丁 佳

（作者單位：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院）

2006 年6 月，衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）印發(fā)了《醫(yī)療機構財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》。這是國家首次從政策法規(guī)角度對醫(yī)療機構財務管理與內(nèi)控制度建設提出要求。該規(guī)定在2020 年被國家衛(wèi)生健康委員會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》所取代[1]。

根據(jù)我國新醫(yī)改有關公立醫(yī)院改革的政策，公立醫(yī)院需要進一步革新運行監(jiān)管機制，完善內(nèi)部財務管理制度，逐步形成現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理模式，以更好地適應市場化環(huán)境，提高醫(yī)院運營水平，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力。從近幾年公立醫(yī)院內(nèi)審實踐來看，公立醫(yī)院內(nèi)控制度雖有了明確的具體規(guī)定，但其執(zhí)行力度仍需進一步加大。

一、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制概述

公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制是指公立醫(yī)院為保證高效推進醫(yī)療業(yè)務工作，通過規(guī)劃設計工作規(guī)范及業(yè)務流程，有效降低醫(yī)院運營風險，加強風險防控。公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制不僅是一種制衡約束機制，還是一種規(guī)范管理手段，是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)，能夠為醫(yī)院管理者和有關部門提供真實可靠的信息，便于醫(yī)院作出科學的發(fā)展和管理決策。財務內(nèi)控的屬性決定了其是公立醫(yī)院各項內(nèi)控活動的基礎和中心環(huán)節(jié)，財務內(nèi)控的特性也決定了其工作內(nèi)容需要落實到公立醫(yī)院經(jīng)營管理活動的各個方面[2]。由于公立醫(yī)院財務內(nèi)控工作不僅需要醫(yī)院各部門的溝通與配合，還需要通過獨立運行來獲取各部門在各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)反饋，所以公立醫(yī)院財務內(nèi)控既要具有綜合性，又要保持獨立性，這樣才能發(fā)揮約束作用，使公立醫(yī)院能夠充分利用和有效配置各項經(jīng)濟資源，更好地實現(xiàn)醫(yī)院綜合管理目標。

二、公立醫(yī)院提升財務內(nèi)部控制水平的重要性

（一）有利于提升醫(yī)院整體效益

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制改革的全面深化，對公立醫(yī)院管理制度建設的規(guī)范化、精細化和制度化提出了更高的要求。公立醫(yī)院作為以公益性為主的事業(yè)單位，要想保證自身正常運營，就要重視醫(yī)院的整體效益，提升財務內(nèi)部控制水平，構建完善的財務內(nèi)部控制體系，加大財務內(nèi)部控制力度。公立醫(yī)院可以進一步完善醫(yī)療材料、器材、設備等的預算、審批、監(jiān)督制度及流程，提高成本評估核算的準確性，有效降低醫(yī)院整體運營成本，從而提升醫(yī)院整體效益[3]。

（二）有利于高效利用醫(yī)院資金

公立醫(yī)院的發(fā)展和運營離不開資金的支持，科學高效地使用資金是公立醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展的重要保障。財務內(nèi)控工作的核心工作目標是實現(xiàn)資金的有效控制，公立醫(yī)院提升財務內(nèi)控水平，可以使財務內(nèi)控人員更加精準地掌握資金的使用情況，更好地利用數(shù)據(jù)了解醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，進而科學地調(diào)配使用資金，提高醫(yī)院資金的配置效率，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的收益。另外，公立醫(yī)院提升財務內(nèi)控水平，加強資金使用審批控制，還能夠有效提高資金使用的安全性。

（三）有利于提升醫(yī)院的市場競爭力

新醫(yī)改推動了醫(yī)院財務管理的改革，醫(yī)院財務管理改革正在一步步成為醫(yī)院質(zhì)量發(fā)展的優(yōu)先事項，這對提升醫(yī)院在市場中的競爭力具有重要意義。加強財務內(nèi)部控制有利于提高財務會計信息的真實性，有利于合理分配資源并降低醫(yī)院在運營過程中的風險，更有利于增強醫(yī)院的行業(yè)競爭力[4]。

