王炎強(qiáng) 王彬 賈帥 龐萌 李香玲

卒中（stroke）是世界范圍內(nèi)成年人嚴(yán)重致殘的主要病因[1]。在我國(guó)，腦卒中，尤其缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是我國(guó)患病人群永久性的殘疾、認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能障礙、癡呆的主要原因，造成國(guó)家社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)，因而其臨床診療急需專(zhuān)業(yè)化系統(tǒng)化規(guī)范化[2-3]。同時(shí)缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)主要病種，它的患病周期的科學(xué)管理與處置對(duì)院科人才培養(yǎng)、醫(yī)教研發(fā)展具有重要意義；其次腦卒中是神經(jīng)病學(xué)科最常見(jiàn)的疾病譜，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱中屬于重點(diǎn)講授的重點(diǎn)和難點(diǎn)。建立超早期急性缺血性腦卒中診治教學(xué)案例庫(kù)，規(guī)范了腦卒中的臨床診治，促進(jìn)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，有利于改進(jìn)教學(xué)理念與質(zhì)量，對(duì)于保證人才培養(yǎng)質(zhì)量有重要價(jià)值[4-5]。文章對(duì)超早期急性缺血性腦卒中診治教學(xué)案例庫(kù)（病案庫(kù)）內(nèi)涵、特點(diǎn)、作用進(jìn)行了分析。

1 超早期急性缺血性腦卒中診治教學(xué)案例庫(kù)建立的必要性

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)典型病種，以超早期急性缺血性腦卒中診治為代表或模板教學(xué)案例庫(kù)的建立，有利于改善住培醫(yī)師重理論輕實(shí)踐臨床短板，提高臨床實(shí)踐技能、創(chuàng)新批判性思維的培養(yǎng)，培養(yǎng)臨床學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、積極性；充分利用信息技術(shù)再現(xiàn)臨床教學(xué)過(guò)程，突出臨床思維實(shí)踐的重要性；體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)與案例問(wèn)題為導(dǎo)向的多模式整合教學(xué)模式；彌補(bǔ)因醫(yī)患、醫(yī)療環(huán)境客觀因素致使臨床實(shí)踐教學(xué)的局限性，增強(qiáng)人文素養(yǎng)意識(shí)的培養(yǎng)，契合實(shí)用型人才培養(yǎng)的需要；有利于雙師型教師的培養(yǎng)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)教師職業(yè)自我提升，是醫(yī)院院?？沙掷m(xù)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力所在。

2 超早期急性缺血性腦卒中診治教學(xué)案例庫(kù)建立的內(nèi)容

2.1 一般情況

患者性別、年齡、住院號(hào)、職業(yè)、民族、文化程度、居住地域、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系電話、首診科室、住院季節(jié)、月份、住院天數(shù)、家庭年度平均總收入、出院診斷、出院去向、治療費(fèi)用（包括手術(shù)費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、西藥中藥費(fèi)用、耗材費(fèi)用）等[6]。

2.2 病案庫(kù)收集信息

（1）發(fā)病前預(yù)警癥狀：肢體麻木無(wú)力和癱瘓、頭痛、視物模糊或視物不清、惡心或嘔吐、精神癥狀、頭暈或平衡障礙、意識(shí)障礙或昏迷、言語(yǔ)含糊或聽(tīng)不懂他人講話、面部麻木或嘴角歪斜或口角、流涎、迷失方向、尿便失禁、嗜睡[7]。（2）發(fā)病前危險(xiǎn)因素：吸煙、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、心臟病、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）史、心房顫動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、呼吸睡眠障礙疾病、飲酒、高血壓病、高脂血癥、壓力、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄、代謝綜合征、偏頭痛。（3）現(xiàn)病史：主訴、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)狀態(tài)、表現(xiàn)形式、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、檢查情況、診治狀況、效果。（4）既往史：既往病史，直接危險(xiǎn)因素，有無(wú)高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥及其服用藥物、種類(lèi)、劑量、效果。（5）家族史：高血壓病、糖尿病、高脂血癥、偏頭痛、腫瘤等。（6）入院查體：生命體征、言語(yǔ)、高級(jí)智能、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、肌力、腱反射、病理征等。（7）入院時(shí)常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、隨機(jī)血糖、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、肝腎功能等。（8）影像資料：顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、頸部血管超聲、心臟超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler,TCD）、心電圖、發(fā)泡實(shí)驗(yàn)、頸顱CT 血管造影（CT cerebral angiography，CTA）、數(shù)字減影全腦血管造影（digital subtract angiography，DSA）、顱腦灌注成像、雙下肢動(dòng)靜脈超聲、眼底檢查等。（9）入院診斷：缺血性腦卒中的定位，功能解剖部位和血管定位、定性，Mights 原 則、TOAST 分 型（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）及中國(guó)缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型、發(fā)病病因、機(jī)制、其他輔助診斷等。（10）診療計(jì)劃：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、介入、常規(guī)治療。（11）介入術(shù)前術(shù)中多學(xué)科討論、評(píng)估、準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理，神經(jīng)介入方案的制定和實(shí)施。（12）常規(guī)及介入手術(shù)前后的治療統(tǒng)計(jì)。（13）卒中康復(fù)、卒中復(fù)發(fā)、神經(jīng)功能、側(cè)支循環(huán)、焦慮抑郁等量表的評(píng)估。（14）卒中并發(fā)癥：肺部、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、吞咽功能障礙窒息、褥瘡壓瘡等。（15）患者出院后隨訪：包括癥狀、血清學(xué)及影像學(xué)資料復(fù)查的數(shù)據(jù)。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的構(gòu)建

