吳培香 鐘素芳

近年來，在經(jīng)濟(jì)壓力、生活壓力、工作壓力逐漸增加的過程中，精神分裂癥患者人數(shù)也越來越多，而且發(fā)病表現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢(shì)[1]。精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)主要為精神活動(dòng)脫離現(xiàn)實(shí)，精神狀態(tài)固有的完整性、統(tǒng)一性喪失，同時(shí)伴情感思維模式、認(rèn)知功能、感知覺異常以及意志行為障礙等[2]。精神分裂癥作為臨床中發(fā)生率較高的一種慢性精神類疾病，其特征主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、進(jìn)展緩慢、遷延不愈、預(yù)后不良等；會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種負(fù)性情緒，進(jìn)而影響疾病的預(yù)后和管理[3]。PDCA 質(zhì)控管理模式為臨床中應(yīng)用比較廣泛的新型護(hù)理模式之一，其是根據(jù)計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）管理程序而實(shí)施一系列的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，不但能發(fā)現(xiàn)和查找護(hù)理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，而且能讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理作用得以充分發(fā)揮，顯著提高護(hù)理工作的效率和質(zhì)量[4]。本研究主要分析了PDCA 質(zhì)控管理模式對(duì)精神分裂患者負(fù)性情緒的影響，此文的研究結(jié)果為PDCA 質(zhì)控管理模式對(duì)精神分裂患者后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取晉江市第三醫(yī)院2022 年5 月—2023 年4 月所收治的精神分裂癥患者110 例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n ＝55）與研究組（n ＝55）。對(duì)照組男性21 例，女性34 例；年齡21 ～62 歲，平均（40.08±9.07）歲；病程1 ～17 個(gè)月，平均（24.13±6.64）個(gè)月；文化程度：高中及以下12 例，大專20 例，本科及以上23 例。研究組男性18 例，女性37 例；年齡20 ～63 歲，平均（40.15±8.68）歲；病程2 ～18 個(gè)月，平均（23.75±6.83）個(gè)月；文化程度：高中及以下10 例，大專21 例，本科及以上24 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)晉江市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《ICD-10 精神與行為障礙分裂》中有關(guān)精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；抗精神藥物服用時(shí)間超過1 年，住院時(shí)間超過1 年，病程超過1 年；經(jīng)治療患者病情基本穩(wěn)定；無嚴(yán)重消極行為、易激惹行為；年齡18 ～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不依從或中斷者；語言功能障礙、認(rèn)知不足者；臟器性、腫瘤疾病者；突發(fā)其他疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組：在維持抗精神藥物治療方案的前提下接受精神科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，首先評(píng)估心理狀態(tài)，然后提供藥物指導(dǎo)、娛樂訓(xùn)練、社會(huì)機(jī)能康復(fù)及支持性心理治療。

研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受PDCA 質(zhì)控管理模式，具體的管理內(nèi)容包括以下幾方面。

（1）計(jì)劃（plan）：對(duì)患者的各項(xiàng)資料進(jìn)行收集，對(duì)其性格特征、生活自理能力、現(xiàn)階段的精神癥狀、治療情況、發(fā)病原因等進(jìn)行評(píng)估和了解，充分考慮患者的實(shí)際情況，制定有針對(duì)性、規(guī)范化和系統(tǒng)化的護(hù)理方案。