三、公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制存在的問題

（一）財務預算審批和調(diào)整不規(guī)范

一是財務預算審批缺乏約束力，導致財務內(nèi)部控制效率低下，不利于醫(yī)院長期規(guī)范發(fā)展。公立醫(yī)院的預算計劃主要由財務部門制訂，并由其他各職能部門責任人向財務部門提交部門預算計劃，經(jīng)財務部門核準后準予實施。由于信息不對稱，財務部門無法對其他部門作出有效的預算提案指導，難以發(fā)揮財務部門的統(tǒng)籌規(guī)劃職能。二是預算調(diào)整流程不規(guī)范，缺乏相應數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計作為參考依據(jù)，易導致財務風險發(fā)生概率上升。部分公立醫(yī)院沒有關于預算調(diào)整的相關規(guī)定，致使財務預算目標調(diào)整的偶然性增加[5]。另外，部分公立醫(yī)院還存在預算編制范圍不全面、預算執(zhí)行不規(guī)范、預算監(jiān)督不完善等現(xiàn)象。

（二）缺乏對財務活動的有效監(jiān)督

一是醫(yī)院決策層對財務監(jiān)督的重視不足，且財務管理的觀念淡薄。一般而言，醫(yī)院高層管理人員對于醫(yī)院的整體效益較為重視，且具有醫(yī)院會計人員的人事任免權，這一定程度上使得會計管理工作受制于醫(yī)院高層，難免出現(xiàn)一些管理人員為了短期利益，授權會計人員辦理違規(guī)會計事項，造成財務活動內(nèi)部會計監(jiān)督失控。二是外部監(jiān)督不到位對內(nèi)部會計監(jiān)督產(chǎn)生消極影響。外部監(jiān)督主要包括政府監(jiān)督與社會監(jiān)督兩部分。政府對醫(yī)院的監(jiān)督重點更多在于臨床醫(yī)療服務而非財務，對于部分違規(guī)違紀現(xiàn)象處罰力度不夠，起不到震懾作用；而社會監(jiān)督的執(zhí)業(yè)質(zhì)量和信譽不高，也未能對醫(yī)院財務活動起到應有的監(jiān)督作用。三是財務內(nèi)部控制監(jiān)督體系不完善。當內(nèi)部控制過程中發(fā)現(xiàn)問題時，多數(shù)公立醫(yī)院只是根據(jù)問題表象進行整改，未追究相關人員的責任，也未反思問題背后的深層次原因。這種治標不治本的處理方式，難以解決財務管理環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性問題，使得制度漏洞得不到彌補，相關管理人員的短板得不到補全。

（三）信息化建設滯后

一是公立醫(yī)院目前還無法充分借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術的支持開展財務內(nèi)部控制?，F(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院的信息化建設較為滯后，在內(nèi)部監(jiān)督管理環(huán)節(jié)未能及時改善信息化設施，信息化局限于財務管理應用軟件，宏觀層面的系統(tǒng)性管理軟件應用較少，導致工作信息傳遞速度慢、效率低，各部門之間無法形成管理合力，無法為醫(yī)院的管理決策層提供及時有效的支持。

二是部分公立醫(yī)院缺乏高效的信息溝通體系，信息傳遞不通暢。雖然有的公立醫(yī)院引進了先進的內(nèi)部監(jiān)督管理網(wǎng)絡技術，但因為沒有配備整體性的配套設備和維護人員，內(nèi)部監(jiān)督系統(tǒng)不能完全發(fā)揮作用。比如，部分公立醫(yī)院未將財務部門與業(yè)務部門相關聯(lián)，導致無法及時完善財務與業(yè)務信息，醫(yī)院在財務內(nèi)部管理監(jiān)督過程中無法高效地調(diào)取相關資料，最終妨礙財務內(nèi)部控制的實施。

