吳月紅 鞠陽 邊緩緩 柴曉燕 劉曉寧 王亞靜 李花葉

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和心力衰竭(heart failure)疾病是2個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題,在老年人群中發(fā)病率極高,并且是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因。相關(guān)研究已經(jīng)闡明了CAP和心力衰竭之間的相互作用[1]。心力衰竭在老年社區(qū)獲得性肺炎患者中非常普遍。有研究發(fā)現(xiàn),CAP發(fā)作后心力衰竭發(fā)生率增加[1]。同時(shí)與沒有合并癥的健康成年人相比,患有慢性心臟和肺部疾病的非免疫功能低下的成年人患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。而且與僅患有CAP患者相比,CAP合并心力衰竭的患者預(yù)后較差[2]。盡管新的藥物和先進(jìn)診療儀器的迅速發(fā)展,老年CAP患者仍然可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至死亡。與此同時(shí),盡管對心力衰竭發(fā)病機(jī)制的病理生理學(xué)以及臨床治療方案方面取得了重大進(jìn)展,但此類患者死亡率仍然很高。不僅再住院率高,死亡率也很高。超過 60% 的心力衰竭患者出院后再次住院的原因并非心血管事件的發(fā)生,絕大多數(shù)是因?yàn)楦腥綶3]。因此,而當(dāng)老年CAP患者同時(shí)患有心力衰竭時(shí),及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和評估以及有用的生物標(biāo)志物對于降低此類患者的死亡率至關(guān)重要。臨床上用于評價(jià)CAP病情與預(yù)后因素的指標(biāo)有很多[4-20],包括肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)、血清學(xué)指標(biāo)降鈣素(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等,近來有研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP同樣可以預(yù)測CAP病情及預(yù)后。但是對老年心力衰竭患者合并CAP預(yù)后因素及病情判斷指標(biāo)應(yīng)用的研究相對較少。本研究通過評估CAP合并心力衰竭的老年患者(≥65歲)的NT-proBNP、PCT水平和預(yù)后之間的關(guān)系,闡述BNP、PCT在此類患者的臨床應(yīng)用價(jià)值,為臨床醫(yī)師制定合理的治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的2017 年10月至2019年10月收治的216例年齡>65歲老年CAP合并心衰患者資料,以30 d內(nèi)死亡或出院為終點(diǎn)事件,分為治愈組、死亡組。其中治愈組184例,男112例,女72例;年齡65～93歲,平均年齡(72.2±5.3)歲;住院時(shí)間7～30 d,平均住院時(shí)間(15.1±4.5) d。死亡組32例,男20例,女12例;年齡66～95歲,平均年齡(74±6.5)歲;住院時(shí)間4～30 d,平均住院(10±8.1)d。見表1。

表1 2組基線資料比較 例

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65歲;②符合中國心力衰竭診斷和治療指南[20]、中國成人CAP診斷和治療指南(2016年版)[21]診斷標(biāo)準(zhǔn);③病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①未能取得足夠的臨床資料的患者;②觀察期內(nèi)因其他原因死亡或未能完成隨訪的患者;③合并醫(yī)院獲得性肺炎等疾病者;④免疫缺陷疾病或惡性腫瘤者;⑤住院<4 d,>30 d患者。

1.2.3 出院標(biāo)準(zhǔn): ①患者診斷明確,經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn),體溫正常超過24 h;②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90 mm Hg;⑤指尖動(dòng)脈氧飽和度≥90%(或者動(dòng)脈血氧分壓≥60 mm Hg,吸空氣條件下),可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療,無需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥,無精神障礙等情況下,可以考慮出院[21];⑥心功能均等于或好于 NYHAⅢ級,胸片及心臟彩超明顯好轉(zhuǎn)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 根據(jù)患者病情,為所有患者使用抗生素、利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物對癥支持治療,測定入院當(dāng)天,NT-proBNP、PCT及CRP水平;記錄患者入院時(shí)心臟超聲結(jié)果;計(jì)算PSI值。主要儀器及設(shè)備為:均為入院后抽取空腹靜脈血,CRP測定應(yīng)用免疫透射比濁法(試劑盒為法國Orion公司生產(chǎn));而PCT采用免疫發(fā)光法試劑(為德國BRAHMS公司的PCT全定量檢測試劑盒);NT-proBNP采用ELISA法測定(采用美國睿捷Nano-checker710快速定量免疫檢測系統(tǒng)測定)。

