張小春，龔冠聞，管俊杰，鄧正明，劉 江，江志偉

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（南京 210029）

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科（南京 210029）

達(dá)芬奇機(jī)器人在胃腸道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用已日趨成熟，尤其在男性狹窄骨盆中具有顯著優(yōu)勢?，F(xiàn)今肥胖患病率顯著增加，肥胖是胃腸道腫瘤微創(chuàng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升、失血和住院時(shí)間延長。機(jī)器人平臺(tái)具有三維可視化優(yōu)勢，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人消化道手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低、失血量少、學(xué)習(xí)曲線短、短期生活質(zhì)量結(jié)局優(yōu)。目前，評(píng)估肥胖患者機(jī)器人直腸癌手術(shù)效果的證據(jù)較為有限，與腹腔鏡在肥胖直腸癌患者的短期療效及保護(hù)自主神經(jīng)功能方面的對比尚無明確定論，在保護(hù)泌尿生殖功能方面是否更有優(yōu)勢也未達(dá)成共識(shí)。近期本團(tuán)隊(duì)對1例低位直腸癌合并高度肥胖的中老年女性患者使用第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci robot surgical system，DVSS Xi）行腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），手術(shù)順利，恢復(fù)效果佳，現(xiàn)報(bào)道如下。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022NL-129-01），且患者已簽署知情同意。

1 臨床資料

1.1 基本信息

患者，女，51歲，身高170 cm，體重100 kg，BMI 34.60 kg/m2，腹型肥胖明顯。因“大便帶血20余日”于2022年6月17日至南京市中醫(yī)院就診。腸鏡示：直腸占位1.0 cm×1.0 cm大小，表面呈菜花樣，占腸腔2/3周。腸鏡活檢病理示：中分化腺癌。腹部CT：直腸管壁稍增厚，考慮直腸惡性腫瘤。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃+增強(qiáng)：直腸癌累及外膜，瘤旁、骶前多發(fā)腫大淋巴結(jié)。直腸MRI平掃+增強(qiáng)：病變位于腹膜反折以下，腹膜反折未受累，提示下段直腸癌（距離肛緣4.5 cm）。大小測量：腸壁浸潤型，斜軸位測量腸壁最厚：11 mm，矢狀位測量（縱徑）：56 mm；病變環(huán)繞腸周徑：3/4～1周，擬MRI分期：T3N2，直腸系膜筋膜（MRF）及壁外血管侵犯（EMVI）陰性。腸鏡及直腸MRI檢查見圖1?；颊哂?022 年7月7 日入住南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科。專科檢查：直腸肛門指診（左側(cè)臥位）：肛門周緣皮膚完好，無紅腫、壓痛及硬塊，無肛裂及外痔，距肛門約4 cm可觸及一環(huán)腔腫塊，觸痛明顯，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，固定不移，退診指套可見染血。既往曾于2019年行“宮頸鱗癌手術(shù)”史，既往有直腸癌家族史。根據(jù)患者病史、胃腸鏡病理及影像學(xué)檢查，考慮診斷：①直腸惡性腫瘤（cT3N2aM0）；②宮頸惡性腫瘤個(gè)人史。擬行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助“TME +乙狀結(jié)腸-肛管吻合術(shù)”。

圖1 術(shù)前輔助檢查Figure 1.Preoperative auxiliary examination

1.2 手術(shù)方法

取頭低腳高15度位。沿臍上緣切1 cm切口，氣腹針穿刺進(jìn)腹，腹腔充二氧化碳?jí)毫χ?3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插入Trocar（R3臂），置入腹腔鏡。在右側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處置入達(dá)芬奇機(jī)器人專用8 mm Trocar（R4臂），于臍水平右鎖骨中線交點(diǎn)處置入12 mm Trocar（A），左側(cè)腹壁Trocar與右側(cè)對稱（R1、R2），見圖2。

圖2 機(jī)器人平臺(tái)及手術(shù) Trocar 分布Figure 2.Robot platform and surgical Trocar distribution

