王云云，靳英輝，郭毅，王永博，曾憲濤

1.武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室（武漢 430071）

2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

3.武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

循證醫(yī)學(xué)是指“慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù),同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出患者的治療措施”[1]，其系列課程有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力、科學(xué)臨床決策能力?！度蜥t(yī)學(xué)教育最低基本要求》、《醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)與指南》、《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》等均強(qiáng)調(diào)開展循證醫(yī)學(xué)教育的重要性[2-4]。目前，該課程以選修、必修、繼續(xù)教育等多種形式開展，受眾人群遍及臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等不同專業(yè)領(lǐng)域的本科生、碩士及博士研究生，部分院校也相繼應(yīng)用信息技術(shù)實施混合式教學(xué)，其授課對象的差異化、教學(xué)模式的多樣化、講授內(nèi)容的側(cè)重性均給循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)評價帶來了極大的挑戰(zhàn)。

針對上述問題，部分研究者逐步關(guān)注循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)評估工具的對比與篩選，或教學(xué)效果評價指標(biāo)的構(gòu)建和驗證分析等，探討了適用循證醫(yī)學(xué)課程的評價工具或指標(biāo)[5-7]。鑒于“互聯(lián)網(wǎng)+”教育的熱潮，該課程教學(xué)評估工具的設(shè)計與優(yōu)化迫在眉睫。本文意在采用系統(tǒng)評價的方式，對近5年內(nèi)可應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的評估工具進(jìn)行全面性對比、分析，明確其內(nèi)在特點及優(yōu)勢；同時，結(jié)合本教研室多年來循證醫(yī)學(xué)系列課程的授課經(jīng)驗，提出適用循證醫(yī)學(xué)多樣化培養(yǎng)目標(biāo)的教學(xué)評估輔助工具設(shè)計與優(yōu)化的著力點，為進(jìn)一步完善循證醫(yī)學(xué)課程評價體系提供可參考性建議。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①近5年內(nèi)公開發(fā)表的與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)教育評估工具相關(guān)的文獻(xiàn)；②聚焦評估循證課程教學(xué)效果、醫(yī)學(xué)生或臨床醫(yī)務(wù)人員循證實踐認(rèn)知、態(tài)度與技能水平等主題；③關(guān)注新型評估工具的研發(fā)或經(jīng)典工具心理測量學(xué)特征的再驗證等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)用既往工具評估研究對象相關(guān)能力水平或教學(xué)效果的橫斷面調(diào)查或隨機(jī)對照試驗等；②無法獲取全文的文獻(xiàn)，如會議摘要；③無法獲取相關(guān)評估工具重要信息（如全部條目含義、使用方法）的文獻(xiàn)；④非中、英文文獻(xiàn)或評估工具；⑤述評、社論、計劃書等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“循證醫(yī)學(xué)、工具/問卷/量表/評估”為中文關(guān)鍵詞，以“evidence based medicine/evidence based practice、tool/ instrument/ test/ questionnaire/scale/ assess*/ evaluat*”為英文關(guān)鍵詞。

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese BioMedical Literature Database，CBM）、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方（Wanfang Data）數(shù)據(jù)庫。檢索時限為2018年1月1日至2022年9月16日。以PubMed為例，詳細(xì)檢索策略見框1。

框1 PubMed文獻(xiàn)檢索策略Box 1.Literature retrieval strategy of PubMed

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究人員按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，意見沖突時，經(jīng)與第3位研究人員討論解決。

另由2名研究人員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，若存在爭議，通過討論達(dá)成一致建議。提取的內(nèi)容包括：作者及發(fā)表時間、評估工具名稱、應(yīng)用對象、聚焦的主題、心理測量學(xué)指標(biāo)主要結(jié)果、條目內(nèi)容等。

1.4 內(nèi)容分析

對比各類評估工具條目數(shù)量、聚焦的主題、評估標(biāo)準(zhǔn)、問題類型等差異性特點，結(jié)合教研室多年授課經(jīng)驗，分析其對循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)評估的適用性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索各數(shù)據(jù)庫后，共獲得538篇相關(guān)文獻(xiàn)，重復(fù)文獻(xiàn)176篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)初篩及全文復(fù)篩后，最終納入16篇與研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)[8-23]（見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1.Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

