樊志文，薛敏

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科,長沙 400013)

一、病例資料

30歲女性,因“足月順產(chǎn)10年,未避孕未孕2年”于2021年7月5日就診于我科。

患者14歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期5～6 d/25～26 d,末次月經(jīng)2021年6月26日。平素月經(jīng)正常,有痛經(jīng),無性交痛。結(jié)婚10年,G1P1(2011年足月順產(chǎn))。近2年備孕,夫妻同居,有規(guī)律性生活,未采取避孕措施,一直未受孕。丈夫精液正常。于當(dāng)?shù)?2021年4月13日,外院)行子宮輸卵管造影示左側(cè)輸卵管通而不暢、右側(cè)輸卵管近端堵塞。建議行宮腹腔鏡檢術(shù)。既往有乙型病毒性肝炎(乙肝)病史。家族史無特殊。門診以“不孕癥”收入院。

體格檢查:體溫 36.5℃;血壓118/74 mmHg;心肺聽診無異常;腹平軟,無壓痛及反跳痛。婦科檢查:外陰發(fā)育正常;陰道通暢,少量白色無異味分泌物;宮頸光滑,居中,無舉痛;子宮前位,正常大小;雙側(cè)附件區(qū)增厚,無壓痛。三合診:陰道后穹隆可捫及1.5 cm質(zhì)硬觸痛結(jié)節(jié)。

輔助檢查:血紅蛋白103 g/L;CA125水平82.7 U/ml;卵泡刺激素(FSH)4.07 U/L、抗苗勒管激素(AMH)2.1 ng/ml;乙肝表面抗原(HBsAg)>250 IU/ml。B超:子宮53 mm×43 mm×47 mm,實(shí)質(zhì)回聲均勻,內(nèi)膜可見數(shù)個(gè)高回聲結(jié)節(jié),較大者8 mm×5 mm,考慮子宮內(nèi)膜息肉可能;左側(cè)卵巢可探及一直徑約3.5 cm大小囊腫,內(nèi)透聲差,可見細(xì)弱光點(diǎn)。盆腔磁共振成像(MRI):子宮內(nèi)膜增厚(增生所致?);左側(cè)卵巢囊腫(2.3 cm×1.7 cm)。

初步診斷:(1)繼發(fā)不孕;(2)子宮內(nèi)膜異位癥(深部浸潤型;卵巢型);(3)子宮內(nèi)膜息肉?(4)乙型病毒性肝炎攜帶者。

診療思路:患者繼發(fā)不孕經(jīng)試孕2年未孕,體查和輔助檢查提示有子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜息肉可能,有手術(shù)指征。

治療方案:擬行宮腹腔鏡檢,后續(xù)輔助藥物治療,根據(jù)術(shù)中情況決定后續(xù)自然試孕或輔助生殖治療。腹腔鏡檢:鏡下子宮外觀形態(tài)正常,子宮后壁與直腸致密粘連;右側(cè)盆壁、雙側(cè)骶韌帶及后腹膜見片狀結(jié)節(jié)樣內(nèi)異病灶;雙側(cè)輸卵管外觀稍扭曲,輸卵管傘端正常,右側(cè)卵巢大小外觀正常,與盆壁粘連;左側(cè)卵巢見一直徑約3 cm大小囊腫。行腹腔鏡下盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶切除+左側(cè)卵巢囊腫剔除+腸粘連、盆腔粘連松解。宮腔鏡檢:宮頸管正常;宮腔大小形態(tài)正常;宮內(nèi)膜增厚,宮腔下段可見數(shù)個(gè)0.5～1 cm大小不等息肉;雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見。行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除+雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)。雙側(cè)輸卵管美蘭插管通液,鏡下見雙側(cè)輸卵管通暢。

術(shù)后病理:(1)(后腹膜病灶、右側(cè)盆壁病灶)符合子宮內(nèi)膜異位癥;(2)(左側(cè)卵巢囊腫壁)子宮內(nèi)膜異位囊腫;(3)(宮內(nèi)物)增殖狀態(tài)子宮內(nèi)膜,局灶息肉形成。

術(shù)后診斷:(1)繼發(fā)不孕;(2)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(Ⅳ期,重型44分),子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評分8分;(3)子宮內(nèi)膜息肉;(4)乙型病毒性肝炎攜帶者。

術(shù)后長期管理:患者2021年7月11日出院。建議注射4針促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療后轉(zhuǎn)輔助生殖治療。反復(fù)溝通后,患者及家屬暫時(shí)拒絕輔助生殖治療,要求自然試孕。2021年8月2日月經(jīng)來潮,2021年10月26日完成4針GnRH-a治療;10月30日開始口服地屈孕酮(達(dá)芙通;雅培,荷蘭)10 mg bid,連續(xù)用藥21 d后停藥待月經(jīng)復(fù)潮后于每個(gè)月經(jīng)周期第14～25天口服地屈孕酮10 mg bid,并試孕。用藥期間乙肝控制良好,肝功能未見異常。2022年2月自然受孕(從試孕到確認(rèn)妊娠,服用地屈孕酮共4個(gè)周期),并于2022年11月13日成功足月分娩。

