鄒文通 王小樂 陳炯 范麗娜 管佳文

診斷疾病相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）主要是指按照疾病診斷、治療、并發(fā)癥、住院時(shí)間以及醫(yī)療轉(zhuǎn)歸等情況，有機(jī)結(jié)合臨床過程相近、相關(guān)醫(yī)療資源的損耗程度相近的患者，從而分別納入相關(guān)診斷組，將病例分類組成若干個(gè)組；進(jìn)而對(duì)強(qiáng)度與復(fù)雜程度存在差異的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施管理體系進(jìn)行組合，具有促使患者維持臨床同質(zhì)以及資源同質(zhì)的優(yōu)勢[1-2]。精細(xì)化管理是目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的方向，且在當(dāng)下的大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但要重視傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)效益以及工作量，同時(shí)亦應(yīng)重視醫(yī)療工作的疑難程度等[3]。其中DRGs 可有效解決住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出間的可比性問題，繼而可從不同方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效水平實(shí)施評(píng)價(jià)，進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理來提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)之中[4]。然而，迄今為止醫(yī)院管理存在的問題中，關(guān)于管床醫(yī)師-醫(yī)療組-科室-醫(yī)院“四合一”的住院醫(yī)療服務(wù)績效DRGs 評(píng)價(jià)體系的研究鮮有報(bào)道。醫(yī)療服務(wù)績效的科學(xué)性以及有效性是維持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量的重中之重，可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院資源的合理配制以及診療服務(wù)的順利開展奠定基礎(chǔ)，繼而促進(jìn)公立醫(yī)院的改革[5-6]。DRGs 最早是由20世紀(jì)70 年代被提出的一種病理組合工具，綜合考慮患者的特征，且實(shí)現(xiàn)將診斷、治療類似的患者歸類于一組開展綜合管理；為不同科室間的醫(yī)療服務(wù)績效的對(duì)比提供了重要基礎(chǔ)，促使不同科室醫(yī)療服務(wù)對(duì)比以及評(píng)價(jià)成為可能[7-8]。DRG 始終以患者為中心，促進(jìn)開展醫(yī)療精細(xì)化管理工作；基于DRGs 開展的績效評(píng)價(jià)在一定程度上保障了結(jié)果的科學(xué)性，且相對(duì)常規(guī)指標(biāo)而言；基于DRGs 的評(píng)價(jià)指標(biāo)具有一定的關(guān)聯(lián)性，且相互影響[9-10]。利用DRGs 進(jìn)行疾病的歸納、完善整理以及分組之后，在同質(zhì)性條件之下，科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)，分析疾病服務(wù)效率以及疾病難度；助于加強(qiáng)同質(zhì)化管理病案首頁，最終達(dá)到保證績效評(píng)價(jià)以及質(zhì)量控制[11]。本研究提出基于DRGs 評(píng)價(jià)管床醫(yī)師-醫(yī)療組-科室-醫(yī)院“四合一”的住院醫(yī)療服務(wù)績效，以期項(xiàng)目完成后可以有利于引導(dǎo)收治疑難重癥病例，發(fā)展?？漆t(yī)療技術(shù)，具有重大現(xiàn)實(shí)意義以及廣闊應(yīng)用前景。鑒于此，本文通過研究基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效“四合一”精細(xì)化管理評(píng)價(jià)，以期為管床醫(yī)生、科室及醫(yī)療組醫(yī)療資源合理分配提供重要依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院2020 年7 月—2022 年1 月病案首頁信息及相關(guān)HIS 數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，采用CN-DRGs 分組方案，將2020 年7 月—2021 年1 月的作為對(duì)照組，2021年7 月—2022 年1 月的作為研究組。