將小腸推向腹腔上方，充分暴露盆腔。向左牽拉乙狀結(jié)腸，展開乙狀結(jié)腸系膜根部，以超聲刀打開乙狀結(jié)腸和直腸系膜根部漿膜，向左側(cè)游離乙狀結(jié)腸系膜，注意保護(hù)輸尿管和生殖血管、神經(jīng)，用血管夾夾閉直腸上動(dòng)靜脈，超聲刀切開乙狀結(jié)腸及直腸系膜左側(cè)漿膜并向上切開降結(jié)腸旁溝腹膜，并與右側(cè)乙狀結(jié)腸及直腸系膜切口于后腹膜處貫通。向下進(jìn)入骶前間隙，超聲刀銳性分離骶前間隙，直至直腸提肛肌平面，完全切除直腸系膜，用腔鏡下切割閉合器離斷腫瘤下切緣。距腫瘤上10 cm處裸化腸管，用腔鏡下切割閉合器離斷腫瘤上下方腸管，將腫瘤裝入標(biāo)本袋。術(shù)中操作見圖3。

圖3 術(shù)中操作Figure 3.Surgical procedure

于下腹正中取一直徑約4 cm的縱行切口，電刀依次分離皮下脂肪、腹白線及腹膜，將直腸標(biāo)本拖出。再將乙狀結(jié)腸拖出體外，用荷包鉗、縫荷包打開乙狀結(jié)腸殘端，放置吻合器抵釘座備用。用自制防漏器裝置封堵切口，重新建立氣腹。自肛門插入25 mm吻合器，鏡下引導(dǎo)行乙狀結(jié)腸—肛管吻合。于左下腹及盆腔分別放置拉鉤，予lonestar肛門拉鉤牽拉肛門，行3-0薇蕎線全層加強(qiáng)縫合近肛門吻合口一周。將距離回盲部20 cm小腸拖出，以4-0可吸收線分別將腹膜層、鞘層與小腸漿肌層縫合，再將小腸沿縱軸切開2 cm，將小腸全層與皮膚間斷縫合。經(jīng)雙下腹放置雙套管、乳膠引流管各一根。術(shù)畢清點(diǎn)器械無誤后，逐個(gè)縫合腹壁各層及Trocar，用紗布覆蓋并固定。

手術(shù)經(jīng)過順利，未輸血。術(shù)后第1天安返病房，遵循加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）少量飲水，拔除導(dǎo)尿管，予預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激、抑酸護(hù)胃、多模式止痛，第3天造口已恢復(fù)排氣，少量進(jìn)食清流質(zhì)，第5天拔除腹腔引流管，第6天拔除左側(cè)雙套管并出院。手術(shù)學(xué)結(jié)果見表1。術(shù)后行輔助化療兩次，術(shù)后三個(gè)月行回腸造口還納術(shù)，門診隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)跡象。

表1 手術(shù)學(xué)結(jié)果Table 1.Surgical results

術(shù)后病理示（圖4），腫瘤位于直腸（部分為腹膜覆蓋區(qū)、部分為非腹膜覆蓋區(qū)）；大體分型：潰瘍型；大?。? cm×3.5 cm×1 cm；組織學(xué)類型：腺癌；組織學(xué)分級(jí)：中分化；浸潤深度：突破肌層達(dá)纖維脂肪組織（癌組織浸潤最深處距離環(huán)周切緣的距離1.5 cm）；淋巴管-血管侵犯/癌栓：未見；神經(jīng)侵犯：未見。腫瘤出芽（tumor budding）：2級(jí)；上切緣：陰性；下切緣：陰性；放射狀切緣：陰性；淋巴結(jié)：檢出18枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/18）；腫瘤沉積（癌結(jié)節(jié)）：未見；（下切緣）：未見癌殘留；（253組淋巴結(jié)）：未見癌累及。病理分期：ⅡA（T3N0cM0）；免疫組化結(jié)果（4號(hào)蠟塊）：癌組織中MMR蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 均保留表達(dá)，Her-2（90%中-強(qiáng)+）。

圖4 術(shù)后直腸癌標(biāo)本及病理Figure 4.The postoperative rectal cancer specimen and pathology