2018年至2022年期間，共發(fā)布或再驗證相關(guān)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)評估工具14個，均具有一定的可靠性。其中，4個工具的應(yīng)用對象為醫(yī)學(xué)生[8,10,13-15,17]，10個工具的應(yīng)用對象主要為臨床醫(yī)務(wù)人員[9,11-12,16,18-23]；5個工具關(guān)注研究對象對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的掌握水平[8,11-14,17,22]；3個工具聚焦相關(guān)技能[8,13-14,17,23]；3個工具聚焦研究對象對兩者的綜合性掌握水平[10,15-16]； 7個工具聚焦調(diào)查對象對開展循證實踐的態(tài)度[8-9,11-14,17-18,21]；4個工具了解循證實踐關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實施情況[8,12,14,20,22]；2個工具意在調(diào)查開展循證實踐的障礙或促進(jìn)因素[11,22]。部分工具也關(guān)注開展循證實踐的行為、循證實踐結(jié)果對患者的益處、實踐循證醫(yī)學(xué)的需求或?qū)ρC實踐的信念等主題[11,18,20,22]，詳細(xì)情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1.Basic characteristics of the included literature

2.3 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)評估工具的特點

針對“知識”這一主題，條目數(shù)在6～24之間，內(nèi)容涉及對循證醫(yī)學(xué)綜合性認(rèn)知（如循證醫(yī)學(xué)涉及對臨床決策的研究結(jié)果進(jìn)行批判性過程、循證醫(yī)學(xué)聚焦當(dāng)前可獲得的研究但不考慮臨床經(jīng)驗）、常用術(shù)語的了解程度（如系統(tǒng)評價、Meta分析、病例對照研究、隨機(jī)對照試驗）、關(guān)鍵概念的判斷（如隨機(jī)對照試驗和觀察性研究在確定治療效果方面同樣有效、Meta分析中發(fā)表偏倚代表選擇偏倚、臨床試驗中的隨機(jī)化有助于減少樣本量）、檢索和審查證據(jù)相關(guān)知識的自我認(rèn)識（如將信息需求轉(zhuǎn)換為研究問題、了解主要信息類型及來源、如何檢索證據(jù)、批判性分析）等，評估標(biāo)準(zhǔn)多以專業(yè)知識正確與否的是非判斷、知識掌握水平的自我評價（如從“差”至“最佳”）、相關(guān)知識文本描述同意與否程度選擇（如采用5分制評分標(biāo)準(zhǔn)，從強(qiáng)烈不同意至強(qiáng)烈同意）為主。在“技能”方面，條目數(shù)在5～9之間，內(nèi)容包括共享和應(yīng)用循證實踐的相關(guān)技能（如識別專業(yè)實踐差距的能力、將信息應(yīng)用于個別案例的能力、與同事分享想法和信息）、循證實踐關(guān)鍵環(huán)節(jié)技能（如明確問題、文獻(xiàn)檢索、批判性評估、綜合與決策）等，評估標(biāo)準(zhǔn)多使用是非判斷、同意與否的程度性主觀選擇、反饋內(nèi)容的客觀評估。針對“知識”和“技能”的綜合性判斷，條目數(shù)為9或15，多采用設(shè)置臨床案例，調(diào)查對象針對擬設(shè)的問題提供答案，調(diào)查人員根據(jù)回答的內(nèi)容水平給予不同的評分等級。

針對“態(tài)度”這一主題，條目數(shù)在3～21之間，對循證實踐相關(guān)內(nèi)容的整體性認(rèn)識（如討厭臨床實踐行為受到質(zhì)疑、循證醫(yī)學(xué)是對良好臨床實踐的威脅、循證醫(yī)學(xué)可提高患者的健康結(jié)果）、具體環(huán)節(jié)的意向性態(tài)度（如涉及喜歡使用新型療法/干預(yù)措施幫助我的客戶/患者、比學(xué)術(shù)研究人員更懂得如何照顧我的客戶/患者、愿意使用研究人員開發(fā)的新的和不同類型的療法/干預(yù)措施）等，評估標(biāo)準(zhǔn)多為主觀性態(tài)度選項，如從“消極”至“積極”（7分制Likert方法）、從“強(qiáng)烈不同意”至“強(qiáng)烈同意”（5分制評分方法）。

針對“實踐情況”這一主題，條目數(shù)在6～18之間，內(nèi)容包括循證實踐關(guān)鍵步驟的開展情況（如明確問題、獲取證據(jù)、設(shè)定嚴(yán)格的評估標(biāo)準(zhǔn)），部分也涉及時間分配、分享、應(yīng)用情況（如在實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)、沒有足夠時間研究循證醫(yī)學(xué)、向我的同事推廣循證實踐）及相關(guān)資源的使用等，評估標(biāo)準(zhǔn)多為頻率程度的主觀選擇，如從“從不”至“頻繁”或“總是（每周幾次）、經(jīng)常（每周一次）、有時（至少每月一次）、很少（幾個月一次）、過去一年從未發(fā)生過”。

另外，部分關(guān)注循證實踐的行為、循證實踐結(jié)果對患者的益處、實踐循證醫(yī)學(xué)的需求等主題的工具也通過設(shè)置條目內(nèi)容，評分方式采用等級評分標(biāo)準(zhǔn)，或設(shè)置開放性題目的方式實施調(diào)查，各工具詳細(xì)特征見表2。

