李艷琴，桂 婷，陳永吉，石 婷，夏凌云

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院口腔科（湖北十堰 442000）

1964年，Cameron首次提出牙隱裂綜合征的概念，它是指牙齒上出現(xiàn)的起于牙冠可向牙根部延伸的部分或完全貫穿牙合面的裂紋[1]。這些裂紋通常是與牙齒形態(tài)及施加在該牙齒上的咬合力有關(guān)[2]，在咀嚼過程中由于應(yīng)力的集中導(dǎo)致天然牙結(jié)構(gòu)的化學(xué)鍵斷裂。在周而復(fù)始的咀嚼周期中，裂紋平面在應(yīng)力加載下逐漸加深，導(dǎo)致折裂區(qū)域周圍的牙齒結(jié)構(gòu)彎曲，出現(xiàn)牙齒敏感、咬合不適等癥狀，當(dāng)累級牙髓時導(dǎo)致難以忍受的牙髓炎癥狀[3]；隨著裂紋進一步進展可能導(dǎo)致牙齒縱折，患牙需要被拔除。積極探索牙隱裂的預(yù)防、診斷和治療以降低牙隱裂的發(fā)病率，實現(xiàn)盡早識別和干預(yù)隱裂牙是當(dāng)前口腔醫(yī)生共同的挑戰(zhàn)。為了更好地了解牙隱裂綜合征目前在全球范圍的研究概貌及鎖定前沿?zé)狳c，本文采用文獻計量學(xué)的方法，對Web of Science數(shù)據(jù)庫自建庫以來的相關(guān)文獻進行可視化分析，旨在探索牙隱裂綜合征的研究進展及其未來發(fā)展態(tài)勢,以期為我國口腔學(xué)者的研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Web of Science 數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的牙隱裂綜合征相關(guān)的基礎(chǔ)研究、臨床研究、體外實驗研究、流行病學(xué)研究；②研究內(nèi)容涉及牙隱裂的病因、發(fā)病機制、發(fā)病率、診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后等文獻；③研究類型和語言不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容與牙隱裂無關(guān)的文獻；②重復(fù)研究。

1.2 文獻檢索

檢索Web of Science 數(shù)據(jù)庫中牙隱裂相關(guān)文獻，以cracked tooth syndrome、cracked、tooth、syndrome、crack、tooth、crack tooth為檢索詞，檢索時限為建庫至2022年6月29日。以PubMed為例，檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略Box 1.Search strategy in PubMed

1.3 文獻篩選與資料提取

在EndNote軟件中進行文獻去重。由2名研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻，對初步檢索到的文獻標(biāo)題、摘要和全文進行閱讀和核對，如有分歧需與第3名研究者協(xié)商。對篩選出的文獻進行資料提取，提取內(nèi)容包括作者姓名、所在國家、發(fā)表年份、語言類型、文獻類型、研究機構(gòu)、關(guān)鍵字、被引情況和發(fā)表刊物等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用文獻計量學(xué)的方法，牙隱裂綜合征相關(guān)研究的發(fā)表年份時間分布、研究者所在國家/地區(qū)分布圖使用 Prism Graphpad軟件繪制[4]；對相關(guān)研究的研究機構(gòu)分布、期刊分布、被引用文獻的頻次等進行描述性分析；研究者合著關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖應(yīng)用 VOSviewer軟件[5]進行繪制。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

初檢獲得相關(guān)文獻686篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入518篇牙隱裂相關(guān)文獻，其中442篇（85.3%）為論著、32 篇（6.2%）為綜述、8篇（1.5%）為會議論文、17篇（3.3%）為信件、10 篇（1.9%）為會議摘要、9 篇（1.7%）為新聞評論。514篇（99.2%）為英文文獻。

2.2 文獻年載文量分布

對納入文獻年發(fā)文量分布情況進行分析，結(jié)果顯示1961—2005年發(fā)文量較少，自2005年以后發(fā)文量有明顯提升（圖1）。

圖1 牙隱裂綜合征相關(guān)文獻的年發(fā)文趨勢Figure 1.Broken line chart of year distribution of literatures related to cracked teeth

圖2 牙隱裂綜合征相關(guān)文獻發(fā)文量位居前十的國家Figure 2.Countries with the highest number of papers on cracked teeth

2.3 文獻來源國家與機構(gòu)分布

發(fā)表牙隱裂相關(guān)文獻量位居前十的國家分別為美國159 篇（30.7%）、中國 49 篇（9.5%）、巴西41篇（7.9%）、德國 41篇（7.9%）、韓國25 篇 （4.8%）、日本 24 篇（4.6%）、英國22 篇 （4.2%）、澳大利亞 21 篇（4.1%）、意大利 19 篇 （3.7%）、印度 18 篇（3.5%），見圖 2。美國為發(fā)文量最多的國家，中國位居第二。發(fā)表文獻數(shù)量排名前十的研究機構(gòu)主要來自美國（表 1）。