2 討論

肥胖是全球性常見健康問題之一，已被證明會(huì)使結(jié)直腸癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加一倍[1]。結(jié)直腸癌患者往往合并高度肥胖，手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)間長，且脂肪組織的堆積更容易導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，故預(yù)后不佳[2-3]。同時(shí)，肥胖也是誘發(fā)直腸吻合口漏的重要危險(xiǎn)因素[4]。研究表明，術(shù)后肥胖患者較一般患者切口感染率提升1.9%、出血風(fēng)險(xiǎn)增加0.5%[5]。肥胖患者直腸癌常規(guī)腹腔鏡TME雖然可以通過一些方法如站位調(diào)整、懸吊腹膜前脂肪或子宮以改善暴露，但中轉(zhuǎn)開腹率仍較高[6]。

TME對操作精確度要求高，術(shù)者操作時(shí)極易損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)受損和性功能障礙[7-10]。達(dá)芬奇機(jī)器人對暴露骨盆復(fù)雜解剖學(xué)區(qū)域以保證腫瘤根治性切除和減少神經(jīng)、血管損傷有重要意義[7]。本例肥胖患者腹腔空間狹小，回腸難以全部推向上腹部，暴露極為困難。其操作重點(diǎn)在于銳性分離乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)入Toldt's間隙，向尾側(cè)和左側(cè)拓展，轉(zhuǎn)向頭側(cè)分離，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，而肥胖患者由于一系列合并癥使血管脆性增加，分離時(shí)易出血。機(jī)器人三維視野有助于識(shí)別和保存骶內(nèi)臟神經(jīng)，避免神經(jīng)和泌尿生殖臟器損傷。肥胖患者的消化道重建亦是一大難點(diǎn)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下吻合應(yīng)確保沒有張力，以系膜緣朝右、腸管朝左為佳。低位直腸“雙吻合方式”存在天然的缺陷，即直腸殘端兩側(cè)的端角，所謂的“貓耳朵”現(xiàn)象。機(jī)器人直視下縫合加固吻合釘子絞索的“貓耳朵”處，可采用“吊角縫合”方式，即在吻合前，先用兩根倒刺線將直腸殘端的兩個(gè)端角各連續(xù)縫合2～3針，吻合完畢后將倒刺線懸吊于兩側(cè)盆壁腹膜，繼續(xù)連續(xù)縫合，可適當(dāng)帶一點(diǎn)吻合口旁邊的脂肪組織使其更加牢靠[11]，降低吻合口漏的發(fā)生率。

從本例來看，機(jī)器人手術(shù)能夠克服腹腔鏡手術(shù)的一些限制，提供三維視圖、鉸接器械和穩(wěn)定的影像處理平臺(tái)，并利用機(jī)器人先進(jìn)的三維視野、過濾術(shù)者手部的細(xì)微震顫[12-14]。DVSS Xi在肥胖患者行直腸癌TME手術(shù)時(shí),優(yōu)勢更加明顯，其懸吊式手術(shù)臂結(jié)構(gòu)、多角度擺位設(shè)定的關(guān)節(jié)，可以由內(nèi)到外延展手術(shù)工作區(qū)域；內(nèi)置熒光成像技術(shù)實(shí)時(shí)顯示和評(píng)估血管、組織灌注的情況[15]，在保證靈活性及平穩(wěn)性的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)失血量減少，組織創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)同步降低。其Endo Wrist器械可完全模仿真人手腕動(dòng)作的7個(gè)自由度，使操作更加精確，降低了人工成本[16]。機(jī)器人入路對肥胖患者具有住院時(shí)間短、中轉(zhuǎn)開腹率低、短期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[17]。已發(fā)表的研究結(jié)果表明機(jī)器人手術(shù)對肥胖、男性或接受直腸癌保留括約肌手術(shù)的患者有潛在優(yōu)勢[18-19]。隨著ERAS理念在國內(nèi)的迅速壯大，配合圍手術(shù)期一系列措施如多模式止痛、早期進(jìn)食、早期功能鍛煉等可以盡量減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者康復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于低位直腸癌合并高度肥胖手術(shù)是未來一大趨勢，其不僅可以有效實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，更能夠降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，保證手術(shù)安全[20]。然而機(jī)器人平臺(tái)也存在開機(jī)費(fèi)用高、缺乏觸覺組織反饋，易損傷腸道、血管和腸系膜組織等問題。除以上因素外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢和創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)在高度肥胖型直腸癌手術(shù)中能夠被進(jìn)一步放大，可為肥胖患者提供安全有效的治療選擇。