1.4 觀察指標(biāo) 心臟超聲檢查記錄心功能指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)(日本島津公司SDU-1200彩色超聲診斷儀)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 治愈組BNP、PCT及CRP水平、PSI評分明顯低于死亡組(P<0.05)。與治愈組比較,死亡組LVEF較治愈組明顯降低(P<0.05);而LVEDD及 LVESD較治愈組明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 死亡組和治愈組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2 NT-proBNP、PCT等因素對老年CAP合并心力衰竭患者預(yù)后的診斷價(jià)值 PSI評分、CRP水平ROC曲線面積為0.934、0.963(P<0.05),NT-proBNP、PCT、年齡、咳嗽咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、糖尿病、高血壓、腦梗死ROC面積為0.468、0.473、0.543、0.578、0.531、0.501、0.512、0.540、0.521(P>0.05)。見圖1,表3。

圖1 NT-proBNP、PCT等因素對老年CAP合并HF患者預(yù)后的ROC曲線

表3 NT-proBNP、PCT等因素對老年CAP合并HF患者預(yù)后的診斷價(jià)值

2.3 單因素方差分析 治愈組PSI評分、CRP與死亡組存在差異(P<0.05),NT-proBNP、PCT水平無差異(P>0.05)。年齡、咳嗽咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、糖尿病、高血壓、腦梗死的因素2組間無差異(P>0.05)。見表4。

表4 NT-proBNP、PCT等因素對老年CAP合并HF患者預(yù)后的單因素方差分析結(jié)果

3 討論

CAP是老年人群發(fā)病率較高的一種感染性疾病,在>65歲人群中的發(fā)病率超過了5%[4]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn),CAP患者伴發(fā)心力衰竭率高達(dá)24%[5]。因此及時(shí)、準(zhǔn)確得判斷老年CAP伴發(fā)心力衰竭患者病情的嚴(yán)重程度指導(dǎo)臨床治療是非常重要的,這可能會(huì)影響到患者的預(yù)后、住院時(shí)間。

臨床上PSI與患者的死亡率密切相關(guān)[6],已廣泛用于評估CAP的嚴(yán)重程度。在我們的研究中同樣發(fā)現(xiàn),PSI可以有效的預(yù)測老年CAP合并HF患者的病情及近期預(yù)后。但是,PSI的計(jì)算相對復(fù)雜,容易造成人為誤差。相關(guān)研究表明,隨著年齡增長PSI會(huì)低估老年人CAP的疾病程度[7]。因此,能夠使臨床醫(yī)師可以快速、簡便評估CAP患者病情危險(xiǎn)程度的血清學(xué)指標(biāo)檢測成為研究熱點(diǎn)。

本研究中我們回顧分析心力衰竭合并CAP老年患者入院時(shí)的血清NT-proBNP、PCT水平,通過分析兩種指標(biāo)在治愈組和死亡組患者入院時(shí)血清表達(dá)水平,探討了血清NT-proBNP、PCT對老年心力衰竭患者合并CAP的病情評估的作用。我們發(fā)現(xiàn):與治愈組比較,死亡組LVEF顯著降低(P<0.05);PSI評分、LVEDD、LVESD則明顯增高(P<0.05)。盡管治愈組血清BNP、PCT及CRP水平明顯低于死亡組(P<0.05),但通過受試者工作特征(ROC)曲線,我們發(fā)現(xiàn)PSI評分以及CRP水平可以作為評判老年CAP合并心力衰竭患者病情及近期預(yù)后的重要因素,而不是NT-proBNP、PCT水平。單因素方差分析治愈組PSI評分、CRP與死亡組存在差異(P<0.05),NT-proBNP、PCT水平無差異(P>0.05)。