（2）執(zhí)行（do）：在護(hù)理方案制定后，應(yīng)安排責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，為患者提供個(gè)案護(hù)理干預(yù)和基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)。在實(shí)施護(hù)理計(jì)劃時(shí)應(yīng)有針對(duì)性的、一對(duì)一的進(jìn)行，認(rèn)真做好個(gè)別指導(dǎo)工作。通過形象和生動(dòng)的方式，對(duì)患者現(xiàn)階段的心理問題、錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行分析，及時(shí)為患者提供有針對(duì)性地干預(yù)和疏導(dǎo)。另外，應(yīng)結(jié)合科室自身情況，定期組織開展一系列的業(yè)務(wù)活動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和支持，讓其能積極參與到業(yè)余活動(dòng)中。利用群體活動(dòng)緩解患者的壓力，讓其身心保持放松狀態(tài)；同時(shí)使患者的群體意識(shí)顯著增強(qiáng)，以有效提升患者的人際交往能力。除此之外，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和指導(dǎo)，讓其能與其他病友積極交流，讓自身的排斥感和孤獨(dú)感有效減少，讓患者依從性顯著提升，以積極配合臨床治療和護(hù)理工作。

（3）檢查（check）：循環(huán)、重復(fù)實(shí)施整個(gè)護(hù)理干預(yù)方案，由責(zé)任護(hù)士定期對(duì)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)估頻率為半個(gè)月1 次。對(duì)疾病現(xiàn)階段的護(hù)理危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷，對(duì)護(hù)理方案存在的缺陷進(jìn)行及時(shí)查找。護(hù)士長(zhǎng)則應(yīng)對(duì)責(zé)任護(hù)士的表現(xiàn)進(jìn)行定期評(píng)估和檢查，并進(jìn)行協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，綜合測(cè)評(píng)責(zé)任護(hù)士的綜合能力。

（4）處理（action）：責(zé)任護(hù)士應(yīng)深入分析和探討個(gè)案中存在的不足之處，同時(shí)制定有效地解決對(duì)策。在進(jìn)行小組討論時(shí)，責(zé)任護(hù)士可以邀請(qǐng)不良行為的患者參與其中，讓其能充分感受到責(zé)任護(hù)士的重視和期望；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，讓其積極參與到自我管理的下一個(gè)目標(biāo)和具體措施的制定當(dāng)中，并在下一循環(huán)護(hù)理中進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估?？剖覒?yīng)組織定期檢查患者的護(hù)理干預(yù)效果，對(duì)工作中的成功經(jīng)驗(yàn)和不足之處進(jìn)行總結(jié)，通過循環(huán)管理對(duì)護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行不斷優(yōu)化和改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的負(fù)性情緒、精神癥狀、應(yīng)對(duì)方式、癥狀改善情況。（1）負(fù)性情緒。分別于護(hù)理前、護(hù)理后2 個(gè)月選擇漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）對(duì)患者抑郁程度、焦慮程度進(jìn)行評(píng)估[7]。選擇Likert 4 級(jí)評(píng)分法，量表分值均為0 ～56 分，患者分值越高則表示其抑郁程度、焦慮程度越嚴(yán)重。（2）精神癥狀評(píng)估。分別于護(hù)理前、護(hù)理后2 個(gè)月選擇陽性陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）對(duì)精神癥狀進(jìn)行評(píng)估[8]，評(píng)估維度包括精神病理、陰性癥狀、陽性癥狀；其中精神病理癥狀量表的分值為16 ～112 分，陰性癥狀量表的分值為7 ～49 分，陽性癥狀量表的分值為7 ～49 分，總分為30 ～210分，分值越高則表示精神癥狀越嚴(yán)重。（3）應(yīng)對(duì)方式。分別于護(hù)理前、護(hù)理后2 個(gè)月，選擇簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）對(duì)患者社會(huì)適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)估[9]，評(píng)估內(nèi)容包括12 條積極應(yīng)對(duì)條目和8 條消極應(yīng)對(duì)條目。選擇4 級(jí)評(píng)分法，0 分表示此種做法不采用，1 分表示此種做法偶爾采用，2分表示此種做法有時(shí)采用，3 分表示此種做法經(jīng)常使用。（4）癥狀改善情況。分別于護(hù)理前、護(hù)理后2 個(gè)月，選擇住院患者觀察量表（nurses’ observation scale for inpatiernt enaluation，NOSIE）對(duì)患者癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)估[10]，包括個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)興趣、社會(huì)能力。選擇5 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分等級(jí)為0（無）～4（一直是），患者分值越高則表示癥狀改善情況越理性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 （x-±s）表示，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組的負(fù)性情緒比較