表1 牙隱裂綜合征相關(guān)文獻發(fā)文量位居前十的研究機構(gòu)Table 1.Research institutions with the highest number of documents about cracked teeth

2.4 期刊載文量分布

發(fā)文量位居前十的期刊依次為Journal of Endodontics、Journal of Prosthetic Dentistry、Journal of the American Dental Association、International Endodontic Journal、Journal of Dental Research、Journal of Dentistry、British Dental Journal、Clinical Oral Investigations、Operative Dentistry、Australian Dental Journal，見表2。這些期刊主要為歐美國家創(chuàng)辦，是口腔領(lǐng)域較為優(yōu)秀的刊物。

表2 牙隱裂綜合征相關(guān)文獻發(fā)文量位居前十的期刊Table 2.The top ten journals in terms of the number of papers on cracked teeth

2.5 文獻被引情況

518篇文獻被引用的總次數(shù)為10 141次，篇均被引頻次為19.58次，h指數(shù)為50，被引次數(shù)排名前十的文獻見表3。被引用次數(shù)排名第一的文獻為南京醫(yī)科大學(xué)Weirong Tang等2010年發(fā)表的論著，總被引次數(shù)為221次，文中探討了牙隱裂的發(fā)病原因及預(yù)防方法。排名前十的其他高被引文獻涉及牙隱裂的發(fā)病機制、診斷、治療，其中探究牙隱裂病因的文獻數(shù)量居多。

表3 牙隱裂綜合征相關(guān)文獻被引排名前十的研究Table 3.The top ten cited studies on the literature related to cracked teeth

2.6 研究合著網(wǎng)絡(luò)分析

1 913位作者中發(fā)文數(shù)量 3 篇以上的共56位，作者合著關(guān)系網(wǎng)絡(luò)見圖3。Ferracane JL、Funkhouser E和Hilton TJ的發(fā)文數(shù)量最多，為9篇。發(fā)文量排名前十的作者見表4。關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析圖中可見研究熱點主要聚焦于牙隱裂的診斷、病因等，見圖4。

表4 牙隱裂綜合征相關(guān)文獻發(fā)文量排名前十的作者Table 4.publications related to dentigerous fissure ranked in the top ten authors

圖3 牙隱裂綜合征相關(guān)研究作者的合著關(guān)系網(wǎng)絡(luò)Figure 3.Co-authorship network of relevant research authors on cracked teeth

圖4 牙隱裂綜合征關(guān)文獻的關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析Figure 4.Keywords co occurrence analysis of literatures related to dentigerous fissure

3 討論

牙隱裂綜合征已成為成人牙齒缺失的主要原因之一[16]。隨著年齡的增長，牙齒所受到的應(yīng)力逐漸增加，脆性增大，當(dāng)受力超過牙本質(zhì)彈性模量的極限時，牙齒就會出現(xiàn)裂紋；而不良的口腔習(xí)慣，如長期單側(cè)咀嚼、夜磨牙也會增加牙齒出現(xiàn)裂紋的風(fēng)險；牙齒的解剖形態(tài)特點，如高陡的牙尖、牙齒局部的薄弱區(qū)域也是隱裂好發(fā)部位；曾接受頭頸部放射治療、醫(yī)源性牙科治療都是形成牙隱裂綜合征的原因[17]。目前，基于X線、光學(xué)、超聲波等的牙齒裂隙臨床診斷方法已得到廣泛研究[18]。但這些方法也有一定的局限性，牙隱裂的早期臨床癥狀易與其他疾病混淆，如牙髓炎、牙周病和根尖周感染[19]。此外，并非所有隱裂的牙齒都有明顯的裂縫或臨床癥狀。隱裂牙檢測難點在于其較為隱蔽，對于臨床醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生來說非常具有挑戰(zhàn)性。在臨床工作中，對無癥狀隱裂牙的診斷，往往依靠醫(yī)生的主觀判斷，這可能會導(dǎo)致漏診、誤診，所以未能以合理的方式診斷和管理牙隱裂綜合征可能會導(dǎo)致癥狀的加重和不可逆轉(zhuǎn)[20]。根據(jù)裂紋的深度，目前對其采用的治療措施包括咬合調(diào)整、預(yù)防性填充、根管治療及全冠修復(fù)。根據(jù)臨床觀察，通過咬合調(diào)整和預(yù)防性填充保留的隱裂牙成功率不到50%。雖然通過根管治療和全冠修復(fù)成功率可以達到80%，但無法保留牙髓和天然的牙齒結(jié)構(gòu)[21]。鑒于牙隱裂的危害，正確診斷、及時采取措施十分重要。