以缺血性腦卒中病情是否進(jìn)展、復(fù)發(fā)及生存結(jié)局等等觀察因素為因變量，以相關(guān)因素（一般情況、各項(xiàng)檢查指標(biāo)、臨床特征等）為自變量進(jìn)行多因素Logistic 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，并篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素；根據(jù)多因素Cox回歸分析結(jié)果，擬合出患者各種風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)模型表達(dá)式。即以缺血性腦卒中所觀察指標(biāo)為結(jié)局事件，比較有無(wú)觀察因素影響的患者臨床資料，采用Logistic 回歸單因素分析初步篩選出用于構(gòu)建各風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的變量；對(duì)初步選取的變量做Logistic 回歸多因素分析得到危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子及各自的β 值，根據(jù)β 值確定缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型包含的各變量的分值權(quán)重，應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）和曲線下面積（area under curve，AUC）對(duì)建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。

3 超早期急性缺血性腦卒中診治教學(xué)案例庫(kù)的特點(diǎn)

首先超早期急性缺血性腦卒中診治教學(xué)案例庫(kù)的建立應(yīng)具有代表性：在選擇病案病例時(shí)，圍繞預(yù)警癥狀、危險(xiǎn)因素、主訴癥狀、發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)功能部位、責(zé)任血管等因素，即圍繞急性腦卒中病患過(guò)程，根據(jù)不同的觀察要點(diǎn)，設(shè)計(jì)選擇病案；全面性：即病案庫(kù)的建立在資料收集體現(xiàn)全面性、前瞻性，包含各臨床及生物學(xué)、影像學(xué)指標(biāo)；真實(shí)性：具有客觀性，可溯源，能完整真實(shí)再現(xiàn)患病的過(guò)程、處理流程、診治決策，計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-行動(dòng)（plan-do-check-action，PDCA）螺旋式閉環(huán)管理；開(kāi)放性：體現(xiàn)在病案庫(kù)不斷完善補(bǔ)充，作為病案庫(kù)、案例庫(kù)的示范，體現(xiàn)支撐師生、教職員工、醫(yī)師培養(yǎng)，腦卒中循證醫(yī)學(xué)診治，科研調(diào)研實(shí)施，教學(xué)模式探索，患者管理，體現(xiàn)在病案庫(kù)規(guī)范，符合職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理，患者知情，符合國(guó)家法律法規(guī)、國(guó)家安全；合作性：與醫(yī)學(xué)院校內(nèi)職能部門(mén)，涉及藥學(xué)部、質(zhì)控部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部、網(wǎng)絡(luò)信息部、教學(xué)部、科研部等合作，主要與病案庫(kù)建立過(guò)程、管理、應(yīng)用的相關(guān)部門(mén)，與院校外醫(yī)療、教學(xué)、科學(xué)研究之間協(xié)作。病案庫(kù)的建立，是客觀真實(shí)的協(xié)作平臺(tái)，模擬真實(shí)世界臨床實(shí)景，充分發(fā)揮各環(huán)節(jié)優(yōu)勢(shì)，全程可控，操作靈活，縱向病情，橫向理論，直觀展現(xiàn)臨床診治路徑，循證醫(yī)學(xué)再現(xiàn)，具備復(fù)制及可類(lèi)比特性，對(duì)人才培養(yǎng)、醫(yī)教研具有現(xiàn)實(shí)意義[4]。