三是部分公立醫(yī)院未構建在線報銷審核流程制度，尚未形成在線報銷審核閉環(huán)。部分公立醫(yī)院線下報銷審批流程的審核周期較長，審批環(huán)節(jié)中若某一負責人無法簽字審批，就會導致報銷流程被擱置，從而延誤報銷進度，影響工作效率。當審核發(fā)現(xiàn)問題時，線下審批也難以追根溯源，這就容易滋生徇私舞弊現(xiàn)象，從而影響監(jiān)管審核質(zhì)量。

四、公立醫(yī)院加強財務內(nèi)部控制的思路

（一）不相容職務分離

公立醫(yī)院的各部門及崗位都必須在職權范圍內(nèi)履行職責，根據(jù)職位特征認定不相容的職務，并確保其職權相互分離，尤其是關鍵崗位要做到相互制衡。將不相容的崗位人員分離，有助于規(guī)范工作流程并防控道德風險。公立醫(yī)院須審查和分析整個業(yè)務流程相關崗位及職能，并根據(jù)相關的內(nèi)部控制制度科學分配崗位，以防止職務交叉、職責重疊，規(guī)避潛在風險[6]。

（二）授權審批監(jiān)督

授權監(jiān)督機制是公立醫(yī)院日常管理中的重要組成部分。公立醫(yī)院的一般授權是指在日常業(yè)務環(huán)節(jié)，按照已明確的流程授權和批準各職能部門的相關業(yè)務事項。首先，公立醫(yī)院的業(yè)務事項批準審核必須明確有關細則條款。其次，由于各項業(yè)務眾多，再加上時空限制，公立醫(yī)院無法對整個業(yè)務環(huán)節(jié)進行全程監(jiān)督，因此，公立醫(yī)院必須選擇恰當?shù)年P鍵要素作為監(jiān)督對象，由點到面發(fā)現(xiàn)并解決問題，同時落實風險控制措施。

（三）財務預算與內(nèi)部審計

公立醫(yī)院財務預算涉及物資購置、資金劃撥等業(yè)務，在開展各項有關工作過程中，公立醫(yī)院可以通過規(guī)范預算編制、審核、批復、執(zhí)行、監(jiān)督、考核等步驟實施監(jiān)督管理。為保證財務預算的整體有效性，公立醫(yī)院須實施相應的內(nèi)部審計活動，并保證內(nèi)部審計部門具有明確的獨立性，能夠屏蔽各部門的干擾。同時，內(nèi)部審計部門的工作人員需要具備較高的專業(yè)素養(yǎng)，做到定期或隨機地對相關業(yè)務實施監(jiān)督審查[7]。

五、公立醫(yī)院加強財務內(nèi)部控制的策略

（一）加強財務預算評估與編制

公立醫(yī)院應完善財務預算評估工作，細化預算編制方案，提高財務預算的科學性，以便更好地實現(xiàn)財務預算目標。

首先，公立醫(yī)院各個部門都應加強對財務預算的認識，認清財務預算在內(nèi)部控制方面的重要作用。各業(yè)務科室應根據(jù)自身情況，并綜合其他多方面因素，科學精準編制預算，減少預算執(zhí)行過程中的預算調(diào)整。若預算方案不可避免地需要調(diào)整，應規(guī)范流程，待完成審批后方可調(diào)整預算支出。

其次，公立醫(yī)院財務部門在內(nèi)部控制過程中需要做好成本預算管理。各部門上報預算方案后，財務部門需要根據(jù)醫(yī)院的實際情況統(tǒng)籌考慮，與各部門充分溝通協(xié)商，兼顧各部門發(fā)展計劃。

最后，在成本預算管理工作中，要核查不合理的預算計劃。公立醫(yī)院財務部門通過對成本費用進行評估與預算修正，形成初步預算方案，上報管理層。公立醫(yī)院管理層做集體決策，形成最終預算方案，下達各級科室落實。各科室在預算執(zhí)行過程中需要根據(jù)指定的成本預算方案，科學規(guī)范地使用資金，充分發(fā)揮資金的價值[8]。