二、討論

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤,反復(fù)出血,繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等[1-2]。全球內(nèi)異癥發(fā)病率約為6%～10%[3],亞洲人群發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)較歐美人群更高[4]。內(nèi)異癥是婦科的常見病、多發(fā)病,近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,嚴(yán)重影響女性患者的身體健康及生活質(zhì)量[5]。因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率,故術(shù)后管理目標(biāo)是控制疼痛,保護(hù)、指導(dǎo)和促進(jìn)生育,預(yù)防復(fù)發(fā)。長期管理以藥物治療為主,根據(jù)患者不同的年齡和要求,選擇不同的藥物治療,應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療[1]。

內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥(NSAID)、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥(COC)及GnRH-a等[1]。NSAID作用的主要機(jī)制是鎮(zhèn)痛,但不能延緩內(nèi)異癥的進(jìn)展。且存在胃腸道反應(yīng)的副作用,長期應(yīng)用要警惕胃潰瘍的可能[1]。孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變,最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮,同時(shí),可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸;使用中可能出現(xiàn)突破性出血、乳房脹痛及肝功能異常[6-7]。COC通過抑制排卵,負(fù)反饋抑制HPO軸,形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境,有高危因素的患者,應(yīng)用要警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)[8]。GnRH-a通過下調(diào)垂體功能,造成暫時(shí)性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài),可能會導(dǎo)致低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀[1]。

本例患者年輕,既往有生育史,但近2年正常試孕未能成功,體查及輔助檢查提示子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜息肉,故手術(shù)指征明確。該例患者雖然內(nèi)異癥生育指數(shù)(EFI)8分,但屬于IV期和深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥,根據(jù)2021版內(nèi)異癥診治指南[1]應(yīng)推薦輔助生殖技術(shù)助孕治療,但患者自然試孕意愿強(qiáng)烈。試孕過程中應(yīng)進(jìn)行內(nèi)異癥管理而盡量避免復(fù)發(fā),故應(yīng)選擇既能抑制病灶復(fù)發(fā)(兼顧內(nèi)異癥和子宮內(nèi)膜息肉)、又不影響卵巢排卵的藥物。

地屈孕酮具有單純孕激素活性,治療劑量(10～20 mg/d)不抑制HPO軸[9],在青春期痛經(jīng)、有生育要求及圍絕經(jīng)期患者的疼痛治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢,是內(nèi)異癥長期藥物治療的新選擇[10]。地屈孕酮可引起異位內(nèi)膜萎縮,阻止異位內(nèi)膜生長,縮小并消除病灶,有利于控制子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展[11];并可以通過抑制內(nèi)異癥中多種因素介導(dǎo)的炎癥,有效抑制子宮平滑肌前列腺素(PG)F2α的產(chǎn)生,從而減輕痛經(jīng)[12]。2021版子宮內(nèi)膜異位癥診治指南[1]也指出:對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者,若近期有生育要求,可以使用地屈孕酮治療。對于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率[11]。

地屈孕酮治療優(yōu)勢在于患者可以在治療期間懷孕、無低雌狀態(tài)的副作用。地屈孕酮治療內(nèi)異癥伴不孕癥患者能顯著增加術(shù)后1年妊娠率[11]。本例患者為術(shù)后近期有生育計(jì)劃的內(nèi)異癥患者,且合并有子宮內(nèi)膜息肉,術(shù)后選擇地屈孕酮進(jìn)行管理。經(jīng)使用地屈孕酮4個(gè)月后,該患者順利懷孕,并獲得良好的妊娠結(jié)局,顯示地屈孕酮可能是有生育要求的育齡期內(nèi)異癥女性術(shù)后備孕期間管理的優(yōu)先選擇。另一方面,作為乙肝病毒攜帶者,患者在整個(gè)治療期間(特別是地屈孕酮使用期間)肝功能良好,未進(jìn)一步惡化,也說明地屈孕酮作為最接近天然的孕激素,使用期間并不會額外增加肝臟的負(fù)擔(dān)。

此外,患者術(shù)前評估和術(shù)后診斷都提示患者合并子宮內(nèi)膜息肉。對于子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者,建議行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),術(shù)后有助于提高自然妊娠率及輔助生殖技術(shù)妊娠率[13-14]。作為導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素之一,子宮內(nèi)膜息肉在手術(shù)摘除后配合藥物的長期管理可以在一定程度上預(yù)防復(fù)發(fā),例如COC、孕激素類藥物(地屈孕酮10～20 mg/d、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))等[14-15]。

綜上所述,有生育需求的內(nèi)異癥合并不孕的乙肝攜帶者,在腔鏡術(shù)后配合地屈孕酮的長期管理獲得良好的妊娠結(jié)局,且未增加乙肝攜帶者額外的肝臟負(fù)擔(dān)。地屈孕酮在有效控制內(nèi)異癥的同時(shí),具有良好的安全性,為有生育需求的內(nèi)異癥患者的藥物治療提供了新的選擇。