4 超早期急性缺血性腦卒中診治教學(xué)案例庫(kù)價(jià)值意義

4.1 加強(qiáng)患者的管理

包括住院患者與門(mén)診患者，住院患者病案庫(kù)與臨床電子病歷、護(hù)理、檢驗(yàn)、影像等信息系統(tǒng)密切聯(lián)系，以臨床和護(hù)理管理路徑為標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)環(huán)節(jié)依次監(jiān)控[9]，監(jiān)測(cè)缺血性腦卒中診療方案、評(píng)估其臨床療效、執(zhí)行臨床路徑、護(hù)理路徑、心理干預(yù)、患者親屬疾病教育、知情倫理、報(bào)告醫(yī)院感染、不良事件等；門(mén)診患者的病案庫(kù)，隨診狀況，缺血性腦卒中病情監(jiān)測(cè)，包括癥狀改善、藥物風(fēng)險(xiǎn)效益、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素控制狀況、康復(fù)問(wèn)題及預(yù)后隨訪，慢病指導(dǎo)，患者教育，院外治療依從性，隨診檢測(cè)指標(biāo)等[6]。

4.2 促進(jìn)人才培養(yǎng)

缺血性腦卒中病案庫(kù)的建立、運(yùn)行、后續(xù)管理，促進(jìn)臨床腦血管病專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員全方位的培養(yǎng)，從腦血管病一級(jí)預(yù)防、臨床診治、二級(jí)預(yù)防，從危險(xiǎn)因素、癥狀識(shí)別、處理原則、治療方案的選擇、隨訪，從院前、院中、院后患者不同階段的管理，醫(yī)護(hù)患親的合作，病案庫(kù)實(shí)施中體現(xiàn)著落實(shí)完善醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)療核心制度把握，體現(xiàn)著腦卒中理論知識(shí)與臨床實(shí)踐融合診療思維，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)臨床路徑化模式。

4.3 增強(qiáng)職能管理

缺血性腦卒中病案庫(kù)的建立，涉及多部門(mén)、多學(xué)科的協(xié)作，不僅僅需要合作更需要加強(qiáng)職能部門(mén)的管理[9]，防備“互相推諉、虛與委蛇”“只要葫蘆，不管蟲(chóng)草”，政策傾斜，人力物力支持，軟件硬件設(shè)施，信息網(wǎng)絡(luò)，學(xué)科科室，大局觀、格局觀，“一主多輔”，才能促進(jìn)“落地、生根、發(fā)芽”，真正使病案庫(kù)成型，做到監(jiān)管，支持腦卒中病案庫(kù)中信息整合，促進(jìn)病案庫(kù)價(jià)值轉(zhuǎn)化，與職能部門(mén)的保駕護(hù)航密不可分。

4.4 提升教學(xué)質(zhì)量

教學(xué)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)院校可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵，也是培養(yǎng)實(shí)用型社會(huì)人才要求的重要環(huán)節(jié)[10-11]。病案庫(kù)的建立有助于強(qiáng)化案例式教學(xué)，引入臨床經(jīng)典病例案例，潛移默化于臨床教學(xué)[4]，急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科典型病案，獲取臨床數(shù)據(jù)資源簡(jiǎn)便可行。以病案庫(kù)為基礎(chǔ)案例式教學(xué)，突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論式教學(xué)，借助臨床實(shí)踐真實(shí)世界中的典型腦卒中案例[12-13]，教學(xué)相長(zhǎng)，對(duì)教師業(yè)務(wù)素質(zhì)能力提出更高的要求，促進(jìn)教師職業(yè)發(fā)展，師生主輔角色轉(zhuǎn)化，有利于學(xué)生專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，形成診斷疾病的開(kāi)放性實(shí)踐思維，使得教學(xué)模式貼近于臨床實(shí)際，有利于臨床教師指導(dǎo)學(xué)生辨明本質(zhì)、逐層演繹推理，循序漸進(jìn)，發(fā)現(xiàn)臨床診斷疾病中誤區(qū)和盲點(diǎn)，剖析原因，追本溯源，建立科學(xué)診斷思維，提高臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題思維能力[5，12-14]。

4.5 轉(zhuǎn)變科學(xué)研究

科學(xué)研究是個(gè)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的螺旋式循環(huán)，良好的科研素質(zhì)能力在于科研思維的培養(yǎng)，科學(xué)研究的真正起點(diǎn)始自選題[5，12-15]。腦卒中病案庫(kù)的建立，為臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問(wèn)題提供模板，促使選題符合臨床需求、有利于解決臨床中的實(shí)際科學(xué)問(wèn)題。在查閱分析急性缺血性腦卒中的病案庫(kù)中，對(duì)某一類(lèi)別或特征的病案分析歸納總結(jié)，定會(huì)“山重水復(fù)疑無(wú)路，柳暗花明又一村”，訓(xùn)練了科研思維，靈活應(yīng)用科研方法，加深對(duì)急性缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制的理解，拓寬急性缺血性腦卒中研究的科學(xué)視野。急性缺血性腦卒中的病案庫(kù)的臨床科研啟示，與基礎(chǔ)研究交叉合作，促進(jìn)了臨床問(wèn)題研究深度，有益于基礎(chǔ)科研成果的臨床轉(zhuǎn)化[15-19]。