相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的HAMD 評(píng)分、HAMA評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）；而相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的各評(píng)分降低幅度更加明顯（P＜0.05），見表1。

2.2 研究組與對(duì)照組的精神癥狀比較

相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、癥狀總分均明顯降低（P＜0.05）；而相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的各評(píng)分降低幅度更加明顯（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對(duì)照組的精神癥狀比較（分， x- ±s）

2.3 研究組與對(duì)照組的應(yīng)對(duì)方式比較

相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的積極應(yīng)對(duì)評(píng)分顯著升高（P＜0.05），消極應(yīng)對(duì)評(píng)分則顯著降低（P＜0.05）；而相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的各評(píng)分升高幅度或降低幅度均更加明顯（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與對(duì)照組應(yīng)對(duì)方式比較（分， x- ±s）

2.4 研究組與對(duì)照組的癥狀改善情況比較

相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)興趣、社會(huì)功能評(píng)分均顯著升高（P＜0.05）；而相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的各評(píng)分升高幅度更加明顯（P＜0.05），見表4。

表4 研究組與對(duì)照組的癥狀改善情況比較（分， x- ±s）

3 討論

對(duì)于精神分裂癥患者來講，其陽性癥狀主要表現(xiàn)為沖動(dòng)、幻想、幻覺等，除此之外患者也具有比較突出的陰性癥狀，如社會(huì)功能低、日常生活被動(dòng)、動(dòng)機(jī)缺乏、意志力減弱等。精神分裂癥患者伴隨病情遷延難、情緒障礙、認(rèn)知損害等問題[11]。為了對(duì)病情復(fù)發(fā)進(jìn)行改善，對(duì)精神殘疾進(jìn)行預(yù)防，正常情況下精神分裂癥患者需要接受長(zhǎng)時(shí)間的抗精神藥物治療，進(jìn)而緩解陽性癥狀；然而針對(duì)有些陰性癥狀患者，則需要采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理護(hù)理等方式來干預(yù)[12]。精神分裂癥的發(fā)生、發(fā)展與心理因素、個(gè)人因素、遺傳因素等存在顯著相關(guān)性，所以選擇科學(xué)和合理的護(hù)理方案就顯得非常重要。有研究顯示，良好、樂觀的心態(tài)能對(duì)患者的內(nèi)心情緒進(jìn)行正向宣泄，對(duì)患者的沖動(dòng)、暴怒等問題進(jìn)行有效緩解[13]。所以，應(yīng)為患者構(gòu)建健康、積極和樂觀的心態(tài)，進(jìn)而對(duì)內(nèi)心沖突和矛盾進(jìn)行緩解。讓患者在接受疾病治療時(shí)能保持正確的態(tài)度和樂觀的心態(tài)，對(duì)其負(fù)性情緒進(jìn)行有效緩解，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，及早回歸社會(huì)中[14]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展、完善的過程中，護(hù)理發(fā)展也開始逐漸受以人為本理念的影響。過往以疾病為中心的護(hù)理模式也在逐漸轉(zhuǎn)變，形成了現(xiàn)階段以病人為中心的護(hù)理模式；通過一系列的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，使患者的各種合理需求得以充分滿足，如文化方面、精神方面、心理方面以及身體方面等[15]。哈特博士首次提出了PDCA 質(zhì)控管理，然后由戴明博士將其發(fā)揚(yáng)光大，同時(shí)在工程管理中應(yīng)用[16]。PDCA 質(zhì)控管理作為新型的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理系統(tǒng)之一，在其應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大的過程中，PDCA 質(zhì)控管理也開始在精神分裂癥患者的護(hù)理管理中得到應(yīng)用[17]。