表2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)評估工具的特點Table 2.Characteristics of the teaching evaluation tools for evidence-based medicine

3 討論

循證醫(yī)學(xué)在在校教育、繼續(xù)教育、畢業(yè)后教育、職業(yè)教育等各階段發(fā)揮著重要作用，其在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才方面的實踐過程指明了醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的方向[24]。相關(guān)課程體系的建設(shè)是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)人員關(guān)注的重點，尤其是優(yōu)化教學(xué)評估工具，其有助于及時獲取教師與學(xué)生參與課程活動的反饋信息，便于進(jìn)一步提升課程教學(xué)質(zhì)量。經(jīng)系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn)：近5年內(nèi)，相繼有14個可用于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)評估的輔助工具被開發(fā)和再驗證，其側(cè)重了解研究人群對相關(guān)知識和（或）技能的認(rèn)知、態(tài)度及應(yīng)用水平，少數(shù)也關(guān)注開展循證實踐的影響因素等，評估方式大多采用意向性程度選擇、是非判斷或文本內(nèi)容回答質(zhì)量等方式，但尚無涉及循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)活動監(jiān)測的評估工具，另也未完全區(qū)分針對不同學(xué)歷背景的授課對象，其教學(xué)目標(biāo)對評估內(nèi)容的影響。因此，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)評估工具亟待進(jìn)一步完善。

我校自2004年首次開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程以來，授課對象遍及本科生、碩士及博士研究生，建立了相應(yīng)的課程體系，并提出了信息技術(shù)的“互聯(lián)網(wǎng)+”新型教學(xué)模式形成性評價的建設(shè)構(gòu)想[25-26]，結(jié)合教研室多年授課經(jīng)驗，在現(xiàn)有文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，建議從以下三個方面設(shè)計與優(yōu)化循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)評估工具：

其一，在考核醫(yī)學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容相關(guān)專業(yè)知識/技能的掌握情況時，現(xiàn)有評估方式主要以終結(jié)性評價（期末考試）為主，試卷題目多設(shè)置為單選題、多選題、名詞解釋、簡答題及論述題。可參考本文提及的“知識/技能”主題相關(guān)問卷，制作實用的評估工具，作為輔助判斷醫(yī)學(xué)生對相關(guān)知識的理解和應(yīng)用水平。在設(shè)計時，需首先明確授課對象的教學(xué)目標(biāo)及授課內(nèi)容，合理分配專業(yè)知識的占比，選擇適宜的考核方式。譬如，希望本科生掌握查找、評價證據(jù)的方法，碩士生學(xué)會循證臨床實踐的方法[25]。那么，針對本科生的“知識/技能”問卷，可結(jié)合授課內(nèi)容涉及的知識點篩選常用術(shù)語如循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、隨機(jī)對照試驗等，選用Likert等級評分標(biāo)準(zhǔn)判斷其了解程度，另可設(shè)置關(guān)鍵概念的模糊性文本描述，如“隊列研究的質(zhì)量評價常用工具為Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具ROB 2.0”、“醫(yī)學(xué)實踐者和決策者查找證據(jù)時，可根據(jù)證據(jù)金字塔模型，從低級別向高級別證據(jù)檢索”，通過醫(yī)學(xué)生是非判斷結(jié)果了解其對相關(guān)知識真實性的鑒別能力。針對碩士生的“知識/技能”問卷，可參考Cardoso D[15]和Rousselot N[23]等研究，結(jié)合循證實踐的5個關(guān)鍵步驟（明確臨床問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、后效評價），提供臨床情景案例（如診斷或治療問題），要求調(diào)查對象按照上述環(huán)節(jié)逐項完成，每一環(huán)節(jié)均根據(jù)其特點設(shè)置不同的考量因素及評分標(biāo)準(zhǔn)，如針對“檢索證據(jù)”，從檢索關(guān)鍵詞、檢索方法、主題詞字段等的是非判斷、花費(fèi)的時間、首次訪問網(wǎng)站的關(guān)聯(lián)度等綜合考慮。