盡管治愈組血清NT-proBNP、PCT及CRP水平明顯低于死亡組(P<0.05),但通過受試者工作特征(ROC)曲線,我們發(fā)現(xiàn)PSI評分以及CRP水平可以作為評判老年CAP合并心力衰竭患者病情及近期預(yù)后的重要因素,而不是NT-proBNP、PCT水平。單因素方差分析治愈組PSI評分、CRP與死亡組存在差異(P<0.05),NT-proBNP、PCT水平無差異(P<0.05)。

這與目前的一些研究不一致,有研究認(rèn)為PCT是老年CAP患者診斷和預(yù)后因素的臨床意義是一個(gè)重要指標(biāo),PCT可以為CAP患者的診斷及預(yù)后評估提供重要價(jià)值[8]。PCT是降鈣素激素的活性前體,屬于遺傳CALC-1家族[9]。與其他炎性生物標(biāo)記物相比,PCT被認(rèn)為對細(xì)菌感染更具特異性。在CAP癥狀發(fā)作后的最初48 h內(nèi),CAP患者的血清PCT表達(dá)水平迅速上升[10]。還有研究者認(rèn)為PCT還可用作預(yù)后生物標(biāo)志物,在入院時(shí)血清PCT的水平偏高意味著CAP患者有可能需進(jìn)入ICU治療,而且短期死亡率較高[11]。此外,開始治療后72 h內(nèi)PCT水平持續(xù)升高意味著治療失敗,會(huì)增加患者死亡率,而PCT表達(dá)水平降低可以改善預(yù)后,轉(zhuǎn)入ICU治療、進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)較低,同時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)也低[12]。但也有研究得到了和我們相同的結(jié)論,Karakioulaki 等[13]認(rèn)為PCT 對肺炎的診斷似乎不太可靠,造成這種差異的原因可能是肺炎患者已經(jīng)出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭和/(或)既往感染,所有這些情況都會(huì)提高PCT水平。還有研究者認(rèn)為PCT對于老年患者CAP治療的指導(dǎo)作用相對較差,可能與高齡、免疫功能下降有關(guān),這種現(xiàn)象通常稱為免疫衰老[14]。免疫衰老的特征通常是慢性,低度,全身性炎癥以及對免疫激發(fā)的反應(yīng)受損[14]。在老年患者中,長期暴露于多種抗原的復(fù)雜免疫系統(tǒng)重排可能會(huì)促進(jìn)亞臨床炎癥狀態(tài),即炎性反應(yīng),這可能會(huì)導(dǎo)致對抗原的響應(yīng)而導(dǎo)致PCT釋放受損,但目前尚不清楚老年人中發(fā)炎的增加和實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能儲備的下降如何影響PCT的釋放[15]。此外,肺炎可以導(dǎo)致不同的細(xì)胞因子激活,因此,與年輕的肺炎患者相比,老年肺炎患者的PCT升高可能較差[15]。在年輕和老年患者中,隨著肺炎嚴(yán)重程度的增加,PCT水平(而非CRP水平)顯著增加,盡管在嚴(yán)重程度相同的情況下,老年患者的增加程度往往較小[16]。

目前有研究認(rèn)為CAP患者血清NT-proBNP對于病情的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值,能夠在一定程度上反映CAP嚴(yán)重程度[17]。Akpnar 等[18]研究人員發(fā)現(xiàn):NT-proBNP水平似乎是CAP住院患者入住ICU和30 d死亡率的良好預(yù)測指標(biāo),其死亡率預(yù)測值與 PSI 相當(dāng),優(yōu)于CURB-65 評分。因此我們同時(shí)在研究中同時(shí)將NT-proBNP作為聯(lián)合指標(biāo),予以分析。同樣未能發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)入院時(shí)的水平能夠?qū)颊叩牟∏橐约邦A(yù)后起到指導(dǎo)作用。這與劉曉等[19]的研究結(jié)果相一致,他們同樣認(rèn)為NT-proBNP對于肺炎患者BNP預(yù)后預(yù)測價(jià)值有限。

氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP),具有強(qiáng)大的血管舒張和降壓作用,可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性[17]。NT-proBNP在調(diào)節(jié)體液體積,血管壓力和電解質(zhì)平衡中起重要作用,是心臟衰竭的診斷的可靠指標(biāo),此外目前的研究表明,除了心力衰竭,冠心病或高血壓心臟病患者外,NT-proBNP水平升高還可以準(zhǔn)確預(yù)測CAP患者的死亡[20]。NT-proBNP水平仍可能表明CAP的嚴(yán)重程度,明顯優(yōu)于CRP和WBC,具有高度特異性和敏感性,可為CAP的評估和治療提供重要信息[21]。在一項(xiàng)前瞻性研究中研究者認(rèn)為肺炎的嚴(yán)重程度可以通過NT-proBNP水平來進(jìn)行評估,CAP患者血清NT-proBNP水平升高主要是由肺循環(huán)系統(tǒng)中的炎性反應(yīng)和局部缺氧引起的,反映了炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度以及肺炎的嚴(yán)重程度、組織缺氧程度[21]。還有研究報(bào)告了NT-proBNP在急診科CAP患者中的應(yīng)用情況,這項(xiàng)研究的目的是根據(jù)急診室CAP患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室測量和胸部X線檢查結(jié)果探討了NT-proBNP在CAP危險(xiǎn)分層中的作用[17]。研究者發(fā)現(xiàn)NT-proBNP可用于準(zhǔn)確預(yù)測CAP患者的死亡,而且顯著優(yōu)于普通感染指標(biāo)(如CRP、WBC)[17]。

我們推測未能發(fā)現(xiàn)血清NT-proBNP對CAP合并HF老年患者的病情及預(yù)后產(chǎn)生影響,可能與我們選擇的患者同時(shí)都存在心衰病情有關(guān)。于此同時(shí),我們發(fā)現(xiàn)入院時(shí)患者的血清CRP水平比NT-proBNP、PCT對病情及預(yù)后的判斷更有價(jià)值。CRP是人類先天免疫系統(tǒng)的多功能分子,是一種環(huán)狀五聚體蛋白,由5個(gè)相同的非共價(jià)連接亞基組成。每個(gè)亞基都有一個(gè)內(nèi)部二硫鍵,每個(gè)亞基的分子量約為 23 kDa[22]。目前已有大量研究證實(shí)CRP對CAP患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值,具有較高的靈敏度和特異性,廖明喻等[23]發(fā)現(xiàn)PSI評分聯(lián)合血清CRP可以更好地預(yù)測CAP患者的病情發(fā)展,與我們的研究結(jié)果相一致。

我們目前的研究存在很大的局限性:(1)這是一項(xiàng)基于本醫(yī)院入院患者的回顧性研究,是一項(xiàng)單中心小樣本研究,患者人群相對單一,下一步工作需要進(jìn)行大樣本的前瞻性隊(duì)列研究。(2)我們只做了ROC及單因素方差分析,發(fā)現(xiàn)與PSI評分以及血清CRP等其他生物標(biāo)志物相比,未發(fā)現(xiàn)入院時(shí)的血清NT-proBNP、PCT水平對病情的評估、預(yù)后的預(yù)測具有很大價(jià)值,可能與我們未進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測有關(guān)。(3)收集更多相關(guān)數(shù)據(jù),以期獲得更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)為臨床工作提供參考。幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評估心衰伴CAP患者的病情嚴(yán)重程度,及早識別高?；颊哂兄诮档退劳雎省?/p>

綜上所述,本研究主要通過回顧性研究,分析了血清NT-proBNP、PCT水平與CAP合并心力衰竭老患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性。我們未能發(fā)現(xiàn)入院時(shí)血清NT-proBNP、PCT水平可作為評估CAP合并HF老患者病情和預(yù)后的生物標(biāo)志物。