PDCA 質(zhì)控管理的具體操作步驟可分為：（1）計(jì)劃（plan）：對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，然后對(duì)主題進(jìn)行確定，進(jìn)而制定科學(xué)和合理的護(hù)理方案。（2）執(zhí)行（do）：措施、計(jì)劃的實(shí)施。在護(hù)理目標(biāo)完成的過程中，快速、高效的執(zhí)行力是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。（3）檢查（check）：檢查驗(yàn)證，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估。在根據(jù)第一階段所制定的相關(guān)計(jì)劃開展管理工作時(shí)，肯定會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題，或者出現(xiàn)計(jì)劃不合理等現(xiàn)象。在這種情況下就應(yīng)停下來，對(duì)前面兩個(gè)階段有無問題、有無不符合實(shí)際情況的存在進(jìn)行檢查，并對(duì)計(jì)劃的科學(xué)性、合理性以及執(zhí)行情況等進(jìn)行檢查。（4）處理（action）：總結(jié)和累及經(jīng)驗(yàn)，對(duì)存在的問題進(jìn)行查找和解決。在該方法應(yīng)用到這一階段時(shí)，因?yàn)橛?jì)劃和執(zhí)行中存在的不足之處已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，例如實(shí)際并未根據(jù)計(jì)劃執(zhí)行或計(jì)劃缺乏合理性等，就需要總結(jié)處理前兩階段中的問題；讓計(jì)劃更加合理，同時(shí)能嚴(yán)格落實(shí)，讓結(jié)果能盡可能地趨近于事先既定目標(biāo)，讓管理要求得以實(shí)現(xiàn)。PDCA質(zhì)控管理并不是單循環(huán)管理模式，而是周而復(fù)始的一個(gè)管理方法；每循環(huán)一次管理模式，就能在一定程度上提升管理質(zhì)量，每次循環(huán)都會(huì)有新的方法、新的內(nèi)容產(chǎn)生，最終形成有效和科學(xué)的管理方法[18]。將PDCA 質(zhì)控管理融入到常規(guī)護(hù)理中，能進(jìn)一步明確護(hù)理目標(biāo)，對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行規(guī)范，讓其標(biāo)準(zhǔn)化、簡(jiǎn)潔化程度顯著提升。認(rèn)真聽取患者及其家屬的想法、建議，同時(shí)不斷完善、優(yōu)化和自我檢討，充分了解護(hù)理工作中的差錯(cuò)和不足；能更透徹地了解患者病情，能及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，讓患者的合理需求得以充分滿足；讓護(hù)患之間的關(guān)系更加和諧，讓患者能積極配合醫(yī)護(hù)人員，保證護(hù)理工作、治療工作的有序開展[19]。本研究中，相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的HAMD 評(píng)分、HAMA 評(píng)分更低；研究結(jié)果表明，PDCA 質(zhì)控管理模式的應(yīng)用，能對(duì)精神分裂癥患者的負(fù)性情緒進(jìn)行顯著改善。另外，本研究中，相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、癥狀總分更低；研究結(jié)果表明，PDCA 質(zhì)控管理模式的應(yīng)用，能讓精神分裂癥患者的精神癥狀有效減輕。本研究中，相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的積極應(yīng)對(duì)評(píng)分更高，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分則更低；研究結(jié)果表明，PDCA 質(zhì)控管理模式的應(yīng)用，能讓精神分裂癥患者在遇到各種刺激時(shí)能更好適應(yīng)，讓其社會(huì)適應(yīng)能力顯著提高。另外，本研究中，相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)興趣、社會(huì)功能評(píng)分更高；研究結(jié)果表明，PDCA 質(zhì)控管理模式的應(yīng)用，能更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，為精神分裂癥患者提供PDCA 質(zhì)控管理模式，不但能對(duì)其負(fù)性情緒、精神癥狀進(jìn)行顯著改善，而且還能讓其社會(huì)適應(yīng)能力及癥狀改善效果顯著提高，值得推廣。