馮其柱　許磊　楊懷成

摘要：目的探討分層遞進(jìn)式教學(xué)方法在肝膽外科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用前景。方法將2021年6月—2022月5月期間， 在本院肝膽外科實(shí)習(xí)的63名臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生隨機(jī)分為兩組，其中研究組31名和對(duì)照組32名學(xué)生。研究組臨床實(shí)踐教學(xué)采取分層遞進(jìn)式教學(xué)方法，對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法。通過(guò)出科理論考核成績(jī)、技能操作考核成績(jī)和對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)對(duì)兩組的教學(xué)效果進(jìn)比較。結(jié)果研究組學(xué)生理論考試成績(jī)、臨床思維成績(jī)及技能操作成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；研究組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。結(jié)論在肝膽外科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用分層遞進(jìn)式教學(xué)方法，明顯提高實(shí)習(xí)效果，有效地提高了學(xué)生的臨床能力。

關(guān)鍵詞：分層遞進(jìn)式教學(xué)，實(shí)習(xí)生，臨床能力，教學(xué)應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R615

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-9545（2023）03-0001-（05）

DOI：10.19717/j.cnki.jjun.2023.03.001

分層教學(xué)的核心思想是基于學(xué)生的差異性開(kāi)展教學(xué)，協(xié)調(diào)教師教和學(xué)生學(xué)之間的矛盾，最終提高教學(xué)的有效性和促進(jìn)學(xué)生的個(gè)體發(fā)展^[1]。國(guó)外的住院醫(yī)師培訓(xùn)已進(jìn)入“分層遞進(jìn)、螺旋上升”的里程碑培訓(xùn)模式，而國(guó)內(nèi)的分層遞進(jìn)式教學(xué)的應(yīng)用已由非醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域^[4]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中運(yùn)用分層遞進(jìn)教學(xué)方法，取得了不錯(cuò)的效果^[5]。分層遞進(jìn)式教學(xué)法，總的來(lái)說(shuō)分兩個(gè)方面的內(nèi)涵。分層是指教學(xué)過(guò)程中，針對(duì)教學(xué)的受教育一方，根據(jù)學(xué)歷和專業(yè)的不同，進(jìn)行分層。不同的群體，接受教育的能力以及教學(xué)目的完全不同，根據(jù)這些差異，制定不同的教學(xué)計(jì)劃，有的放矢的進(jìn)行差異化教學(xué)。遞進(jìn)式是指在教學(xué)進(jìn)程的不同時(shí)期階段，有序、遞進(jìn)的改變教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)，循序漸進(jìn)的提高受教育方接受知識(shí)、提高技能的能力。

臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)踐教學(xué)是教學(xué)方式由理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，是學(xué)生由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，因此，教學(xué)單位需要重視臨床實(shí)踐教學(xué)。但接受臨床實(shí)踐教學(xué)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，在最初的醫(yī)療實(shí)踐工作中往往會(huì)感到困惑和壓力，這主要是由于對(duì)所要解決的臨床問(wèn)題不熟悉，對(duì)許多基本工作缺乏信心。很多研究提示，臨床實(shí)習(xí)生普遍缺乏對(duì)于基本工作的準(zhǔn)備。因此，教學(xué)單位必須重視實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床實(shí)踐教學(xué)工作，有效提高其適應(yīng)臨床工作的能力。目前，關(guān)于分層遞進(jìn)式教學(xué)在肝膽外科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐教育中的探索較少。為此，安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科嘗試將分層遞進(jìn)式教學(xué)方法運(yùn)用于實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐教學(xué)中，并建立相應(yīng)教學(xué)計(jì)劃，具體如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年6月—2022年5月期間筆者所在肝膽外科接受臨床實(shí)踐教學(xué)的63名臨床醫(yī)學(xué)五年制本科實(shí)習(xí)生，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組31名及對(duì)照組32名。觀察組中男14例、女17例，年齡（23.35±0.75）歲；對(duì)照組中男14例、女18例，年齡（23.16±0.81）歲。兩組學(xué)生年齡、性別以及肝膽外科入科實(shí)習(xí)前理論測(cè)試成績(jī)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組學(xué)生學(xué)習(xí)能力相同見(jiàn)表1。兩組授課教師相對(duì)固定且教學(xué)資歷相同。

1.2肝膽外科分層遞進(jìn)式教學(xué)具體內(nèi)容

安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院教育處規(guī)定臨床醫(yī)學(xué)五年本科實(shí)習(xí)生在肝膽外科實(shí)習(xí)時(shí)間為4周，在保證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的前提下，筆者結(jié)合肝膽外科實(shí)際情況和過(guò)往實(shí)習(xí)生實(shí)踐教學(xué)工作的經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)學(xué)生實(shí)際情況，從臨床基本技能和臨床思維能力（包含相應(yīng)理論學(xué)習(xí)）兩個(gè)方面設(shè)計(jì)分層遞進(jìn)教學(xué)計(jì)劃。