本研究顯示，自1961年至今，前30年間牙隱裂綜合征相關(guān)文獻發(fā)文量較少，1995—2017年間每年的發(fā)文量穩(wěn)定增長，2018年以后升幅較大，有更多的學(xué)者關(guān)注于牙隱裂的相關(guān)研究，可見牙隱裂逐漸成為學(xué)者們關(guān)注的熱點。

發(fā)文量最多的國家分別為美國（159 篇）、中國（ 49 篇）、巴西（41篇）、德國（ 41篇），美國加利福尼亞大學(xué)和俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)為發(fā)文最多的研究機構(gòu)，分別為16篇和14篇。由于歐美國家更早開始進行相關(guān)研究，研究成果較我國多，但我國有眾多的牙隱裂綜合征患者，能為臨床研究提供豐富的樣本量，提示中國的學(xué)者未來有契機取得更多的成果。發(fā)文量排名前三的雜志依次為Journal of Endodontics、Journal of Prosthetic Dentistry、Journal of the American Dental Association，分別為牙體牙髓、口腔修復(fù)和口腔綜合期刊，均為口腔領(lǐng)域的專業(yè)期刊。在發(fā)文量排名前十的雜志中，口腔綜合類期刊占比最高，為22.59%，牙體牙髓專業(yè)期刊占比17.76%，提示我國學(xué)者可以優(yōu)先考慮向這兩個方向的雜志投稿。

研究合著網(wǎng)絡(luò)分析可見發(fā)文最多的作者Ferracane JL、Funkhouser E、Hilton TJ等有著密切的學(xué)術(shù)聯(lián)系，三位學(xué)者來自兩個研究機構(gòu)，F(xiàn)unkhouser E和Hilton TJ來自俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)，F(xiàn)erracane JL來自阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校，這兩個研究機構(gòu)的發(fā)文量分別排名第二和第四。三位學(xué)者和其他口腔學(xué)者一同開展了一項多中心的臨床研究，由209名牙醫(yī)招募了2 858名后牙至少有1條裂紋的牙隱裂綜合征患者，進行了為期3年的隨訪，收集患者的基本信息、危險因素、臨床癥狀、患牙的特征、相應(yīng)的治療方案和預(yù)后情況，量化了這些特征與部分牙齒的裂開和裂紋進展之間的關(guān)聯(lián)，其臨床相關(guān)性可指導(dǎo)醫(yī)生有效地評估疾病的進展程度，以確定有裂縫的牙齒需要治療或只需要監(jiān)測，并預(yù)估其預(yù)后情況[22-28]，提示了開展牙隱裂相關(guān)臨床研究的必要性和可行性。其他學(xué)者之間的聯(lián)系不多，提示國內(nèi)外的學(xué)者們可以加強合作和聯(lián)系，對牙隱裂進行多角度研究。在高被引研究中，有兩篇文獻是國內(nèi)研究，皆為綜述性論文，提示我國學(xué)者發(fā)表綜述類文獻有較大優(yōu)勢，在保持優(yōu)勢的同時可以更多地利用好國內(nèi)龐大的臨床數(shù)據(jù)，增加臨床研究的數(shù)量，豐富牙隱裂的臨床數(shù)據(jù)。關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析圖提示牙隱裂的診斷、不同的檢查方法、隱裂牙綜合征的生存率、牙齒的結(jié)構(gòu)與牙隱裂的關(guān)系、牙隱裂與各種牙科治療之間的關(guān)系、牙隱裂的預(yù)防都是學(xué)者們深入探討的要點，提示可以參考這些熱點進行相關(guān)的研究。相較于其他疾病，牙隱裂的診斷和預(yù)防出現(xiàn)的頻次最多，這與其疾病特點相關(guān)，因早期隱裂牙的診斷有一定難度，預(yù)后不佳，學(xué)者們使用了各種方法來增加檢出率，避免漏診[29]。盡管現(xiàn)有的研究已有很多診斷方法，但牙隱裂的預(yù)防方法尚未有共識，未來可在這方面進行深入研究。

綜上所述，國內(nèi)牙隱裂綜合征相關(guān)研究近年來較為活躍，發(fā)文量持續(xù)上升，位居世界前列，有一定的國際影響力，但學(xué)者間的合作較少，未來可加強不同地區(qū)、不同機構(gòu)的研究合作，爭取發(fā)表更多有國際影響力的期刊。目前牙隱裂的診斷和預(yù)防仍是研究的熱點，研究者們可加強在高質(zhì)量臨床研究中的探索，豐富研究類型，為牙隱裂的早發(fā)現(xiàn)和早處理提供更多方法，減少因牙隱裂導(dǎo)致的牙缺失。