（二）建立科學完善的風險監(jiān)督管理體系

公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制更多是為了規(guī)避風險、保證經(jīng)營效益。公立醫(yī)院若想提升醫(yī)院的整體效益，就必須提升財務內(nèi)部控制質(zhì)量，通過建立一套科學完善的風險監(jiān)督管理體系，依托制度體系實現(xiàn)對醫(yī)院運營過程的把控，排除風險因素，減少資金浪費，保證經(jīng)營效益。

首先，構建審計監(jiān)督管理系統(tǒng)。為確保內(nèi)部監(jiān)管控制工作有效落實，公立醫(yī)院需要構建適合自身的審計監(jiān)管體系，設立專門的內(nèi)部審計部門，由專人負責相關審計工作，并直接對醫(yī)院管理層負責。管理層要根據(jù)審計結(jié)果作出相應決策，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取措施進行解決。同時，內(nèi)部審計部門職員要保證自身獨立性，以避免職務交叉、職責重疊。內(nèi)部審計部門可以通過設定專人專崗，確保工作免受外部干擾，從而高質(zhì)量地履行監(jiān)督責任；通過獲取相關信息和數(shù)據(jù)，并予以全面細致的分析，找出財務管理環(huán)節(jié)中存在的風險，及時上報管理層。

其次，結(jié)合獎懲開展多元化監(jiān)管。公立醫(yī)院財務部門應實施多元化內(nèi)部控制管理，除了監(jiān)管各科室部門的財務工作，還需要依據(jù)其工作現(xiàn)狀予以相應的處罰或獎勵，以此警示違規(guī)行為，鼓勵職員提升工作技能，并調(diào)動其工作積極性。

最后，進一步完善審批制度。公立醫(yī)院審批機制主要針對醫(yī)院重大事項的決策，完善的審批制度能夠規(guī)范財務業(yè)務流程，避免因重大決策失誤而出現(xiàn)較大風險損失，從而保障財產(chǎn)安全。因此，公立醫(yī)院在作決策之前，需要進行多次審核和預算，通過層層把關，綜合考慮評估和考量各種風險，進行風險規(guī)避，以保證醫(yī)院重大決策的科學性和可行性[9]。

（三）加強信息化建設

現(xiàn)代信息管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)信息的實時更新與共享，便于公立醫(yī)院統(tǒng)籌全局，提高醫(yī)院內(nèi)部控制管理效率。

首先，公立醫(yī)院可以通過公開招標尋找專業(yè)軟件服務商，建立完善的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)，并將各項業(yè)務及管理活動納入該系統(tǒng)，為財務內(nèi)部控制工作的落實提供專業(yè)的技術支持。同時，要求軟件服務商做好人員培訓服務，幫助醫(yī)院的使用者熟練掌握該系統(tǒng)的使用和維護。

其次，公立醫(yī)院應在綜合信息管理系統(tǒng)內(nèi)設置相應的內(nèi)部控制模塊，以此加強醫(yī)院內(nèi)外部信息的溝通交流，保證信息共享渠道暢通，避免信息不對稱等問題。同時，在各科室應用界面設置內(nèi)控管理功能，以財務內(nèi)控為核心，整理和分析醫(yī)院相關數(shù)據(jù)，以便于各部門進行溝通及數(shù)據(jù)共享。

最后，信息系統(tǒng)的建設要將管理思想及內(nèi)部控制需求融入其中，引入考核評價系統(tǒng)，將考核目標細化量化，并結(jié)合各科室情況逐步完善各評價指標。同時，完善績效評價流程設計，對財務管理、預算管理、內(nèi)部控制等工作進行全面評價。根據(jù)考核數(shù)據(jù)，對相關部門人員實施獎懲，針對發(fā)現(xiàn)的部門及人員問題，進行深入分析，并督促其進行相應整改。

六、結(jié)語

我國公立醫(yī)院通過加大財務內(nèi)部控制的管理力度，能夠更好地發(fā)現(xiàn)財務內(nèi)部控制管理中存在的問題，并及時加以解決，從而提高內(nèi)部管理效率。因此，公立醫(yī)院應重視財務內(nèi)部控制，并將財務管理工作作為重點工作，以保證穩(wěn)健經(jīng)營，獲得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。