（1）肝膽外科臨床基本技能分層遞進(jìn)式教學(xué)。外科學(xué)是知識(shí)性、實(shí)踐性、技能性均很強(qiáng)的一門學(xué)科，外科臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)過(guò)程中不僅需要學(xué)習(xí)系統(tǒng)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，更需要培養(yǎng)扎實(shí)、熟練的臨床基本操作技能^[8]。外科基本技能是實(shí)習(xí)生必須掌握的一項(xiàng)實(shí)踐學(xué)習(xí)內(nèi)容^[9]?；炯寄軆?nèi)容由相應(yīng)帶教老師制作相應(yīng)的教學(xué)課件，課件由需要掌握的技能名稱、操作步驟、要點(diǎn)和難點(diǎn)組成，授課形式采用PPT、操作視頻、現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)、課后練習(xí)和操作實(shí)踐等方式，按照入科后時(shí)間順序，教學(xué)內(nèi)容由淺入深遞進(jìn)式開(kāi)展，經(jīng)考核合格后方能進(jìn)入下一項(xiàng)訓(xùn)練，詳見(jiàn)表2。

（2）臨床思維能力分層遞進(jìn)教學(xué)。臨床思維就是以認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)為基礎(chǔ)，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷及推理等一系列的思維活動(dòng)，它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療。臨床思維的內(nèi)涵包括批判性思維、系統(tǒng)思維、逆向思維、邏輯思維、循證思維^[10-12]。臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化成實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是提高綜合能力，尤其是臨床思維能力、臨床溝通能力等綜合素質(zhì)的重要手段。臨床思維能力是支撐其崗位發(fā)展和專業(yè)能力綜合發(fā)展的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，也是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的核心。培養(yǎng)清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、高效的臨床思維能力，有助于青年醫(yī)生更快更好地成長(zhǎng)。

普通外科是一門涉及多系統(tǒng)、多器官的，病種繁雜、急危重癥較多的復(fù)雜學(xué)科。臨床思維貫穿臨床實(shí)踐全程。臨床醫(yī)師在面臨著疑難或者復(fù)雜的問(wèn)題時(shí)，需在有限的時(shí)間內(nèi)，迅速得出診斷以及有效的解決辦法。臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)往返循環(huán)的過(guò)程，需要經(jīng)歷實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)。肝膽外科實(shí)習(xí)生教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，可選擇數(shù)個(gè)典型疾病案例，每個(gè)案例訓(xùn)練限時(shí)1周，采取由淺入深的遞進(jìn)式教學(xué)。以梗阻性黃疸疾病為例，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的分層遞進(jìn)教學(xué)計(jì)劃，具體分四步遞進(jìn)式訓(xùn)練，詳見(jiàn)表3。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由帶教老師講授本科室重點(diǎn)難點(diǎn)疾病、教學(xué)查房、操作示范，學(xué)生模擬操作等流程進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)

（1）測(cè)試成績(jī)：肝膽外科實(shí)習(xí)結(jié)束前1天進(jìn)行出科理論考核、技能操作考核和臨床思維考核，單項(xiàng)滿分均為100分。其中：理論考核，考核學(xué)生對(duì)肝膽外科重要知識(shí)點(diǎn)的掌握程度；技能操作考核，考核學(xué)生對(duì)外科基本技能操作的掌握程度操作；臨床思維考核，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，考核學(xué)生接診患者過(guò)程中的溝通、診斷和鑒別診斷等能力。兩組考核過(guò)程均由科室教學(xué)秘書負(fù)責(zé)，授課教師不參與。

（2）教學(xué)效果評(píng)價(jià)^[13]：通過(guò)匿名問(wèn)卷調(diào)查對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷調(diào)查表內(nèi)容包含3項(xiàng)：學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率和自主學(xué)習(xí)能力，每項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查各有3個(gè)選項(xiàng)：能、一般、不能，將“能”定義為有效，將“一般和不能”定義為無(wú)效。于肝膽外科實(shí)習(xí)結(jié)束前1天發(fā)放并收回，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷63份，收回有效問(wèn)卷63份。問(wèn)卷調(diào)查發(fā)放、收回和統(tǒng)計(jì)工作由科室教學(xué)秘書負(fù)責(zé)，授課教師不參與。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。p＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生肝膽外科出科考核成績(jī)比較

兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生由肝膽外科出科前均進(jìn)行出科考核，包括理論考核、技能操作考核和臨床思維考核，考試結(jié)果見(jiàn)表4。對(duì)考試結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，研究組學(xué)生成績(jī)明顯高于對(duì)照組。

2.2教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

對(duì)肝膽外科出科時(shí)實(shí)習(xí)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)分層遞進(jìn)式教學(xué)方法可以明顯提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)效率，詳見(jiàn)表5。