1.2 方法

參照CN-DRGs 分組方式，遵循《管床醫(yī)師- 醫(yī)療組- 科室- 醫(yī)院DRGs 精細(xì)化管理評(píng)價(jià)系統(tǒng)》[12]標(biāo)準(zhǔn)，從服務(wù)能力、服務(wù)效率及醫(yī)療安全維度著手。對(duì)DRGs 核心指標(biāo)[ 涵蓋下述幾項(xiàng)：（1）DRGs 組數(shù)。（2）平均權(quán)重指數(shù)（case mix index，CMI）值。（3）總權(quán)重?cái)?shù)。（4）疑難重癥例數(shù)。（5）異地疑難重癥患者占比。（6）費(fèi)用消耗指數(shù)。（7）時(shí)間消耗指數(shù)。（8）低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率] 及傳統(tǒng)指標(biāo)[ 涵蓋下述幾項(xiàng)：（1）耗材占比。（2）藥品占比。（3）平均費(fèi)用。（4）平均住院日。（5）病床使用率] 進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，繼而獲得新指標(biāo)[ 涵蓋下述幾項(xiàng)：（1）耗材消耗指數(shù)。（2）藥品消耗指數(shù)。（3）每CMI 平均住院日。（4）每CMI 平均費(fèi)用等]。完善DRGs 指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)橫向、縱向評(píng)價(jià)管床醫(yī)師/ 醫(yī)療組/ 科室/ 醫(yī)院服務(wù)績效。將上述相關(guān)DRGs 評(píng)價(jià)指標(biāo)予以公示，并以此作為依據(jù)完成績效考核以及持續(xù)改進(jìn)。最后繪制DRGs 評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)圖，以此作為評(píng)價(jià)對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)估指標(biāo)，并將其用于運(yùn)營管理與學(xué)科建設(shè)。

1.3 觀察指標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)維度涵蓋服務(wù)能力、服務(wù)效率以及安全性3 個(gè)方面，其中服務(wù)能力相關(guān)指標(biāo)涵蓋DRGs組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI 值、疑難重癥例數(shù)、出院例數(shù)、異地住院人次、每床日CMI 值；服務(wù)效率指標(biāo)涵蓋費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、藥品消耗指數(shù)、耗材消耗指數(shù)、每CMI 平均住院日以及每CMI 平均費(fèi)用；安全性指標(biāo)為低風(fēng)險(xiǎn)死亡率。對(duì)上述指標(biāo)均進(jìn)行正向化以及指數(shù)化處理，評(píng)分越高預(yù)示醫(yī)療服務(wù)績效越佳。

（1）轉(zhuǎn)科患者住院費(fèi)用：若患者由其他科室轉(zhuǎn)入，需詳細(xì)記錄其住院費(fèi)用，并根據(jù)住院階段的差異性時(shí)段、科室/ 醫(yī)療組/ 管床醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算并獲得實(shí)際費(fèi)用。（2）轉(zhuǎn)科患者統(tǒng)計(jì)根據(jù)計(jì)算公式實(shí)現(xiàn)：轉(zhuǎn)科患者的科室/ 醫(yī)療組/ 管床醫(yī)師工作量= 科室/ 醫(yī)療組/ 管床醫(yī)師實(shí)際費(fèi)用÷ 患者本次醫(yī)療總費(fèi)用× 患者所入DRG組的權(quán)重（relative weight，RW）。（3）科室分析患者數(shù)：科室分析患者數(shù)= 科室出院人數(shù)+ 轉(zhuǎn)往他科人數(shù)- 他科轉(zhuǎn)入人數(shù)。（4）科室時(shí)間消耗指數(shù)調(diào)整：分別計(jì)算轉(zhuǎn)科患者在各科的住院日，按各住院日構(gòu)成比分拆病例數(shù)，匯總科室各DRG 組的住院日后，重新計(jì)算時(shí)間消耗指數(shù)。（5）醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)：借助平臺(tái)登錄住院醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，查找各項(xiàng)指標(biāo)平均值，并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行指數(shù)化處理各個(gè)指標(biāo)指數(shù)化，最后以乘加法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)績效綜合指數(shù)的計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行評(píng)價(jià)。以運(yùn)用DRGs 分組系統(tǒng)對(duì)相關(guān)病例分組，所有數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)導(dǎo)出，用Excel 2016 進(jìn)行匯總、整理。兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組DRGs 核心指標(biāo)及衍生指標(biāo)對(duì)比

研究組的DRGs 八大核心指標(biāo)及耗材消耗指數(shù)、藥品消耗指數(shù)、每CMI 平均住院日、每CMI 平均費(fèi)用均分別優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.735，7.940，10.028，9.725，9.645，9.138，8.639，6.594，7.527，9.032，10.365，9.642，7.362，P＜0.001），見表1。