5 超早期急性缺血性腦卒中應(yīng)用案例庫(kù)教學(xué)可行性分析

在超早期急性缺血性腦卒中實(shí)施案例庫(kù)教學(xué)法過(guò)程中，所選案例來(lái)自的臨床實(shí)際，具備典型性、啟發(fā)性、實(shí)踐性、真實(shí)性等特點(diǎn)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)教材枯燥無(wú)味、“生搬硬套”的局限性，能充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師的積極性、主動(dòng)性，激發(fā)內(nèi)在的主觀能動(dòng)性，提供了自主思考、分析解決問(wèn)題的條件，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)理論靈活結(jié)合臨床實(shí)際，突出臨床實(shí)踐能力。實(shí)施案例庫(kù)教學(xué)適應(yīng)神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)規(guī)律與專(zhuān)業(yè)素質(zhì)教育的必然要求，也是教學(xué)改革必然，是當(dāng)前人才培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變所在。在實(shí)施案例教學(xué)法中可引導(dǎo)住培醫(yī)師利用課本掌握的基本知識(shí)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題，培養(yǎng)理論與實(shí)踐相結(jié)合的專(zhuān)業(yè)型人才，是案例教學(xué)核心所在；激發(fā)職業(yè)認(rèn)同，增強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科的聯(lián)系與結(jié)合，提高教學(xué)效果和質(zhì)量；加強(qiáng)臨床理論、基本操作、臨床實(shí)習(xí)的銜接，住培醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換；協(xié)調(diào)教與學(xué)，體現(xiàn)教師教學(xué)的決策者、參與者、實(shí)施者思維，“如何教？教什么？有效果？有質(zhì)量？”，掌握個(gè)體化全局觀，充分發(fā)揮以住培醫(yī)師為主體、以教師為主導(dǎo)的雙向教學(xué)活動(dòng)，提實(shí)現(xiàn)互動(dòng)教學(xué)[20]。

總之研究生教育承載著綜合性高素質(zhì)人才的培養(yǎng)重任。并軌培養(yǎng)研究生作為臨床實(shí)用型高級(jí)人才，需要具備較強(qiáng)的臨床實(shí)踐和思維能力，其重點(diǎn)突出在掌握臨床疾病的規(guī)范診治、堅(jiān)實(shí)的臨床技能、靈活的臨床思維和淳厚的人文素養(yǎng)等[9-10，21]。在實(shí)現(xiàn)其培養(yǎng)目標(biāo)中，案例庫(kù)、病案庫(kù)作為整合臨床案例病例資源的信息集合載體，完善了并軌培養(yǎng)的理論與實(shí)踐結(jié)合臨床延伸，鍛煉了臨床思維及技能，有利于教學(xué)資源共享，為探索以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、微課、翻轉(zhuǎn)課堂多模式教學(xué)方法提供支持平臺(tái)，有利于教學(xué)相長(zhǎng)、教學(xué)質(zhì)量的提高。

因此，急性缺血性腦卒中的病案庫(kù)建立，是醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展必然及代表性趨勢(shì)，體現(xiàn)在日常腦卒中診療活動(dòng)中即為綜合臨床各數(shù)據(jù)，盡管只是單病種、單中心、小樣本模式，但腦卒中病案庫(kù)通過(guò)對(duì)患者診療過(guò)程的管理，轉(zhuǎn)變職能部門(mén)管理思維模式，借助院系各部門(mén)及統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)等多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)，對(duì)缺血性腦卒中發(fā)生和發(fā)展、轉(zhuǎn)歸分析，總結(jié)其特征及規(guī)律，形成專(zhuān)業(yè)共識(shí)，便于科學(xué)管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量控制，規(guī)范腦卒中臨床醫(yī)護(hù)路徑，評(píng)價(jià)診治成本效益，評(píng)估腦卒中新技術(shù)、新項(xiàng)目，探討其發(fā)病機(jī)制及干預(yù)靶點(diǎn)，對(duì)培育具備臨床實(shí)踐與科研思維和能力的實(shí)用型人才，支撐建設(shè)研究型醫(yī)護(hù)工作者、研究型醫(yī)學(xué)院校有重要的現(xiàn)實(shí)意義。