3討論

分層遞進(jìn)式教學(xué)方法已在不同教學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行了探索和實(shí)踐，其主要的實(shí)踐意義有以下幾點(diǎn)^[14]：①因“層”而教，“量身定做”的學(xué)習(xí)模式，能照顧到各個(gè)層次的學(xué)生，有效提高教學(xué)中“學(xué)”的效率；②各層次學(xué)生采用不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，讓學(xué)生體驗(yàn)到學(xué)習(xí)的成就感，極大激發(fā)學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力；③教師的教學(xué)體驗(yàn)改善，可避免相同知識(shí)點(diǎn)重復(fù)教學(xué)，提高教學(xué)中“教”的效率；④不同層次的學(xué)生，在循序漸進(jìn)式的教學(xué)中，能夠有條不紊、由淺入深的學(xué)習(xí)知識(shí)，一定程度上改善了學(xué)習(xí)體驗(yàn)。分層遞進(jìn)式教學(xué)充分體現(xiàn)“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)原則，構(gòu)建以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極探索的動(dòng)態(tài)教學(xué)體系，不斷完善教學(xué)理念^[15]。

臨床工作的特殊性，臨床實(shí)踐教學(xué)的重要性，促使教師努力探索出適合臨床教學(xué)的培養(yǎng)方案。實(shí)習(xí)生間理論基礎(chǔ)、臨床技能、溝通技能等各項(xiàng)能力水平參差不齊，若只采用千篇一律的培訓(xùn)方式，將難以達(dá)到理想的教學(xué)效果，所以臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)考慮實(shí)習(xí)生的個(gè)體差異，做到因材施教，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短^[16]。分層培養(yǎng)、遞進(jìn)式教學(xué)，有效避免傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，將教與學(xué)相結(jié)合，極大的提高了教學(xué)成果。故筆者在肝膽外科實(shí)習(xí)生中開(kāi)展教學(xué)內(nèi)容分層遞進(jìn)式教學(xué)，符合循序漸進(jìn)的教學(xué)規(guī)律。在研究組中開(kāi)展由淺入深訓(xùn)練課程和教學(xué)活動(dòng)，針對(duì)不同學(xué)生的特點(diǎn)，相應(yīng)調(diào)整教學(xué)方案，對(duì)于理論和操作均薄弱的學(xué)生重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)理論知識(shí)訓(xùn)練并多給予操作實(shí)踐機(jī)會(huì)；對(duì)理論較好的學(xué)生，增加思維啟發(fā)訓(xùn)練和督促技能練習(xí)；對(duì)擅長(zhǎng)操作的學(xué)生，強(qiáng)調(diào)理論鞏固和思維啟發(fā)訓(xùn)練^[16]。研究發(fā)現(xiàn)，在肝膽外科實(shí)習(xí)生中開(kāi)展分層遞進(jìn)式教學(xué)，可以有效提高實(shí)習(xí)生的臨床工作能力，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解與掌握。

臨床實(shí)習(xí)生中開(kāi)展分層遞進(jìn)式教學(xué)，是筆者近兩年在臨床實(shí)踐教學(xué)中摸索出的教學(xué)方案，應(yīng)用效果不錯(cuò)。今后可以借鑒國(guó)內(nèi)先進(jìn)的其他教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，綜合運(yùn)用PBL、情景模擬等多種教學(xué)方法^[17-19]，以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向，進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)投入度，這是下一步教學(xué)研究的一項(xiàng)重要工作。

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Application of Hierarchical and Progressive Teaching

Method Inpractical Teaching of Hepatobiliary Surgery

FENG Qizhu，XU Lei，YANG Huaicheng

（Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui

University of Science and Technology， Huainan， Anhui 232007，China）

ABSTRACT Objective To explore the application prospect of hierarchical and progressive teaching method in clinical practice education of hepatobiliary surgery interns.

Method Sixty-three five-year undergraduate students of clinical medicine who were practicing in the Department of Hepatobiliary Surgery in our hospital from June 2021 to May 2022 were randomly divided into two groups： 31 students in the research group and 32 students in the control group. The research group adopted hierarchical and progressive teaching method， while the control group adopted traditional teaching method.The teaching effect of the two groups was evaluated through the examination results of the theory， the examination results of the skill operation and the evaluation of the teaching effect.

Result The theoretical test scores， clinical thinking scores and skill operation scores of the research group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （p＜0.05）. The evaluation of teaching effect of students in the research group was better than that in the traditional group， and the difference was statistically significant （p＜0.05）.

Conclusion The application of hierarchical and progressive teaching method in the practice teaching of hepatobiliary surgery can obviously improve the practice effect and improve the clinical ability of students.

KEY WORDS hierarchical and progressive teaching; interns; clinical ability; clinical thinking ability

（責(zé)任編輯 胡安娜）