其二，強(qiáng)化課程對醫(yī)學(xué)生開展循證醫(yī)學(xué)態(tài)度及行為綜合性影響的認(rèn)識，設(shè)置合理的考核問卷，了解其課程前后相關(guān)指標(biāo)的變化，將其作為教學(xué)評價的常態(tài)化評估內(nèi)容?？蓞⒖急疚奶峒暗摹皯B(tài)度/行為/實踐”主題相關(guān)問卷，意在了解醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、應(yīng)用、分享3方面的真實想法與觀點。設(shè)計問卷時，需注意結(jié)合不同年級醫(yī)學(xué)生開展臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)的情況，充分考慮與臨床實踐相關(guān)條目設(shè)置的合理性。在“認(rèn)知”方面，重在評估醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)觀點的態(tài)度，可設(shè)置中正向題目（如循證實踐的應(yīng)用提高了患者的醫(yī)療效果）或反向題目（討厭臨床實踐行為受到質(zhì)疑），選用Likert等級評分方式了解調(diào)查對象的真實態(tài)度；針對“應(yīng)用”方面，主要了解醫(yī)學(xué)生在日常生活中對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識或技能的運(yùn)用情況，需結(jié)合不同學(xué)歷背景醫(yī)學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理的調(diào)整，一般情況下，針對本科生，可設(shè)置如訪問Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、應(yīng)用多個搜索引擎進(jìn)行系統(tǒng)審查、沒有足夠時間研究循證醫(yī)學(xué)等條目，針對碩士生，可涉及明確問題、獲取證據(jù)、設(shè)定嚴(yán)格的評估標(biāo)準(zhǔn)、整合證據(jù)、評估實踐效果等，評估標(biāo)準(zhǔn)可以獲取調(diào)查對象的實踐頻率為主，另需合理選擇考核的時間段如過去8周或一年；針對“分享”這一方面，意在考量醫(yī)學(xué)生與其他同伴分享循證醫(yī)學(xué)資源或知識的意愿，可采用Likert等級評分標(biāo)準(zhǔn)。

其三，過程監(jiān)測是監(jiān)督課程是否有效實施的重要手段，尤其是在“互聯(lián)網(wǎng)+”教育應(yīng)用的背景下，但現(xiàn)有工具尚未關(guān)注適用于循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)活動監(jiān)測的評估工具的開發(fā)與驗證。若制作此類主題的評估工具，可考慮從教師、學(xué)生、教學(xué)活動組織3個方面進(jìn)行設(shè)計。針對教師，主要考核其授課內(nèi)容的完整度（如是否覆蓋教學(xué)大綱中教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)內(nèi)容及其覆蓋程度）、教學(xué)方式的多樣化（是否采用多媒體授課、實踐演練、提問法等方式及其頻次）、講授過程的清晰化（如板書及PPT設(shè)計是否簡潔化、重點內(nèi)容是否清晰明了、講授內(nèi)容是否層次分明）；針對學(xué)生，重點考核學(xué)生的到課率及聽課狀態(tài)（如記錄到課人數(shù)、主動或被動詢問/回答問題的次數(shù)、與同伴討論次數(shù)、反饋信息的內(nèi)容水平）；針對教學(xué)活動的組織情況，涉及教學(xué)材料的準(zhǔn)備度（如課前資料是否提前發(fā)放及其學(xué)習(xí)程度）、課堂教學(xué)的秩序性（如是否按照教學(xué)計劃有序進(jìn)行、有無特殊事例）、教學(xué)氛圍的活躍性（如教師是否積極引導(dǎo)學(xué)生主動思考及發(fā)言、是否主動與學(xué)生展開交流與互動），評估方式可設(shè)置是非判斷及頻率程度選項，也可補(bǔ)充開放性題目。

本研究具有一定的科學(xué)價值：首先，對適用循證醫(yī)學(xué)課程14個教學(xué)評估的輔助工具的應(yīng)用對象、主題維度、條目數(shù)量、問題類型、工具內(nèi)容、評估標(biāo)準(zhǔn)、心理測量學(xué)特征等進(jìn)行了全面系統(tǒng)的分析，便于同行專家對現(xiàn)有工具進(jìn)行選擇和使用；其次，結(jié)合教研室對循證醫(yī)學(xué)課程授課經(jīng)驗，指明了進(jìn)一步設(shè)計和優(yōu)化課程教學(xué)評估工具3方面的建議和示例，共同推動課程教學(xué)改革工作。但仍存在一定的局限性：①僅納入近5年內(nèi)公開發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)評估工具，可能遺漏部分文獻(xiàn)；②由于大多數(shù)文獻(xiàn)涉及的評估工具內(nèi)容及使用方法不同，無法進(jìn)行直接比較，且受限于納入研究的類型，故本文僅進(jìn)行定性描述。

4 小結(jié)

高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)評估工具有助于及時、有效地獲取課程教學(xué)的反饋信息，加速“教學(xué)-反饋-改進(jìn)”過程。循證醫(yī)學(xué)課程評估可考慮采用與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)專業(yè)知識/技能的掌握情況、對其態(tài)度和行為等問卷作為教學(xué)評估輔助工具。但仍需進(jìn)一步完善，如根據(jù)授課對象的教學(xué)特點及目標(biāo)，優(yōu)化條目內(nèi)容和比重；研發(fā)循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)過程監(jiān)測評估工具。