然療效較以往治療方法有所提高,但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多,術(shù)中容易出現(xiàn)燙傷情況,治療區(qū)皮膚出現(xiàn)水泡、疼痛明顯。術(shù)后局部水腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),影響日常工作和生活,部分患者出現(xiàn)了皮下結(jié)節(jié)。

本研究中所采用的超脈沖CO2點(diǎn)陣激光技術(shù),其核心是CO2激光的發(fā)散角極小、能量密度很高,能夠迅速提高治療區(qū)域皮膚的溫度,引起汽化,使得局部組織剝脫[12]。CO2激光照射后,過(guò)度增生的成纖維細(xì)胞能夠產(chǎn)生膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì),促進(jìn)皮膚粘膜的愈合[13-14]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,目前超脈沖點(diǎn)陣式CO2激光成為了醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn),點(diǎn)陣治療是一種微創(chuàng)治療方法,介于有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)之間,既能快速達(dá)到治療效果,同時(shí)治療副作用小、恢復(fù)時(shí)間短[15]。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光采用HP熱像束技術(shù)將光束分離[16-17],產(chǎn)生陳列樣排列的微小光束,作用于皮膚表面后形成數(shù)千個(gè)三維立體柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū),發(fā)生病變的組織瞬間崩解,進(jìn)而啟動(dòng)組織修復(fù)、膠原重排等,改善局部組織的微環(huán)境和神經(jīng)末梢營(yíng)養(yǎng)狀況,達(dá)到消炎、止癢、止痛的治療作用[18-19]。而且精準(zhǔn)的治療定位,較高的激光能量密度使得周圍組織的熱傳導(dǎo)減少,避免了焦化現(xiàn)象,減輕了組織水腫,加速了上皮組織的愈合,同時(shí)也降低了瘢痕產(chǎn)生和感染的風(fēng)險(xiǎn)[20-21],不會(huì)對(duì)周圍的正常皮膚組織造成損傷。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光微剝脫的熱作用也可以刺激分解色素細(xì)胞并加快皮膚的新陳代謝,使病變部位皮膚趨于恢復(fù)正常色澤[22]。從病理學(xué)角度看,治療后皮膚組織真皮內(nèi)微血管、成纖維細(xì)胞和神經(jīng)末梢數(shù)量增多,胞質(zhì)內(nèi)線粒體及色素顆粒明顯增加,基底層也能見(jiàn)到黑色素細(xì)胞[3,23]。目前該技術(shù)大多應(yīng)用于皮膚科或整形科,祛斑等美容效果極佳[24-25]。

本研究將超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療技術(shù)與既往證據(jù)顯示療效較好的聚焦超聲技術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究。經(jīng)過(guò)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療的患者臨床療效顯著,總有效率達(dá)到96.7%,其治愈率和總有效率均優(yōu)于聚焦超聲技術(shù)。在CO2點(diǎn)陣激光治療過(guò)程中,手術(shù)醫(yī)生可根據(jù)患者自身情況及疼痛耐受程度選擇不同參數(shù)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整,因此術(shù)中患者無(wú)任何不適主訴,術(shù)后僅表現(xiàn)為短時(shí)間的局部紅腫,一般沒(méi)有瘢痕形成,表皮保持完整[26],除日常清潔外,無(wú)須特殊處理。

綜上所述,超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療技術(shù)治療外陰白色病變療效確切、病變組織損傷小,安全性好、并發(fā)癥少,恢復(fù)快,可重復(fù)治療,不影響日常生活和工作。是目前治療外陰白色病變較為理想的治療方法,值得在臨床上推廣應(yīng)用。