表1 研究組與對(duì)照組DRGs 核心指標(biāo)及衍生指標(biāo)對(duì)比

2.2 研究組與對(duì)照組管床醫(yī)師、醫(yī)療組及科室之間的醫(yī)療服務(wù)績效對(duì)比

對(duì)照組及研究組不同管床醫(yī)師、醫(yī)療組及科室之間的醫(yī)療服務(wù)績效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.836，10.625，7.364，P＜0.001），見表2。

表2 研究組與對(duì)照組管床醫(yī)師、醫(yī)療組及科室之間的醫(yī)療服務(wù)績效對(duì)比

2.3 同一管床醫(yī)師、醫(yī)療組、科室及醫(yī)院在不同時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)績效相比

同一管床醫(yī)師、醫(yī)療組、科室及醫(yī)院兩組醫(yī)療服務(wù)績效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.636，7.837，5.096，9.381，P＜0.001），見表3。

表3 同一管床醫(yī)師、醫(yī)療組、科室、醫(yī)院在不同時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)績效相比

3 討論

3.1 基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效“四合一”精細(xì)化管理可改善DRGs 核心指標(biāo)及衍生指標(biāo)

本文通過比較研究后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的DRGs八大核心指標(biāo)及耗材消耗指數(shù)、藥品消耗指數(shù)、每CMI平均住院日、每CMI 平均費(fèi)用均分別優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這在既往相關(guān)研究報(bào)道中得以佐證[13]，提示了基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效“四合一”精細(xì)化管理的作用價(jià)值較高。原因在于基于DRGs 的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)具有科學(xué)性、客觀性，可輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為問題，從而實(shí)施有效的干預(yù)措施，充分發(fā)揮出績效評(píng)價(jià)、安全控制、質(zhì)量管理的作用，最終達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理的目的。與此同時(shí)，基于DRGs 的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)從服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3 個(gè)維度進(jìn)行考核，有利于引導(dǎo)臨床科室加快周轉(zhuǎn)、降低成本以及控制醫(yī)療支付費(fèi)用，提升醫(yī)療服務(wù)能力和效率，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.2 基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效“四合一”精細(xì)化管理可提升管床醫(yī)師、醫(yī)療組及科室之間的醫(yī)療服務(wù)績效

此外，研究組及對(duì)照組不同管床醫(yī)師、醫(yī)療組以及科室之間的醫(yī)療服務(wù)績效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這反映了基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效“四合一”精細(xì)化管理可顯著提高醫(yī)療服務(wù)績效。究其原因，借助DRGs 歸納疾病、完善整理及分組，基于同質(zhì)性的前提下科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)，明確各疾病服務(wù)效率以及疾病難度，從而加強(qiáng)同質(zhì)化管理病案首頁，有效保證績效評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制[14-15]。與此同時(shí)，采用DRGs 實(shí)施醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)，可通過醫(yī)療服務(wù)能力、技術(shù)難度、住院治療時(shí)間以及治療費(fèi)用等多個(gè)方面實(shí)施比較，繼而有助于明確差異性科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的差異，從而科學(xué)性指導(dǎo)各科室發(fā)展[16]。

3.3 基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效“四合一”精細(xì)化管理可優(yōu)化同一管床醫(yī)師、醫(yī)療組、科室及醫(yī)院在不同時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)績效

本研究還顯示，同一管床醫(yī)師、醫(yī)療組、科室、醫(yī)院在不同時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)績效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這充分證實(shí)了基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效“四合一”精細(xì)化管理的有效性。分析原因，可能是DRGs 可較為客觀、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療服務(wù)績效，避免了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)導(dǎo)致的結(jié)果客觀性、可比性較差等問題，繼而為醫(yī)院管理者調(diào)整醫(yī)療資源以及分配工作獲得了較大便利，并且提供了理論依據(jù)與支持[17]。

綜上所述，基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效“四合一”精細(xì)化管理具有較高的作用價(jià)值較高，可提升醫(yī)療服務(wù)績效，促進(jìn)醫(yī)院的良好發(fā)展。